Диагностические возможности фоноскопических исследований: Cудебно фоноскопическая экспертиза голоса по аудио, видео

Содержание

Фоноскопическая судебная экспертиза в СПб — Северо-Западный Региональный Центр Экспертиз

Экспертиза аудио и видеозаписей Экспертиза аудио Фоноскопическая экспертиза Экспертиза видео Видеофонографическая экспертиза

Фоноскопические техники относят к типу криминалистических исследований голоса человека с целью идентификации личности. Если речь идет о криминалистических исследованиях фонограмм и видеограмм, носителей информации и звукозаписывающей аппаратуры, с целью идентифицировать речь человека, то проводится фоноскопическая экспертиза.

Часто судебная фоноскопия проводится в комплексе с автороведческими и семантическими исследованиями.

Для проведения независимых экспертиз звукозаписей задействуется целая комиссия, в которой участвуют как специалисты с инженерным образованием, так филологи и лингвисты, а зачастую еще и логопеды.

Назначение фоноскопической экспертизы

Речь человека формируется на основе его анатомических и функциональных особенностей, индивидуальной нервной и мыслительной деятельности. Поэтому для проведения акустической экспертизы необходимо учитывать основной тон голоса, который формируется у каждого человека индивидуально на основе строения и характеристик голосовых складок.

Если речь фиксируется на носителе, то эксперт фонографист имеет дело со сложной системой речевых и невербальных характеристик, связанных единой моделью поведения. По голосу и речи человека можно определить возраст, профессиональный опыт, мораль, окружающую среду, культуру, в некоторых случаях — идеологию и религию.

Объекты фоноскопической экспертизы

Информационные поля формируются особым образом, с помощью специальной аппаратуры. Для судебно-фоноскопической экспертизы важно получить знание об аппаратах и программных комплексах, на которых фиксировались звуки. В рамках механоскопической экспертизы исследуются следы механического воздействия на аудиозаписывающее устройство и носитель информации. Устанавливается инструмент, возможности и условия получения результата.

На исследование предоставляются следующие объекты:

  1. Фонограммы.
  2. Носители информации.
  3. Аппараты для записи голоса.
  4. Видеограммы и видеографческие устройства (при проведении видеофоноскопической экспертизы).
  5. Цифровые и аналоговые носители звукозаписи.
  6. Вербальные – голос человека.
  7. Невербальное поведение людей.

Задачи и методы фоноскопической экспертизы

Рассматриваются объективные и субъективные методы исследований в рамках экспертизы видео и звукозаписей. Наиболее распространен слуховой (аудитивный) метод, когда эксперт фоноскопист анализирует речь на слух. Компьютерные программы являются лишь дополнительными, так как даже отбирать материалы приходится, прослушивая все записи. При необходимости мы проводим криминалистическую экспертизу материалов.

На разных стадиях экспертного исследования решается множество задач.

Чаще всего это установление:

  • содержания разговора;
  • содержания акустической информации, например, происхождение звуков;
  • пригодности фонограммы для идентификации голоса и речи;
  • разборчивости записи;
  • наличие или отсутствие монтажа, произведенного после окончания записи;
  • диагностика состояния человека, речь которого рассматривается;
  • анализ ситуации, имеющей место во время записи;
  • использование средств звукозаписи.

Записанная звуковая информация относительно документируемого события проверяется на наличие признаков монтажа, копирования, стирания, фиксации выборочных участков разговора.

Возможности фоноскопической экспертизы ограничены в случае, если на исследования предоставлены копии, а не оригиналы.

Примерные вопросы экспертам

  1. Имеются ли признаки монтажа фонограммы, проведенного в процессе записи или после него?
  2. Предоставленная фонограмма – оригинал или копия?
  3. Совпадают ли по времени выполнения запись звука и изображения (при проведении видео фоноскопической экспертизы).  
  4. Сделана ли запись на предоставленном устройстве?
  5. На какого типа устройстве проводилась звукозапись?
  6. Могла ли быть изготовлена аудиограмма на данном аппарате?
  7. Какое дословное содержание разговора?
  8. Сколько человек участвует в разговоре?
  9. Можно ли идентифицировать говорящего по голосу и речи?
  10. Мужчине или женщине принадлежит речь? Взрослому или ребенку?
  11. Какие сведения о человеке можно получить из его речи?
  12. Непрерывна ли запись?
  13. Сигналы каких источников присутствуют?

Все вопросы конкретизируются относительно именно тех материалов, которые переданы на исследование.

СТОИМОСТЬ ОЦЕНКИ ОТ 3 499 Р

Частые вопросы о фоноскопических экспертизах

Можно ли улучшить качество записи аналогового (пленочного) диктофона?

Новейшие методы исследования звукозаписей позволяют работать с зашумленными записями, с фонограммами низкого качества и решать при этом целый спектр вопросов. Улучшение качества звучания фонограммы или аудиозаписи в общем случае возможно. Насколько это будет эффективно и продуктивно зависит от каждого конкретного случая.

Кроме того, нужно понять, для каких целей необходимо повышение качества звучания: для повышения разборчивости зафиксированного разговора, для приведения записи в более адекватное (комфортное) состояние для прослушивания, или для улучшения качества записи с целью проведения идентификационных исследований в рамках фоноскопической экспертизы (установление принадлежности зафиксированного на фонограмме голоса какому-либо конкретному лицу). В зависимости от поставленных задач будут отличаться и методы шумоочистки записи.

Можно ли доказать, что запись голоса в телефоне не является подлинной?

Для того чтобы доказать подлинность записи, необходимо провести фоноскопическую экспертизу по следующим вопросам: имеются ли на фонограмме признаки монтажа или иных привнесенных изменений, является ли представленная запись оригиналом или копией. Перед экспертом также могут быть поставлены и другие вопросы, направленные на исследование характеристик фонограммы, условий записи и т.п. Для проведения исследования необходимо предоставить фонограммы, подлежащие исследованию, а также (при возможности) аппаратуру, при помощи которой была произведена запись.

Можно ли установить дату, когда была произведена запись аудио или видео-ролика?

В общем случае установление даты записи аудио или видео-ролика возможно, но выбор метода будет зависеть от каждой конкретной ситуации, вида записи, звукозаписывающего устройства. Данное исследование может потребовать привлечения экспертов-криминалистов или экспертов в области компьютерно-технических экспертиз.

Принимают ли суды аудиозаписи как вещественные доказательства?

Российские суды при принятии фонограмм в качестве доказательств руководствуются Конституцией, законами Российской Федерации и постановлениями Пленумов Верховного суда Российской Федерации. В настоящее время ни один из вышеперечисленных законодательных актов не запрещает приобщение к делу фонограмм как цифровых, так и аналоговых в качестве доказательств. Перед приобщением к делу экспертизой должна быть установлена аутентичность фонограммы (видеофонограммы).

Фоноскопическая экспертиза – наукоёмкий и сложный процесс, требующий знания многих дисциплин и опыта, однако современные методы позволяют однозначно констатировать достоверность фонограммы. Данный вид исследования требует привлечения исключительно высококвалифицированных специалистов, из-за недостатка которых, по всей вероятности, и возникло распространённое заблуждение о невозможности представления звукозаписей в качестве доказательств.

Однако не стоит забывать, что в каждом конкретном случае решение о проведении экспертизы и приобщению доказательств (в том числе в виде звукозаписей) принимает суд.

Необходимо ли предоставлять диктофон для проведения экспертизы?

Предоставление диктофона (цифрового или аналогового) требуется в тех случаях, когда перед экспертами-фоноскопистами ставится задача определения аутентичности записи или идентификации звукозаписывающего устройства.

При проведении фоноскопической экспертизы по идентификации лиц по голосу и устной речи, установлению дословного содержания, определению эмоционально-психологического состояния и некоторых других диагностических задач предоставление звукозаписывающего устройства не обязательно, но желательно, так как это позволит учесть специфику конкретного устройства, которая отражается на значимых спектральных характеристиках фонограммы.

В каждом конкретном случае целесообразно проводить консультационные мероприятия непосредственно с экспертами-фоноскопистами.

Сколько времени требует проведение фоноскопической экспертизы?

Фоноскопическая экспертиза – процесс, ввиду своей сложности требующий значительного времени. Продолжительность проведения экспертизы напрямую зависит от специфики поставленных задач, объёма и качества предоставленных материалов.

После ознакомления с объектом исследования и сформулированными вопросами эксперт-фоноскопист может приблизительно оценить объём работ. Каждый случай требует индивидуального подхода, поэтому сложно сказать, какова средняя продолжительность проведения фоноскопической экспертизы.

Минимальное время, требуемое для данного вида исследований, составляет пять рабочих дней.

Можно ли установить дословное содержание сильно зашумлённой и тихой фонограммы?

В большинстве случаев возможно установление дословного содержания фонограмм даже со слабым уровнем речевого сигнала и высокой степенью зашумлённости неречевыми источниками звуков. Но следует учитывать, что, даже прибегнув к самым современным техническим и программным методам шумоочистки, не всегда удаётся качественно выделить полезный речевой сигнал.

Ситуация индивидуальна в каждом конкретном случае, и без предварительного ознакомления со звукозаписью невозможно сделать однозначных прогнозов. Первичное прослушивание позволяет эксперту-фоноскописту оценить возможность установления дословного содержания.

Можно ли использовать диктофон, встроенный в мобильный телефон?

Использование диктофона, интегрированного в сотовый телефон, допускается в случаях, когда использование более качественных средств звукозаписи не представляется возможным. Большинство мобильных устройств, представленных на рынке в настоящее время, снабжены функцией диктофона, однако следует учитывать, что при записи используются психоакустические алгоритмы сжатия (преобладает так называемый Adaptive multi rate). Сжатие звукового файла неизбежно влечёт за собой потерю идентификационно-значимых спектральных компонент и иных важных для фоноскопической экспертизы признаков. В то же время нередки случаи, когда экспертам-фоноскопистам удавалось успешно проводить исследования звукозаписей, произведённых при помощи диктофона мобильного телефона.

Какой временной интервал допускается между производством спорной фонограммы и фонограммы-образца для проведения идентификации диктора?

Для решения идентификационных задач в рамках фоноскопического исследования одну из ключевых ролей играет так называемый «идентификационный период». В процессе развития и старения человека происходят различные изменения в речевом аппарате и в организме в целом, которые делают идентификацию диктора невозможной. Различные заболевания откладывают неизгладимый след на идентификационно-значимые параметры. Кроме того, эти изменения могут быть вызваны такими внешними факторами, как отказ от вредных привычек, смена места жительства, получение образования, расширение круга общения и многих других.

Традиционно принято считать, что максимально возможный временной отрывок между производством спорной фонограммы и фонограммы-образца для людей до 20 лет составляет 2-3 года, а для взрослых – порядка 10 лет.

Возможно ли проведение фоноскопической экспертизы записи разговора по сотовому телефону?

Современные технологии сотовой связи вовлекают применение различного рода алгоритмов сжатия, что негативно сказывается на качестве фонограммы. Подобные виды сжатия речевого сигнала способны маскировать многие значимые для фоноскопической экспертизы параметры. Высококвалифицированный и опытный эксперт способен оценить и выявить данные изменения, но важно заметить, что для проведения фоноскопической экспертизы звукозаписей разговоров по сотовому телефону необходимы длительные фонограммы с большим объёмом речевого материала.

Наши эксперты часто успешно проводят экспертизы подобных фонограмм, но всё зависит от конкретного случая. Перед проведением исследования возможно оценить пригодность материала.

Возможно ли проведение фоноскопической экспертизы сжатой при помощи психоакустических алгоритмов (MP3, WMA, OGG) фонограммы?

Психоакустичечские алгоритмы сжатия аудиоданных основаны на удалении спектральных составляющих речевого сигнала, которые, ввиду особенностей строения слуховой системы человека (а именно базилярной мембраны), нами не воспринимаются. Провести фоноскопическую экспертизу сжатой при помощи подобных алгоритмов фонограммы не всегда представляется возможным в силу того, что происходит маскировка идентификационно-значимых параметров.

Стоит заметить, что в подавляющем большинстве случаев проведение фоноскопической экспертизы сжатой фонограммы возможно. Тем не менее, не рекомендуется использовать диктофоны, записывающие звук в сжатых форматах.

Возможно ли проведение экспертизы звукозаписи речи лица, говорящего на иностранном языке?

Проведение данного вида фоноскопической экспертизы возможно.

Не обладая знанием языка исследуемой фонограммы, эксперт не может полноценно оценить речевые (в том числе диалектические, артикуляционные) особенности говорящего. Несмотря на то, что на данный момент существуют методы так называемой «языконезависимой» идентификации лица по голосу и устной речи, с сегодняшним развитием науки в данной сфере они не могут гарантировать всестороннего и многопланового анализа, и многие эксперты с сомнением относятся к подобным способам проведения фоноскопической экспертизы.

Выполнение идентификации лица, говорящего на иностранном языке, выполняется с привлечением носителя данного языка, имеющего лингвистическое или филологическое образование. В паре с экспертом-фоноскопистом отбираются необходимые для анализа компоненты, что позволяет провести полноценное исследование, не уступающее аналогичным экспертизам речи лиц, говорящих на родном для эксперта языке.

Какова минимальная продолжительность файла для проведения идентификационного исследования?

Для проведения всестороннего и всеохватывающего идентификационного исследования важна группа факторов, включающих не только продолжительность фонограммы, но и её качество, репрезентативность идентификационно-значимых признаков. Немаловажную роль играют также опыт и квалификация эксперта, применяемые им методы и оборудование.

Негласным стандартом достоверного и полноценного анализа всех групп идентификационно-значимых признаков принято считать 15 минут чистого речевого сигнала без пауз, посторонних шумов и помех. На практике звукозаписи такой продолжительности встречаются крайне редко, однако в мировой экспертной фоноскопической практике известны случаи идентификации говорящего по одной фразе или даже нескольким словам.

Требуемая минимальная длительность чистого речевого сигнала варьируется от случая к случаю и требует предварительной оценки материала экспертом-фоноскопистом.

Возможно ли проведение идентификации диктофона, на котором проводилась запись?

Довольно часто возникает необходимость идентификации звукозаписывающего устройства (цифрового или аналогового диктофона), но, к сожалению, сделать однозначный вывод удаётся далеко не всегда. Само по себе звукозаписывающее устройство не откладывает на фонограмме индивидуализирующих отпечатков, и эксперт в силах только описать общие технические характеристики (динамический диапазон, чувствительность, частоту дискретизации и пр.) диктофона. Важное для идентификации устройства значение имеют его отклонения от заводских технических характеристик, которые могут быть вызваны неисправностями, заводским браком или внешними повреждениями, что не столь часто имеет место на практике.

В подавляющем большинстве случаев эксперт делает вывод о совпадении технических характеристик звукозаписывающих устройств, но констатировать однозначное тождество невозможно.

Может ли цифровая подпись файла являться доказательством аутентичности звукозаписи?

Имеют место случаи, когда цифровая подпись и особенности кодирования позволяли существенно облегчить работу эксперту-фоноскописту, но это, скорее, исключения. Цифровая подпись не может гарантировать аутентичности записи по некоторым причинам. Во-первых, не существует никаких гарантий, что в звукозапись, содержащуюся в памяти диктофона, не были привнесены изменения до её фиксирования самим устройством. Особенно характерна данная проблема для звукозаписывающих устройств, оборудованных линейным входом для выносного микрофона. Во-вторых, диктофон должен быть сертифицирован в соответствии со стандартами, регламентируемыми действующим законодательством Российской Федерации. В настоящее время сертифицировать звукозаписывающее устройство крайне затруднительно (см., например Постановление Правительства РФ от 26.06.1995 N 608 в редакции от 21.04.2010 «О сертификации средств защиты информации»).

Какими законодательными актами регламентируется звукозапись лиц?

При производстве звукозаписи речи следует руководствоваться следующими законодательными актами:

  • Глава 2 «Права и свободы человека и гражданина» Конституции РФ
  • Федеральный закон РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»
  • Федеральный закон РФ от 11 марта 1992 года № 2487-1 (ред. от 02.07.2013) «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»
  • Федеральный закон РФ от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ «Об оперативно-розыскной деятельности»
  • ч. 2 ст. 166 УПК РФ «Протокол следственного действия»
  • ст. 152.1 ГК РФ Охрана изображения гражданина
  • УПК РФ: ст. 75 «Недопустимые доказательства», ст. 84 «Иные документы», ст. 86 «Собирание доказательств», ст. 89 «Использование в доказывании результатов оперативно-розыскной деятельности»
  • УК РФ. Ст. 138. «Нарушение тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных или иных сообщений».

Помимо вышеперечисленного необходимо принимать во внимание тот факт, что многое зависит от того, является ли лицо, производящее звукозапись, субъектом сбора доказательств. В общем, следует знать, что допускается звукозапись в целях защиты прав, когда в переговорах принимает участие лицо, производящее запись.

Принимает ли суд копии фонограмм (видеофонограмм) в качестве доказательства?

Прежде чем принять копию фонограммы (видеофонограммы) в качестве доказательства суд должен удостовериться в её аутентичности. В каждом случае решение принимает именно суд, опираясь при этом на заключение экспертов-фоноскопистов.

При копировании информации с цифрового носителя на цифровой не возникает никаких проблем, поскольку информация, зафиксированная в таком виде, статична и ничем не отличается от оригинала. Проблемы возникают при перезаписи с аналогового носителя на аналоговый или же при цифро-аналоговом преобразовании. В этих ситуациях возможно появление сильных искажений, способных замаскировать идентификационно-значимые параметры, что не позволит провести фоноскопическую экспертизу.

Тем не менее, высококвалифицированный эксперт в большинстве случаев способен однозначно констатировать достоверность копии фонограммы.

В каком виде представляются объекты для фоноскопической экспертизы?

Материалы принято представлять в запечатанном, исключающем возможное вскрытие, виде. После вскрытия эксперт устанавливает объекты исследования, составляет подробное описание каждого. Это делается в целях сохранения неизменности и первичности объектов исследования на протяжении всей фоноскопической экспертизы. Описываются как характеристики самой фонограммы (длительность, частота дискретизации, способ кодирования, битрейт, с каких слов начинается и какими заканчивается, формат файла), так и характеристики звукозаписывающего устройства (если представлено) или иного носителя информации.

Какими методами пользуется эксперт-фоноскопист?

До сих пор не существует единой универсальной методики проведения фоноскопической экспертизы, и, по мнению экспертов, её появление невозможно в ближайшем будущем. Фоноскопическая экспертиза расположилась на стыке многих научных дисциплин, среди которых: акустка, высшая математика, лингвистика, физиология и психология. Универсальный подход в рамках фоноскопического исследования невозможен, так как редко удаётся найти несколько сопоставимых случаев.

Даже внутри экспертных организаций каждый эксперт предпочитает ту или иную методику в зависимости от поставленной задачи, объекта исследования и своих специальных знаний. Традиционно считают, что в России существуют несколько основных методик проведения фоноскопических исследований – методика МВД РФ, методика Министерства Юстиции РФ и методика «Центра речевых технологий». Каждая методика имеет свои достоинства и недостатки, но в целом все дают качественный и достоверный результат.

Выбор конкретной методики зависит как от предпочтений самого эксперта, так и от специфики объекта исследования.

Какое оборудование используется при проведении фоноскопической экспертизы?

При проведении фоноскопической экспертизы используется специализированный программно-аппаратный комплекс средств, состоящий из:

  • Персональный компьютер, оборудованный профессиональной звуковой платой
  • Монитор высокого разрешения для снижения дискретной погрешности при измерении спектральных и иных характеристик, отображаемых графически
  • Профессиональные высококачественные наушники закрытого типа
  • Программный комплект криминалистического исследования фонограмм звучащей речи OTExpert
  • Некоторые программы, имеющиеся в свободном доступе (например, PRAAT)

Сколько времени занимает установление дословного содержания?

Установление дословного содержания в рамках фоноскопической экспертизы отнюдь не самая тривиальная задача. Ввиду своей сложности, фоноскопическая экспертиза – процесс, который требует значительных временных затрат. Определяющими факторами в данном случае являются качество фонограмм, разборчивость речи, число участников переговоров, продолжительность фонограмм. Наличие установленного самостоятельно дословного содержания помогает существенно облегчить и сократить время, требуемое для производства экспертизы.

При предоставлении материалов в наш центр специалисты могут приблизительно оценить требуемое для фоноскопической экспертизы время.

Разрешается ли предоставление установленного самостоятельно дословного содержания в целях его уточнения или дополнения?

Предоставление установленного самостоятельно дословного содержания не только допустимо, но иной раз и целесообразно. Дело в том, что лицо, производящее звукозапись и установление дословного содержания, знает голоса людей, которые присутствуют на фонограмме. «Знакомый» голос всегда проще разобрать и отличить от какого-либо иного, что обусловлено особенностями когнитивной системы человека. Эксперту-фоноскописту как лицу, не знакомому с голосами людей на фонограмме, иной раз бывает достаточно затруднительно разобрать то или иное слово.

Оформление дословного содержания регламентируется определёнными правилами. Так, например, запятые расставляются по принципу разделения синтагм. Человеку, не обладающему лингвистическим знанием, данная задача не под силу. Однако установленное заказчиком самостоятельно дословное содержание фонограммы помогает эксперту точнее ориентироваться в фонограмме, уточнить только некоторые сомнительные моменты, а, следовательно, быстрее выполнить экспертизу.

Таким образом, предоставление установленного самостоятельно дословного содержания может не только повысить качество экспертизы в случаях, когда отдельные слова или фразы неразборчивы, но и существенно ускорить производство.

Насколько соответствует действительности мнение о превосходстве качества и пригодности для проведения фоноскопической экспертизы аналоговых звукозаписей над цифровыми?

Консервативное мнение о превосходстве качества аналоговых записей над их цифровыми аналогами широко распространено, а эксперты-фоноскописты до сих пор не могут прийти к общему мнению по этому вопросу. Краеугольным камнем данного спора является тот факт, что информация, представленная в аналоговом виде, непрерывна, а в цифровом – дискретна.

Важно понимать, что даже в тех случаях, когда для проведения фоноскопической экспертизы предоставляется материал в аналоговой форме, в первую очередь производится его оцифровка. Дело в том, что при проведении исследования эксперт пользуется исключительно цифровыми аппаратно-программными средствами, поскольку их возможности существенно шире, нежели их аналоговых предшественников.

Таким образом, эксперт не работает с аналоговыми фонограммами, несмотря на то, что изначально она может являться таковой, поэтому принципиальной разницы между способами записи (цифровым и аналоговым) и формой предоставления (цифровой или аналоговый носитель) нет.

На каком типе информационного носителя следует представлять материалы?

В связи с низкой стоимостью и повсеместной распространённостью в последнее время стали широко популярны USB-флеш-накопители. Они обладают многими преимуществами, например значительным объёмом памяти при крайне малых размерах, удобством и быстротой использования. Однако предоставление фонограмм на флеш-накопителе нежелательно, поскольку подобные устройства имеют сильно ограниченный ресурс штекера последовательного порта USB.

Лучше предоставлять фонограммы на оптических дисках. При правильных эксплуатации и хранении оптические диски могут хранить данные существенно дольше USB-флеш-накопителей. Следует помнить, что лучше всего предоставить материалы на новом одноразовом (неперезаписываемом) оптическом диске одного из известных производителей. Наиболее надёжным считается формат DVD-R.

Как оценить качество шумоочистки?

В рамках фоноскопической экспертизы шумоочистка фонограммы может проводиться как для дальнейшего анализа, например в целях выявления идентификационно-значимых признаков, так отдельно по запросу заказчика.

Качество проведённой шумоочистки следует оценивать в соответствии с поставленной задачей. Если требовалась шумоочистка в целях повышения разборчивости речи, то её можно считать успешной в том случае, если чёткость и сила речевого сигнала повысились, а уровень посторонних шумов и помех снизился без ущерба для фонограммы в целом. В случае с идентификацией или иными экспертными задачами можно говорить о качественной шумоочистке, если в процессе дальнейшем процессе производства экспертизы удалось выявить необходимые, но замаскированные ранее признаки.

Таким образом, каждый конкретный случай требует применения специальных методов оценки, соответствующих методам проведённой шумоочистки.

Принимается ли в качестве доказательства звукозапись после шумоочистки?

Фонограмма после проведённой шумоочистки принимается не только к дальнейшим исследованиям в рамках фоноскопической экспертизы, но и в качестве доказательства. Современные методы шумоочистки позволяют повысить качество звукозаписи, не затрагивая идентификационно-значимые и другие важные спектральные и временные параметры. Только крайне неумелое использование программных средств способно причинить ущерб фонограмме.

По сути дела, шумоочистка представляет собой лишь усиление тех или иных компонентов сигнала, а не их изменение. Уместно заметить, что проведение фоноскопической экспертизы фонограмм, произведенных при помощи аналоговых звукозаписывающих приборов (в особенности некоторых кассетных магнитофонов), невозможно без шумоочистки, ввиду специфической формы амлитудно-частотной характеристики.

Таким образом, шумоочистка является важным этапом при проведении фоноскопической экспертизы и никак не влияет на возможность приобщения фонограммы в качестве доказательства.

Возможна ли очистка звукозаписи от помех, возникающих вблизи сотовых телефонов и иной радиотехники?

Сотовые телефоны, как и большая часть современной бытовой и офисной техники, являются мощным источников электромагнитного излучения. Важно отметить, что помехи, возникающие при звукозаписи в непосредственной близости от данных устройств, фиксируются не микрофоном, а аналоговым участком канала записи. Эти помехи скрывают идентификационно-значимые признаки, поскольку они фиксируются вместо полезного речевого сигнала, а не вместе с ним. Тем не менее, повышение разборчивости речи в отдельных случаях осуществимо.

Если заранее известно, что звукозапись будет проводиться в условиях непосредственной близости источников электромагнитного излучения, следует постараться расположиться как можно дальше от этих источников. Решающее значение имеет выбор диктофона. Желательно, чтобы корпус диктофона был выполнен из металла. Для дополнительной защиты целесообразно приобрести специализированный чехол из тонкой металлической ткани-сетки.

Как записать разговор по сотовому телефону?

В первую очередь, надо отметить, что запись разговора по сотовому телефону следует осуществлять при помощи специализированных программных средств, а не классического цифрового или аналогового диктофона, поднесённого близко к трубке. В некоторых современных мобильных телефонах функция записи разговора является встроенной.

В настоящее время не составляет труда найти специализированные приложения для записи разговора по сотовому телефону для таких основных мобильных операционных систем, как Android, Symbian, Windows 7/8 и Apple iOS. Разумеется, если модель телефона морально устарела, то подходящее приложение найти сложно, а чаще всего невозможно.

Специалисты нашего центра подробно проконсультируют Вас по вопросам записи разговоров на конкретное устройство.

Чем Ваша фоноскопическая лаборатория отличается от подобных?

Наши эксперты – высококвалифицированные специалисты, обладающие многолетним опытом и идущие в ногу со временем и наукой. Множество наисложнейших задач было успешно решено как исключительно в рамках фоноскопической экспертизы, так и в рамках комплексных исследований, включающих данное направление. Эксперты подходят индивидуально к каждому конкретному случаю, пользуются самыми современными методиками и оборудованием, что позволяет качественно и быстро выполнять фоноскопическую экспертизу, несмотря на её сложность. Многие люди остались довольны качеством результата фоноскопических экспертиз, проведённых в нашем центре.

Наши эксперты всегда готовы проконсультировать Вас индивидуально по всем интересующим вопросам.

Возможна ли идентификация лица, использовавшего специальные технические средства для маскировки голоса?

В подавляющем большинстве случаев возможна идентификация лица, использовавшего в процессе записи специальные технические средства для изменения (маскировки) голоса. Крайне сложно исказить все идентификационно-значимые параметры при внесении изменений непосредственно в процессе звукозаписи. Однако стоит отметить, что идентификация личности по голосу – крайне сложный процесс сам по себе и с учётом того, что он осложнён дополнительно, время, затрачиваемое на производство фоноскопической экспертизы, увеличится.

Эксперты-фоноскописты должны использовать самые современные программно-аппаратные средства и методики, если перед ними ставится задача идентификации лица, изменившего свой голос при помощи специальных средств.

Не стоит забывать, что проведение подобной фоноскопической экспертизы возможно в большинстве случаев, но не всегда.

Возможно ли извлечение фонограммы из неисправного цифрового диктофона?

В данной ситуации всё зависит от специфики конкретного случая. Если звукозапись производилась в сменную (карту памяти, USB-флеш-накопитель), а не во внутреннюю память диктофона, то при наличии повреждений носителя вероятность успешного извлечения фонограммы весьма велика. Проблемы возникают, когда фонограмма находится во встроенной памяти. В случае как внутренних, так и внешних повреждений возможна неисправность, не подлежащая ремонту, тогда извлечь фонограмму практически невозможно. Но в отдельных ситуациях было успешно проведено извлечение фонограммы даже при серьёзных механических повреждениях диктофона.

Возможность извлечения напрямую зависит от характера неисправностей или повреждений в каждом конкретном случае. Наши эксперты проводят консультации по данному вопросу.

Стоит ли использовать выносной микрофон?

Использование выносного микрофона способствует высокому качеству записи, но следует помнить несколько моментов.

В силу особенностей психологии человек начинает заметно нервничать при виде звукозаписывающей аппаратуры. Несмотря на то, что в некоторых случаях запрещено проведение звукозаписи без предварительного уведомления лица, чья речь будет зафиксирована, сам вид записывающего оборудования способен изменить настрой человека, что, в свою очередь, приводит к изменению обычного голоса и искажению идентификационно-значимых признаков.

По возможности использование выносного микрофона целесообразно, но не стоит им злоупотреблять, так как качество записи не во всех случаях важнее репрезентативности идентификационных признаков.

Где разместить звукозаписывающее устройство при проведении скрытой звукозаписи переговоров?

При скрытой записи переговоров предпочтительно подобрать компактное, но качественное звукозаписывающее устройство, в большинстве случаев — цифровой диктофон. Однако не стоит выбирать крайне малогабаритные устройства, так как они не удобны в управлении и производят запись низкого качества.

Диктофон необходимо расположить как можно ближе к говорящим и как можно дальше от источника фоновых неречевых звуков. Разумеется, в условиях скрытой записи невозможно расположить диктофон чуть ниже уровня рта говорящих, но следует постараться разместить его максимально близко, например, удобным для этой цели может стать нагрудный карман рубашки (при небольшой толщине самого устройства).

Стоит избегать больших и плоских поверхностей (например, фиксация под столешницей), поскольку они создают негативные вибрации и отражения звуковой волны.

Целесообразно перед проведением звукозаписи провести испытания в реальных или максимально к ним приближенных условиях для достижения наилучшего качества фонограммы.

Тема 20. Диагностика личности человека по фонограммам речи

Естественно-научные предпосылки диагностики личности по фонограммам речи. Классификация объектов экспертной криминалистической диагностики по звукозаписям устной речи (пол, возраст, темперамент, среда формирования речевых навыков, эмоциональное состояние, психические отклонения, особые речевые привычки). Особенности определения родного языка говорящего.

Особенности определения социальной среды формирования языка. Особенности установления социального статуса говорящего. Особенности установления данных об эмоциональном и психическом состоянии говорящего.

Тема 21. Факторы, влияющие на формирование идентификационных признаков звуковых сигналов

Внешние факторы. Излучение и распространение звука. Среда, ситуационные условия, в которых производилась запись. Технические условия звукозаписи. Внутренние факторы. Конструктивные факторы, связанные с техническими характеристиками средств и материалов звукозаписей. Учет и оценка состояния источников питания устройства звукозаписи. Понятие вариативности сигнала.

Тема 22. Исследование аутентичности фонограмм

Понятие аутентичности фонограммы. Установление факта непрерывности фонограммы, выявление признаков монтажа и иных изменений. Исследование признаков оригинальности и копирования фонограммы. Особенности исследования цифровых фонограмм. Исследование средств звукозаписи, использованных при изготовлении фонограммы.

Тема 23. Диагностика ситуации и технических условий, при которых происходила запись фонограммы

Условия проведения записи. Акустические особенности помещения (объем, общая поглощающая способность, время реверберации и т.д.). Характер шумов акустического окружения. Особенности технической стороны звукозаписи. Учет типа и оценка состояния источников питания в процессе исследования.

Тема 24.Методы идентификации звукозаписывающих устройств различных типов.

Основные предпосылки возможности идентификации звукозаписывающих устройств по фонограммам. Индивидуальные факторы устройств звукозаписи. Особенности магнитных фонограмм, связанные с конструкцией и техническими характеристиками устройств. Особенности фонограмм, отражающие индивидуальный характер конкретного устройства. Диагностические методы установления свойств средств и материалов магнитных записей. Основы технологии цифровой и аналоговой записи фонограмм. Связь между следами, фиксируемыми в процессе магнитных и немагнитных записей и звукозаписывающими устройствами.

Тема 25. Система идентификационных признаков устройств звукозаписи

Система идентификационных признаков устройств звукозаписи. Признаки конструктивные и признаки, связанные с техническими навыками оператора, производящего звукозапись. Идентификационная значимость признака. Устойчивость. Взаимонезависимость признаков. Идентификационно значимая совокупность признаков.

Тема 26. Исследование акустической среды звукозаписи

Диагностика ситуации и условий, при которых происходил зафиксированный на фонограмме разговор. Ситуация общения. Свойства коммуникативного акта, связанные с конкретной ситуацией общения. Условия проведения записи. Акустические особенности помещения (объем, общая поглощающая способность, время реверберации и т.д.). Характер сопровождающего шума. Особенности технической стороны звукозаписи.

Тема 27. Идентификационные признаки источников звука механического и электрического происхождения

Шум электрических машин, двигателей внутреннего сгорания, потокосоздающих и потокопроводящих машин и устройств. Авиационный шум. Шум рельсового транспорта и т.д. Признаки инструментальной группы (акустические, математические). Спектральные признаки (кратковременный спектр, динамические спектрограммы). Комплексные признаки. Математические признаки.

Тема 28. Заключение эксперта фоноскопической экспертизы

Заключение эксперта по фоноскопической экспертизе и его значение как судебного доказательства в судопроизводстве. Возможности фоноскопической экспертизы в процессе доказывания по различным категориям уголовных дел. Особенности заключений эксперта-фоноскописта по гражданским и арбитражным делам. Анализ типовых экспертных ошибок при производстве фоноскопических экспертиз.

Тема 29. Заключение специалиста-фоноскописта

Заключение специалиста-фоноскописта и его значение как судебного доказательства в судопроизводстве. Особенности заключений специалистафоноскописта по различным категориям дел. Анализ типовых экспертных ошибок при производстве фоноскопических экспертиз.

Тема 30. Допрос эксперта и специалиста по фоноскопии

Допрос эксперта. Участие специалиста-фоноскописта в процессуальных действиях. Показания эксперта и специалиста как самостоятельный вид доказательств. Участие специалиста-фоноскописта в постановке вопросов эксперту. Помощь специалиста в оценке заключения эксперта по фоноскопической экспертизе.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИЗУЧЕНИЮ КУРСА «СУДЕБНАЯ ФОНОСКОПИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА»

Приступая к изучению курса «Судебная фоноскопическая экспертиза»студент должен предварительно ознакомиться с программой, чтобы получить правильное представление о курсе в целом: его системе, тематическом содержании, круге вопросов по каждой теме, последовательности изложения материала.

В курс «Судебная фоноскопическая экспертиза»включено изучение вопросов, по большинству из которых предусмотрено чтение лекций. По многим вопросам и темам предусмотрены семинарские занятия, целью которых является проверка, углубление и закрепление теоретических знаний студентов по соответствующим вопросам. Некоторые лекции и семинарские занятия сопровождаются использованием наглядных пособий, презентациями, просмотром слайдов, выполнением лабораторных работ и практикумов.

Изучение каждой темы курса рекомендуется осуществлять в следующем порядке:

  • прослушать лекцию по теме;

  • изучить соответствующие разделы рекомендуемой литературы;

  • повторить материал по конспекту лекции, по возможности доработать материалы лекции;

  • сделать из рекомендованной литературы необходимые выписки по конкретным вопросам;

  • если по отдельным вопросам темы лекция не предусмотрена, студентам предлагается законспектировать в соответствии положениями программы по данной теме рекомендованную литературу или сделать необходимые выписки по отдельным вопросам;

  • проверить усвоенные знания в форме самоконтроля с использованием вопросов, приведенных для каждой темы в методических материалах;

  • на основе изученного материала темы подготовиться к диалоговой беседе на семинарских и практических занятиях. В связи с этим необходимо быть готовыми высказывать свои мысли и суждения последовательно и системно излагать материал по указанным вопросам, приводить необходимые примеры, факты из практики, самостоятельно проводить анализ предлагаемого фонообъекта.

При затруднениях в том или ином вопросе, или по теме в целом студент может обратиться за консультацией к преподавателям кафедры.

Студент, отсутствовавший по каким-либо причинам на лекциях и семинарских занятиях, обязан изучить соответствующую тему самостоятельно.

Контроль над усвоением знаний осуществляется во время собеседований и принятия курсового зачета.

Галяшина Елена Игоревна — пользователь, сотрудник

Галяшина Елена Игоревна — пользователь, сотрудник | ИСТИНА – Интеллектуальная Система Тематического Исследования НАукометрических данных

Галяшина Елена Игоревна пользователь

доктор юридических наук с 2002 года
доктор филологических наук с 2004 года
профессор по кафедре с 17 мая 2007 г.
Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА), профессор
Соавторы: Никишин В.Д., Россинская Е.Р., Подкатилина М.Л., Андреева И.А., Баранов Е., Богатырев К.М., Бодров Н.Ф., Васильченко А.А., Дмитриев Е.Н., Зинин А.М., Комиссаров В.С.
100 статей, 13 книг, 21 доклад на конференциях, 22 тезисов докладов, 2 членства в программных комитетах, 4 членства в диссертационных советах, 9 диссертаций, 58 дипломных работ
Количество цитирований статей в журналах по данным Scopus: 0

РИНЦ:
IstinaResearcherID (IRID): 24086455

Деятельность


  • Статьи в журналах
  • Статьи в сборниках
  • Книги
  • Доклады на конференциях
  • Тезисы докладов
  • Участие в программных комитетах конференций
  • Членство в диссертационных советах
      • с 10 июля 2017 МГУ.10.04, МГУ имени М.В. Ломоносова, Филологический факультет
      • 10.02.21 — Прикладная и математическая лингвистика (филол. науки)
      • Действующие члены совета: Кобозева И.М., Белов А.М., Беляев О.И., Алпатов В.М., Галяшина Е.И., Зацман И.М., Кукушкина О.В., Лукашевич Н.В., Плунгян В.А., Потапов В.В., Сидорова М.Ю., Татевосов С.Г., Федорова О.В., Чернейко Л.О., Шевченко Т.И., Шелов С.Д.
  • Руководство диссертациями
  • Диссертации
  • Руководство дипломными работами

ИКАР Лаб: комплекс криминалистического исследования фонограмм речи | Центр Речевых Технологий

ИКАР Лаб 3

Аппаратно-программный комплекс ИКАР Лаб 3 предназначен для криминалистической экспертизы аудиозаписей. Комплекс решает такие задачи как:

  • Идентификация личности по фонограммам устной речи и определение степени их пригодности для идентификации
  • Определение числа участников разговора
  • Идентификация средств звукозаписи и источников звуков
  • Проведение шумоочистки фонограммы, установление ее аутентичности и дословного содержания
  • Распознавание речи диктора на различных языках
  • Возможность локализации интерфейса под различные языки

Ключевые преимущества ИКАР ЛАб 3

  • Оперативная подготовка материалов с помощью шумоочистки
  • Все операции на одном рабочем месте в едином удобном интерфейсе
  • Быстрый доступ к фонограммам видеозаписей
  • Выявление нарушения аутентичности за счет многообразия методов
  • Идентификация дикторов и реплик каждого из них от 1,5 секунд 
  • Возможность работы с большими объемами фонограмм
  • Автономный режим совместного воспроизведения и стенографирования
  • Детектирование спуфинга

Идентификация

Биометрические алгоритмы и экспертные модули автоматизируют и формализуют процессы фоноскопического идентификационного исследования:

  • поиск одинаковых слов или звуков;
  • отбор сравниваемых звуковых и мелодических фрагментов;
  • сравнение дикторов по формантам и основному тону;
  • речевой анализ.

Результаты по каждому методу исследования представляются в виде численных показателей общего идентификационного решения.

Методология

Модуль «Методика» позволяет систематизировать порядок работы эксперта при проведении идентификационной экспертизы. Модуль показывает эксперту, на каком этапе исследования находится экспертиза. В интерфейсе модуля отображаются результаты по каждому проведенному этапу исследования.

Автоматическое сравнение

Модуль автоматической идентификации позволяет производить сравнение в режиме «один-к-одному» с использованием алгоритмов:

  • Спектрально-формантный;
  • Статистика основного тона;
  • нейросетевые методы: cxvector, smart-speaker, gen6-v3

Вероятности совпадения и различия дикторов рассчитываются не только для каждого из методов, но и для их совокупности. Все результаты сравнения речевых сигналов в двух файлах, получаемые в модуле автоматической идентификации, основаны на выделении в них идентификационно значимых признаков и вычислении меры близости между полученными наборами признаков.

Сравнение формант

Процесс идентификации с использованием модуля сравнения формант может быть разделен на два этапа. Сначала эксперт осуществляет поиск и отбор опорных звуковых фрагментов одним из следующих способов:

  • по диаграмме рассеяния с треугольником Фанта путем выделения области поиска;
  • указанием частотных диапазонов поиска формант;
  • по установленным горизонтальным маркам с заданием допуска в герцах и процентах;
  • поиск всех звуков.

После того как опорные фрагменты для известного и неизвестного дикторов набраны, эксперт может начать сравнение. Модуль автоматически рассчитывает внутридикторскую и междикторскую вариативность формантных траекторий для выбранных звуков и принимает решение о положительной/отрицательной идентификации или неопределенном результате.

Дополнительные возможности модуля:

  • Визуальное сравнение распределения выбранных звуков на скаттерограмме.
  • Сравнение усредненных значений формант для выбранных звуков двух дикторов.
  • Текстовые комментарии для опорных фрагментов – возможность указания слова или триады.
  • Настройки порогов принятия решения и количества сравниваемых формант.
  • Экспорт таблиц опорных фрагментов и результатов в MS Word.

Вероятности совпадения и различия дикторов рассчитываются не только для каждого из методов, но и для их совокупности. Все результаты сравнения речевых сигналов двух файлах, получаемые в модуле автоматической идентификации, основаны на выделении в них идентификационно значимых признаков и вычислении меры близости между полученными наборами признаков.

Сравнение основного тона

Модуль «Сравнение ОТ» позволяет автоматизировать процесс идентификации дикторов с помощью метода анализа мелодического контура. Метод предназначен для сравнения речевых образцов на основе параметров реализации однотипных элементов структуры мелодического контура. Для анализа предусмотрено 18 типов фрагментов контура и 15 параметров их описания, включая значения минимума, среднего, максимума, скорости изменения тона, эксцесса, скоса и др. Модуль возвращает результаты сравнения в виде процентного совпадения для каждого из параметров и принимает решение о положительной/отрицательной идентификации или неопределенном результате. Все данные могут экспортироваться в текстовый отчет.

Речевой анализ

Модуль реализован в виде списка из 45 базовых признаков и расширенного списка признаков с примерами их звучания в современном русском языке. Для каждого признака эксперт имеет возможность отметить его выраженность, а так же отметить пример реализации признака на фонограмме. После заполнения таблицы признаков для двух дикторов, модуль сравнения речевых признаков покажет общую статистику по несовпавшим, полностью совпавшим и частично совпавшим признакам.

Общее решение

Результаты работы каждого метода могут быть сохранены экспертом в проект. Основываясь на результатах работы каждого из модулей, программа позволяет принять общее идентификационное решение. При этом пользователь имеет возможность настраивать применимости каждого из отдельных методов исследования, изменяя, таким образом, его вес в общем решении. Применимость также может быть выставлена автоматически по результатам расчета качественных и количественных характеристик сравниваемых фонограмм.

EdiTracker и модуль диагностики аутентичности фонограммы

Модуль EdiTracker проводит оперативную диагностику достоверности аналоговых и цифровых фонограмм, вместе с SIS значительно упрощает экспертный анализ, предоставляя пользователю ручные и автоматические методы анализа.

Задачи модуля:

  • Исследование технических характеристик записывающего устройства
  • Обнаружение стационарных гармоник и сканирование их фазы
  • Обнаружение следов цифровой предобработки сигнала
  • Сканирование фонового шума
  • Аудитивный анализ

Модуль диагностики:
Это новый модуль SIS для более надежной оценки аутентичности и применимости фонограммы для экспертизы. Модуль выявляет в сигнале разнообразные признаки, объясняющие природу его происхождения или возможные способы обработки, которые в свою очередь могут быть либо неизвестны, либо умышленно скрыты. Дополняя EdiTracker, он выявляет применение тех или иных операций с сигналом с помощью следующих методов:

  • детектирование спуфинга (Spoofing Detector)
  • анализ постоянной составляющей (Constant Component) 
  • анализ следов A/μ-кодирования (Codecs) 
  • анализ следов MP3-кодирования (MP3 Coding)

Сущность и значение фоноскопической экспертизы

Понкратов Владислав Викторович,
Концевой Даниил Сергеевич,

ЧОУ ВПО «Омская юридическая академия», г. Омск
 

Трудно не согласиться с тем, что самым распространенным способом взаимодействия людей является устная речь, оставляющая определенные изменения в материальной среде, которые в криминалистике именуются звуковыми следами.

Письменные документы, выступающие в качестве традиционных средств фиксации информации, все чаще заменяются звукозаписью и видеосъемкой; в повседневной жизни резко увеличилось использование цифровой звуко- и видеотехники, а среди материалов, которые приобщаются к уголовным делам, все больше присутствуют фонограммы и видеозаписи: которые явились объектами преступных действий (при их краже либо подделке), которые служили орудиями преступления (например, при вымогательстве или шантаже), либо на которых зафиксированы высказывания, содержащие информацию о подготовке, совершении и сокрытии преступления (например, запись разговоров преступников, очевидцев, потерпевших), допросов и иных следственных действий, являющиеся приложениями к соответствующим протоколам.

Индивидуальность голоса человека обусловлена формой и размерами ротовой и носовой полостей, горла, органов дыхания, в связи с чем для каждого человека характерна строго индивидуальная концентрация голосовой энергии в определенном частотном диапазоне; акустическая характеристика голоса относительно устойчива во времени и остается индивидуальной даже при морфологических и патологических изменениях органов речи. И наконец, речь человека индивидуальна, характеризуется чертами, присущими только ему, и определяется социальными и психическими факторами. Сформировавшиеся в юности особенности речи, интонации и манера говорить становятся привычными и почти не меняются в течение всей жизни.

В основу методики фоноскопических исследований положены акустический и лингвистический анализы устной речи. Лингвистический анализ в целом более направлен на исследование устной речи, отражающей социальные, интеллектуальные, психофизиологические и другие личностные характеристики человека; акустический – на изучение характеристик, определяемых анатомическими, физиологическими и психофизиологическими особенностями индивидуума.

Акустический анализ базируется на многочисленных измерениях спектрально-временных характеристик речевого сигнала и их последующей статистической обработке для выявления индивидуального комплекса акустических признаков.

Комплексный лингва-акустический анализ фонограмм речи позволяет проводить идентификацию человека даже по фонограммам низкого качества и малой длительности. Фоноскопические исследования проводятся с помощью измерительно-вычислительных комплексов, включающих высококачественную звукозаписывающую и воспроизводящую аппаратуру, соединенную с компьютером, оснащенным специальным устройством ввода – вывода акустической информации и пакетом прикладных программ для обработки речевых сигналов и дальнейшего их исследования.

Помимо идентификационных возможно также решение не менее актуальных для раскрытия и расследования преступлений диагностических задач, позволяющих сделать обоснованные суждения о многих физических, психических и социальных признаках личности.[3]

Потребность в проведении фоноскопической экспертизы может возникнуть в самых различных ситуациях – от необходимости установления дословного содержания и информации о лицах, голос и устная речь которых записаны на фонограмме (так называемая диагностика говорящего по голосу и речи с позиции половой принадлежности, социального статуса, принадлежности к определенной профессиональной сфере, национального акцента и пр.) до фильтрования зашумленных участков фонограммы с помощью специальных технических средств (шумоочистка). При помощи средств криминалистической фоноскопии можно установить пол и примерный возраст звонившего, получить сведения об общем развитии говорящего, его взглядах, наличии у него определенных, в том числе профессиональных, познаний, а также о знании им событий, фактов или обстоятельств, известных лишь узкому кругу лиц, физическом, психологическом и социальном образе личности, его половозрастных и конституционных характеристиках, анатомических особенностях речеобразующего тракта, чертах характера, образовании, интеллекте, диалектных особенностях, складывающихся в зависимости от географического района формирования речи, что позволяет диагностировать особенности личности говорящего.[1]

Однако следует отметить, что даже самая качественная экспертиза может не иметь никакого правового значения. Так, Верховный Суд РФ говорил об обоснованности исключения судом из числа доказательств ряда заключений фоноскопических экспертиз, поскольку органами предварительного следствия не выполнены надлежащим образом требования ст. 202 УПК РФ в части получения образцов голосов обвиняемых для проведения сравнительного исследования.

В частности, образцы голосов обвиняемых были получены скрытно от них, в отсутствие их защитников, без разъяснения им процессуальных прав, результаты проведенных записей бесед с обвиняемыми были сразу же переданы для производства фоноскопических экспертиз, что противоречит положениям ст. ст. 47, 166 УПК РФ.[2]

Стоит отметить, что с каждым годом фоноскопическая экспертиза открывает для себя всё новые возможности. Так, современные методы, технические и программные средства позволяют провести идентификацию лиц, говорящих на так называемых «этнических» языках (цыганском, казахском, таджикском, чеченском, армянском и т.д.), что ранее казалось невыполнимым. Не стоит забывать и то, что аудиозапись в настоящее время может иметь доказательственное значение не только в уголовном, но и в гражданском и арбитражном процессе (п.1. ст. 55 ГПК РФ; п.2 ст. 64, п. 2.ст.89 АПК РФ), поэтому исследование аудиозаписей разговоров может быть полезным и необходимым средством установления истины по делам некриминальной направленности.

Список использованной литературы:

  1. Комментарий к Федеральному закону от 20 августа 2004 г. N 119-ФЗ «О государственной защите потерпевших, свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства» (постатейный) (Кобцова Т.С., Кобцов П.В., Смушкин А.Б.)
  2. Обзор судебной практики Верховного Суда РФ «Обзор законодательства и судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за четвертый квартал 2009 года» (утв. Постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 10.03.2010)
  3. Шаршунский В.Л. Ложкевич В.А. Экспертная идентификация человека по магнитным фонограммам устной речи. М., 1987.
Средняя:

Ваша оценка: Пусто

ВОПРОСНИК ПО КУРСУ «СУДЕБНАЯ ФОНОСКОПИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА»

Речевые информационные технологии

ФОНОДОКУМЕНТ Д.т.н., профессор В.Р.Женило (Академия управления МВД России), М.В.Женило (МТУСИ), С.В.Женило (МФТИ) Вопросы исследования признаков монтажа фонограмм всегда были и остаются трудно разрешимыми.

Подробнее

(Судебно-экспертная деятельность)

Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный юридический университет

Подробнее

УСТАНОВЛЕНИЕ АУТЕНТИЧНОСТИ ФОНОГРАММ

Судова експертиза відеозвукозапису различные от простого нарушения порядка следования блоков до появления новых блоков в структурах редактированных файлов. Таким образом, при исследовании структуры цифровых

Подробнее

Видеофоноскопическая экспертиза

Видеофоноскопическая экспертиза Проводится в целях проверки экспертным путем подлинности и достоверности видеофонограмм, приобщаемых к материалам уголовного дела в качестве вещественных доказательств,

Подробнее

СИСТЕМЫ РАСПОЗНАВАНИЯ ЛИЧНОСТЕЙ ПО ГОЛОСУ

СИСТЕМЫ РАСПОЗНАВАНИЯ ЛИЧНОСТЕЙ ПО ГОЛОСУ УДК 343.98 Е. В. БУЛГАКОВА, Е. В. КРАСНОВА ЭКСПЕРТНЫЕ СИСТЕМЫ И МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ДИКТОРА Проанализированы методы проведения фонографической экспертизы. Рассмотрено

Подробнее

ИНФОРМАТИКА И ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА

ИНФОРМАТИКА И ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА УДК 343.98 Ю.Г. Горшков, А.М. Каиндин ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ФОНОСКОПИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ АУДИОЗАПИСЕЙ Рассмотрен новый подход к построению инструментальных средств

Подробнее

ТЕОРИЯ СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Подробнее

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ Криминалистика Автор: Агафонов Владимим Васильевич, к.ю.н., доцент, преподаватель кафедры основ правоохранительной деятельности юридического факультета им. М.М. Сперанского

Подробнее

Вопросы для самостоятельного тестирования

Вопросы для самостоятельного тестирования Вопросы для самостоятельного тестирования на предмет определения соответствия и готовности к замещению вакантной должности Примерный перечень вопросов для квалификационного

Подробнее

бъект исследования живой человек

Оценка дефектов клинико-лабораторной диагностики в судебно-медицинской практике (Кафедра судебной медицины с основами правоведения, курс клинической, лабораторной диагностики ИГМУ, Иркутск) Солодун Ю.В.,

Подробнее

«ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СУДЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ Учебно-методический

Подробнее

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ВОЛЖСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ, ПЕДАГОГИКИ И ПРАВА» ЮРИДИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА УГОЛОВНО-ПРАВОВЫХ ДИСЦИПЛИН

Подробнее

Средства измерительной техники

Средства измерительной техники Средство измерений — техническое средство, используемое при измерениях и имеющее нормированные метрологические свойства. 1 Средства измерений различаются: — по метрологическому

Подробнее

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 1. Общая характеристика основной профессиональной образовательной программы 1.1. Общие положения Основная профессиональная образовательная программа (далее — ОПОП), реализуемая

Подробнее

Б3.Б.19 Криминалистика

Б3.Б.19 Криминалистика Цели и задачи изучения дисциплины (модуля): Целью настоящей дисциплины является формирование у академических бакалавров общекультурных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций,

Подробнее

2.СОСТАВ И СОДЕРЖАНИЕ

Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Техническое задание на создание автоматизированной системы Information technology. Set of standards for automated systems. Technical directions for developing

Подробнее

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

ДЕПАРТАМЕНТ КУЛЬТУРЫ И ОХРАНЫ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Вологодской области «ВОЛОГОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МУЗЫКАЛЬНЫЙ

Подробнее

Эндоскопия гортани и стробоскопия | Ento Key

Эндоскопия (эндоскопия — «внутри»; скопия — «чтобы посмотреть» ) эндоскоп . Как показано на ▶ рис. 6.1, эндоскопы могут быть изготовлены из жесткого или гибкого материала. Они содержат оптоволоконную систему, передающую свет от внешнего источника в тело, и систему линз, передающую отраженное изображение внутренних поверхностей тела.Окуляр на одном конце эндоскопа позволяет исследователю видеть отраженное изображение или позволяет прикрепить камеру для захвата и записи изображения. Камера также может быть подключена к компьютеру или экрану видеомонитора. При осмотре гортани с помощью эндоскопии процесс представляет собой тип ларингоскопии ( гортань + скопия ), хотя для осмотра гортани не обязательно иметь эндоскоп (ее можно осмотреть и с зеркалом ). Некоторые специалисты предпочитают термин фоноскопия или фоноскопическое исследование , когда ларингоскопия проводится логопедом (SLP) для оценки голосовой функции. 1 Этот термин отличает ларингоскопию для исследования голоса от ларингоскопии для исследования глотания (например, фиброоптическое эндоскопическое исследование глотания [FEES]). И отоларингологи, и SLP проводят ларингоскопию в рамках стандартных клинических обследований. Стробоскопия включает использование стробоскопического (мигающего) света или камеры с быстрым затвором для создания иллюзии замедленного движения. Стробоскопическое изображение позволяет наблюдать и описывать вибрационные циклы и специфические характеристики вибрационной динамики.Стробоскопию часто называют «видеостробоскопией» с приставкой «видео», относящейся к использованию видеокамеры для захвата и воспроизведения движущегося изображения.

Рис. 6.1 Примеры жестких и гибких эндоскопов.


6.3 Принципы стробоскопии

Многие из нас бывали в клубе или на танцах, где включался быстро мигающий стробоскоп, из-за чего люди в зале выглядели так, как будто они двигались в замедленной съемке.Та же самая иллюзия используется при стробоскопии гортани, чтобы получить детальное представление о вибрационных характеристиках движения голосовых связок. Мы должны помнить, что при типичном воспроизведении голоса голосовые связки вибрируют сотни раз в секунду. Подобно тому, как мы смотрим на крыло колибри во время полета, без какого-либо метода замедления этой вибрации наш взгляд на вибрирующий объект был бы размытым и нечетким — мы знаем, что структура движется, но детали вибрационного движения были бы неясны.Однако стробоскопический свет (периодически прерывистый свет) можно использовать для визуализации быстро движущегося объекта. Если объект(ы) (например, голосовые связки) движется(ются) относительно периодическим (повторяющимся) образом, объект(ы) будет казаться движущимся в замедленном темпе, если частота стробоскопического света немного отличается от частоты вибрации (например, частота голоса = 200 Гц; частота стробоскопа = 195 Гц). Если частота стробоскопического света такая же, как частота вибрации движущегося объекта (объектов), то результирующее изображение будет выглядеть как неподвижное изображение или «стоп-кадр».Оба эти вида доступны в большинстве систем, используемых для стробоскопической оценки гортани, хотя все ключевые характеристики вибрации голосовых связок (например, характер смыкания, симметрия вибрации и волна слизистой оболочки — см. следующий раздел) наблюдаются и описываются. во время «замедленного» просмотра.

Важно признать, что мы назвали замедленное изображение, наблюдаемое во время стробоскопии, «иллюзией» замедленного движения. Это связано с тем, что то, что может показаться замедленным просмотром одного цикла вибрации голосовых связок, на самом деле состоит из разных снимков нескольких циклов вибрации, в которых стробоскопический свет освещает различные положения движения голосовых связок во время последовательных вибрационных циклов.Точно так же, как отдельные неподвижные кадры фильма кажутся непрерывными при быстром последовательном просмотре, мы видим индивидуальное освещение последовательных циклов вибрации как один непрерывный цикл (т. е. стробоскопический цикл). Это отличается от более нового метода оценки гортани, называемого высокоскоростным видео , в котором (в зависимости от системы) оцифровываются тысячи изображений в секунду и за цикл вибрации получается несколько изображений.

▶ Рис.6.2 показано, как работает видеостробоскопическое восприятие изображения. Каждый ряд представляет собой последовательное колебание голосовых связок. Красная точка внутри отдельного круга представляет различные точки в пределах одного вибрационного цикла, представляющего собой полный цикл (открытие-открытие-закрытие-закрытие), движущийся по кругу на 360 градусов. Кружки в последовательных рядах, выделенные красным цветом, представляют вспышки стробоскопа, которые освещают поле зрения. Скорость мигания стробоскопа рассчитана на несколько миллисекунд медленнее, чем фактический период вибрации (количество времени, необходимое для возникновения одного вибрационного цикла).Это приводит к тому, что голосовые связки освещаются в разных точках вибрационного цикла при каждой последующей вспышке. Хотя каждая вспышка стробоскопа создает отдельное изображение, которое воспринимается глазом исследователя, эти дискретные изображения будут перцептивно сливаться в одно непрерывное движущееся изображение из-за свойства постоянства зрения.


Рис. 6.2  Пример мигания стробоскопом различных фаз последовательных вибрационных циклов. См. текст для дальнейшего описания.

(Из Kendall K, Leonard R. Laryngeal Evaluation, 1st ed. New York: Thieme Publishers, 2010.)

Другой способ концептуализации визуального восприятия стробоскопии показан на ▶ рис. 6.3. Верхняя форма волны символизирует последовательные колебания голосовых связок, а открытая фаза представлена ​​пиком каждого колебания. Лампочки внизу представляют собой вспышку стробоскопа, которая освещает голосовые связки. Эти вспышки происходят в разные моменты колебательных циклов, но не во время одного и того же колебания.Визуально мы воспринимаем движение как непрерывный стробоскопический цикл вибрации голосовых связок — мы не замечаем того факта, что освещаются различные колебательные циклы. Кто-то может возразить, что наша интерпретация вибрационной динамики при видеостробоскопии гортани не отражает действительных нарушений какого-либо одного вибрационного цикла — и это правда. Однако данные исследований показывают, что информация, полученная с помощью видеостробоскопии, имеет важное значение и может дополнить или изменить диагноз в большом проценте случаев. 2 ,​ 3 ,​ 4 Доказательства убедительно подтверждают, что визуальный анализ вибрации голосовых складок при стробоскопическом освещении очень чувствителен к большинству вибрационных нарушений.


Рис. 6.3  Пример того, как стробоскоп мигает разными циклами вибрации. Каждый импульс представляет собой один колебательный цикл.

(Из Kendall K, Leonard R. Laryngeal Evaluation, 1-е изд., Нью-Йорк: Thieme Publishers, 2010.)


6.4 Часто задаваемые вопросы по ларингоскопии/стробоскопии

Во многих программах SLP для выпускников могут быть предоставлены базовые знания о ларингоскопии и стробоскопическом обследовании, но студенты часто не получают достаточного опыта для развития навыков выполнения этих процедур. Многие клиницисты развивают эндоскопические навыки и передовые знания после окончания учебы благодаря наставническому опыту и непрерывному обучению. Это оставляет многих новых SLP с вопросами об их роли в использовании эндоскопии для клинической оценки и лечения.Чтобы непосредственно ответить на некоторые из наиболее частых вопросов, задаваемых SLP, новичками в области эндоскопии гортани и стробоскопии, мы организовали это введение в набор часто задаваемых вопросов (FAQ), которые подготовят почву для оставшейся части главы.


6.4.1 Входит ли использование эндоскопии и стробоскопии в сферу деятельности SLP?

Да. И возможно. Вероятно, вас смутил этот ответ. Позвольте нам объяснить. По данным Американской ассоциации речи, языка и слуха (ASHA), клинические услуги, предоставляемые SLP, включают «…использование инструментов (например,g., видеофлюороскопия, электромиография, назоэндоскопия, стробоскопия , эндоскопия , назометрия и компьютерные технологии) для наблюдения, сбора данных и измерения параметров коммуникации и глотания или других верхних дыхательных функций». 5 ASHA идет дальше, прямо заявляя в заявлении о своей позиции, что «Позиция Американской ассоциации речи, языка и слуха (ASHA) состоит в том, что визуализация и визуализация голосового тракта с целью диагностики и лечения пациентов с голосом или резонансом / аэромеханические расстройства входит в компетенцию логопеда.” 6 Таким образом, наш национальный сертификационный орган четко дает понять, что визуализация голосового тракта, включая гортань, с помощью эндоскопии и стробоскопии входит в сферу нашей деятельности. В качестве дополнительных подтверждающих доказательств недавняя экспертная группа ASHA «Специальная группа 3: голос и нарушения голоса» также опубликовала рекомендации по рекомендуемым процедурам оценки голоса, которые включали ларингоскопию со стробоскопией. 7

Хотя ASHA предоставляет сертификаты, признанные федеральным правительством, право работать в качестве SLP в любом штате регулируется советом по лицензированию.В настоящее время большинство государственных лицензионных советов разрешают ларингоскопию в рамках практики SLP. Тем не менее, в некоторых штатах есть специальные формулировки в их практических заявлениях, которые регулируют, как SLP может использовать этот инструмент. Например, в Калифорнии SLP не разрешается ставить диагноз с помощью эндоскопии, и они должны направлять любое подозрительное поражение врачу для дальнейшего обследования. В Мичигане и Индиане SLP может использовать эндоскопию только «… с разрешения и под общим наблюдением…» врача.В Теннесси SLP может использовать эндоскопию, но только в том случае, если он «получит письменное подтверждение от сертифицированного отоларинголога о том, что SLP компетентен в правильном и безопасном использовании эндоскопа». Личная ответственность SLP заключается в ознакомлении со сферой деятельности ASHA (при выполнении обязанностей в качестве SLP с сертификатом клинической компетентности) и со сферой деятельности штата, в котором они лицензированы.


6.4.2 Кроме моей лицензии/сертификата SLP, нужен ли мне специальный сертификат или лицензия для проведения эндоскопии и стробоскопии?

№Но возможно . Прости, что продолжаю делать это с тобой. В соответствии с кодексом этики ASHA, Принципом этики II, правилом B , «Люди должны заниматься только теми аспектами профессий, которые находятся в пределах сферы их компетенции , с учетом их уровня образования, подготовки и опыта». 7 ,​ 8 Это означает, что ASHA не требует «сертификата» или специального обучения для использования эндоскопии и стробоскопии в качестве сертифицированного SLP, но человек должен быть уверен, что он компетентен для выполнения и интерпретации эндоскопические процедуры.Однако ранее мы упоминали, что каждый штат также публикует объем практики, который может устанавливать требования к использованию эндоскопии SLP, включая требования к обучению. Примером может служить штат Теннесси, где требуется, чтобы отоларинголог предоставил письменное подтверждение того, что SLP компетентен для выполнения этих процедур. В обязанности SLP входит согласование со своим государственным лицензионным советом требований к образованию/обучению для проведения эндоскопии.


6.4.3 Как получить и продемонстрировать эндоскопические и видеостробоскопические компетенции?

ASHA дает дополнительные указания по этому номеру . Единственное конкретное условие заключается в том, что «некоторые занятия должны проходить в клинических условиях, позволяющих SLP работать с более опытными специалистами и рядом пациентов». В противном случае SLP могут получить компетенции «…различными способами», включая 9



  • Традиционное обучение в классе, предоставляемое в контексте аккредитованных программ обучения.


  • Расширенная индивидуальная работа с врачом SLP или отоларингологом, имеющим большой опыт работы со всеми аспектами эндоскопии в междисциплинарной среде.


  • Расширенное предоставление клинических услуг по эндоскопии под наблюдением врача SLP и отоларинголога, имеющего большой опыт работы со всеми аспектами процедуры.


  • Организованное обучение вне установленных образовательных программ (семинары/практикумы повышения квалификации).


  • Обзор и интерпретация ранее зарегистрированных эндоскопических исследований.


  • Опыт, ведущий к компетентности в проведении и интерпретации эндоскопии в клинических условиях.

На уровне штата помните, что SLP обязаны проверять в своем государственном лицензионном совете любые конкретные требования к образованию/обучению для проведения эндоскопии. В ▶ Приложении 6.1 мы приводим рекомендуемые рекомендации по получению и демонстрации компетентности в проведении эндоскопических и стробоскопических обследований гортани при нарушениях голоса.Подчеркнем, что это рекомендации авторов, а не рекомендации, одобренные каким-либо государственным или национальным агентством.


6.4.4 Если я вижу поражение, могу ли я диагностировать его как конкретное заболевание, такое как полипы голосовых складок?

Нет. Политика ASHA очень ясна в этом отношении и сформулирована следующим образом: : «Врачи являются единственными специалистами, имеющими квалификацию и лицензию для постановки медицинских диагнозов, связанных с выявлением патологии гортани, поскольку она влияет на голос.Следовательно, при использовании в медицинских диагностических целях результаты стробовидеоларингоскопии должны просматриваться и интерпретироваться отоларингологом, прошедшим обучение этой процедуре». 10 Это означает, что, когда SLP использует ларингоскопию со стробоскопией для диагностических оценок, обследование должно быть рассмотрено отоларингологом, который поставит медицинский диагноз (если это оправдано) состояния гортани. SLP могут самостоятельно проводить ларингоскопию со стробоскопией в большинстве штатов.Тем не менее, эти обследования должны быть рассмотрены отоларингологом совместно (предпочтительно) или по отдельности, прежде чем будет поставлен какой-либо окончательный диагноз. Откуда вы знаете, что такое медицинский диагноз? Вы можете обратиться к Международной классификации болезней, 10-го пересмотра, клинической модификации (МКБ-10) в качестве руководства по диагностическим классификациям. ▶ Таблица 6.1 иллюстрирует наиболее распространенные коды МКБ-10, связанные с нарушениями голоса. Эти диагнозы ставит врач, а не SLP.Некоторые советы штатов по лицензированию также делают это явным в своей практике.
















R 4.1








6

R49.8



Другие голосовые и резонансные расстройства — используется для вокальной гиперфункции


R49.9

8

R49.9






J38.01
















J38.1


J38.2

















Целлюлит вокальных связных


  • гранулемы голосовых связок


  • Leukokeratosis голосовых связок


  • Судорожной дисфония


  • атрофии голосовых связок


  • кисты голосовых связок


  • псевдокист голосовых связок






  • 6





    хронический ларингит

    Таблица 6.1 МКБ-10 кодов, связанный с медицинскими диагнозами речевых расстройств

    МКБ-10 код

    Описание

    R49.0

    Дисфония — используется при осиплости голоса

    Aphonia — используется для потери голоса

    Указанные голоса и резонансного расстройства — используется для общего изменения в голосе

    J38.02

    Паралич голосовых связок и гортани, двусторонний

    Полип голосовых связок и гортани

    Узелки голосовых связков

    Дж 38.4

    Edema of Larynx — будет уместно для реинке edema

    с тем, что сказал, как SLP становится более осведомленным и опытные в оценке и лечении нарушений голоса, они обнаружат, что точность их диагностических гипотез становится более точной. В дополнение к медицинскому диагнозу, поставленному отоларингологом, наша роль состоит в том, чтобы описать физиологические нарушения , которые мы видим при ларингоскопии и стробоскопии.Это описание должно включать отчет о любой видимой массе (с использованием недиагностических терминов, таких как «поражение»), изменении цвета ткани или аномалии движения. Сюда также могут входить такие прилагательные, как «экзофитный», «нерегулярный», «гиперфункциональный», «эритематозный», «бляшечный», «заполненный жидкостью», «неподвижный», «спазм» и «дрожащий» и другие. но мы оставляем отоларингологу возможность диагностировать, являются ли эти признаки на самом деле узелками, полипами, кистами, параличом, спазматической дисфонией или первично гиперфункциональными по своей природе (т.г., дисфония мышечного напряжения). Таким образом, SLP может диагностировать нарушение физиологии, но применение медицинской диагностической метки к расстройству является задачей врача. В идеале, SLP и отоларинголог могут совместно рассматривать эти обследования в рамках межпрофессиональной совместной практики и использовать взаимные знания и навыки друг друга для руководства процессом дифференциальной диагностики.


    6.4.5 Как SLP, могу ли я использовать как жесткие, так и гибкие эндоскопы для эндоскопии?

    Да, для ASHA.Возможно, для правил государственного лицензирования . Существует больше государственных правил, касающихся использования гибкого эндоскопа во время проведения FEES, чем общего использования гибкого эндоскопа для исследования голоса.


    6.4.6 Могу ли я использовать оральный или назальный местный анестетик, чтобы сделать исследование более комфортным для пациента?

    Возможно . В этом вопросе ASHA обращается к советам штата по лицензированию. SLP обычно используют пероральные и назальные местные анестетики для снижения оральной или назальной чувствительности к эндоскопам, вводимым через рот или нос.Могут ли SLP непосредственно вводить анестетики, если им требуется присутствие другого медицинского работника во время введения, или если им нужен другой медицинский работник для введения, решение будет диктоваться постановлениями штата . Конкретная формулировка ASHA по этой теме включает в себя: «… логопеды должны решать вопросы сферы деятельности, как это определено государственными лицензионными советами и институциональными регулирующими комитетами, профессиональной ответственности и безопасности пациентов и практикующих врачей, прежде чем приступать к процедурам у лиц, которым назначены лекарства для седативных или местных средств». анестезия.Эти вопросы должны быть определены в конкретных письменных протоколах, которые … логопед разрабатывает в сотрудничестве с врачами, стоматологами и другими медицинскими работниками, отвечающими за уход за пациентами». 11 В этом же техническом отчете ASHA оговаривает требование совместной практики с медицинскими работниками при введении местных анестетиков, указывая: «… требуется сотрудничество с соответствующими медицинскими работниками, поскольку местные анестетики и сосудосуживающие средства могут иметь нежелательные побочные эффекты, подвергающие пациентов риску. на неблагоприятные медицинские осложнения.«Многие SLP интерпретируют это как означающее, что если кто-то должен провести местную анестезию, он должен находиться в медицинской среде с присутствием обученных медицинских работников (например, медсестер, врачей) (в учреждении — не обязательно в комнате, если это не предписано государственными правилами). ) и при общении с SLP (они знают, что SLP применяет местную анестезию). ASHA пошла дальше в своих описаниях использования SLP местной анестезии в контексте эндоскопической оценки глотания, заявив, что навыки, необходимые для выполнения этой процедуры, включают в себя умение «применять местную анестезию, когда это клинически целесообразно и разрешено лицензионными правилами отдельных штатов». . 12

    Рекомендации ASHA обосновывают практику местного анестетика SLP в опубликованном руководстве, отмечая: «Врачи могут использовать местные назальные анестетики отдельно или в сочетании с вазоконстрикторами для облегчения более комфортного трансназального прохождения гибкого эндоскопа». 13 Введение назальных вазоконстрикторов может повысить комфорт пациента за счет увеличения пространства внутри ноздри за счет сужения мелких кровеносных сосудов и тканей на короткий период времени.Тем не менее, ASHA также опубликовала меры предосторожности, которым должен следовать SLP, в том числе следующие 6 :



    • Иметь доступ к неотложной неотложной медицинской помощи при использовании местной анестезии или гибкой фиброоптической назоэндоскопии.


    • Иметь действующий базовый сертификат жизнеобеспечения при проведении гибкой назоэндоскопии с использованием волоконно-оптической системы или с использованием местной анестезии.


    • Получить информированное согласие пациента и вести полную и соответствующую документацию при выполнении гибкой фиброоптической назоэндоскопии или при использовании местной анестезии.


    6.5 Обоснование эндоскопии гортани и стробоскопии

    Среди клинических концепций, которые SLP могут почерпнуть из этой книги, важны следующие: ( a ) очень похожи на органические расстройства голоса, и ( 2 ) различные органические расстройства голоса могут проявлять сходные перцептивные, акустические и аэродинамические характеристики.Короче говоря, широкий спектр голосовых нарушений, включая нарушения функционального происхождения, связанные с доброкачественными поражениями и связанные с более тяжелыми органическими нарушениями, могут иметь сходные перцептивные, акустические и аэродинамические характеристики. Например, слухо-перцептивные особенности говорящего с раком гортани могут звучать точно так же, как говорящий с первичным MTD, при этом акустические и аэродинамические измерения также неразличимы. В качестве другого примера, человек с папилломой гортани может звучать точно так же, как человек с полипом голосовых складок, где акустические и аэродинамические измерения также кажутся схожими.Однако методы лечения рака гортани, MTD, папилломы и полипа голосовых складок сильно отличаются друг от друга. Эти явления обосновывают необходимость визуализации гортани до разработки плана лечения. Эффективные планы лечения требуют точной диагностики, а точная диагностика нарушений голоса требует визуализации гортани.

    Вопрос в том, кто проводит ларингоскопию? Здесь мы представляем Золотое правило голосовой терапии , которое все читатели должны приложить усилия, чтобы запомнить и сохранить в долговременной памяти до конца своей карьеры: Перед началом голосовой терапии отоларинголог должен осмотреть гортань (через ларингоскопия) и определить наличие каких-либо медицинских диагнозов .SLP, безусловно, может провести всестороннюю оценку голоса, включая поведенческую и качественную оценку, исследование функции гортани (акустика и аэродинамика) и ларингоскопию с видеостробоскопией, но перед началом голосовой терапии пациент должен обратиться к отоларингологу. Изображения гортани, просматриваемые отоларингологом, могут быть получены с помощью их собственной процедуры или из видео, полученного SLP. В большинстве случаев врач сам получает изображения во время первоначального клинического обследования пациента.Отоларингологи могут выполнять ларингоскопию одним из следующих трех способов: косвенно с использованием ларингеального зеркала ( непрямая ларингоскопия ), напрямую с помощью гибкого эндоскопа, вводимого через нос ( гибкая ларингоскопия ), или напрямую с помощью жесткого эндоскопа, вводимого через ротовую полость. полости ( ригидная ларингоскопия ). Наиболее широко применяемым методом визуализации гортани при первичном осмотре у отоларингологов является гибкая ларингоскопия. 14

    Мы только что доказали, что ларингоскопия имеет решающее значение для точной диагностики нарушений голоса и что отоларинголог должен выполнить ларингоскопию или просмотреть ларингоскопические изображения и предоставить любой медицинский диагноз до начала голосовой терапии с помощью SLP (« Золотое правило»).Как насчет ларингоскопии с видеостробоскопией (с этого момента мы будем называть это LVS )? К сожалению, большинство отоларингологов общего профиля не используют LVS как часть своих первоначальных или последующих обследований пациентов с жалобами на проблемы с голосом. К счастью, большинству ларингологов и большинству ларингологов, работающих в голосовых клиниках, это удается. Это хорошо, потому что данные показывают, что LVS может изменить диагностические решения, предоставить дополнительную диагностическую информацию и/или изменить решения о лечении до 47% пациентов. 4 Причины этого многофакторны, но наиболее важным обоснованием ЛВС является то, что он позволяет оценить вибрационную динамику голосовых связок и паттерн смыкания голосовой щели , в то время как ларингоскопия без стробоскопии не позволяет. Во многих случаях пациенты с кажущимися нормальными/типичными структурами гортани демонстрируют только аномальные/атипичные признаки при наблюдении во время LVS. Динамика вибрации голосовых складок и паттерны закрытия голосовой щели, обсуждаемые далее в этой главе, информируют отоларинголога или SLP о состоянии ткани голосовых складок и степени, в которой поражение или изменение ткани влияет на многоуровневую структуру голосовых складок и , в свою очередь, их вибрационные характеристики.Эта информация может быть разницей между решениями о проведении биопсии по сравнению с более консервативным лечением или диагностированием функционального расстройства голоса вместо неврологического расстройства голоса.


    6.6 Инструменты

    Клиническое использование ларингоскопии (в частности, фоноскопического исследования) со стробоскопией для SLP требует инструментов, которые обеспечат поле зрения с центром в гортани и возможность сохранять и просматривать записанное изображение. Для этого требуется специальная комбинация оборудования, показанная на ▶ рис.6.4, в том числе:



    1. Жесткий или гибкий эндоскоп .


    2. Источник света для освещения поля зрения и создания прерывистой вспышки (стробоскопа).


    3. Микрофон для обнаружения основной частоты голоса, который синхронизирует стробоскопическую вспышку и может использоваться для записи голосового сигнала (в зависимости от системы это может быть достигнуто с помощью одного или двух микрофонов).


    4. Видеокамера для захвата изображения.


    5. Аналоговое (например, видеокассета) или цифровое записывающее устройство (например, компьютер или DVD-рекордер) для хранения видео.


    6. Возможность воспроизведения и/или редактирования записи.


      Рис. 6.4 Базовая установка оборудования для ларингоскопии со стробоскопией.

    Некоторые системы также поставляются с ножной педалью для управления характеристиками источника света и запуска видеозаписи.Эндоскоп, гибкий или жесткий, обеспечивает соответствующее поле зрения. Есть много вариантов эндоскопов, доступных на рынке в Соединенных Штатах и ​​Европе, и есть много вариантов другого необходимого оборудования для LVS. Двумя наиболее важными элементами стробоскопической системы являются выбор эндоскопа и типа источника света, используемого для визуализации гортани. Они описаны более подробно ниже.


    6.6.1 Эндоскопы

    Во время LVS используются две категории эндоскопов: жесткие или гибкие, а иногда и те, и другие.▶ В таблице 6.2 сравниваются и противопоставляются характеристики этих двух вариантов. Жесткие эндоскопы изготовлены из металла и поставляются с линзой на конце, расположенном под углом 70 или 90 градусов (▶ Рис. 6.5). Угол линзы зависит от предпочтений, но одно отличие состоит в том, что 70-градусная линза не требует такого глубокого введения в область глотки, чтобы обеспечить визуализацию структур гортани по сравнению с 90-градусным эндоскопом. На противоположном конце линза представляет собой оптический окуляр , который можно смотреть напрямую или подсоединить к камере.Прямо перед окуляром на нижней стороне большинства жестких эндоскопов находится оптоволоконный конус , к которому можно присоединить световой кабель. В качестве альтернативы эндоскоп может быть сконструирован с прикрепленным к эндоскопу световым кабелем. Волоконно-оптический кабель позволяет свету проникать внутрь эндоскопа для освещения гортани. Жесткие эндоскопы вводят через рот, при этом пациент наклоняется вперед, высовывая язык, удерживая гласную /i/. Разрешение, достигаемое с помощью жестких эндоскопов, намного лучше, чем у стандартных гибких волоконно-оптических эндоскопов, обеспечивая четкое, хорошо освещенное и увеличенное изображение гортани и голосовых складок.Настройки камеры позволяют регулировать яркость, контрастность и цвет для лучшей визуализации тканей.


























    90 024














    8






    7

    Преимущества


    8

    Большие изображения с большей резолюцией







    6






    1

    СЛП







    6

    6









    1
    7








    меньшие изображения с меньшим разрешением с использованием стандартных Fiberscopes









    Более вероятно, чтобы получить GAG Reflex







    6






    видео эндоскопы очень дорогие

    Таблица 6.2 Характеристики жесткие по сравнению с гибких эндоскопов гортани (ларингоскопы) для гортани эндоскопии с Стробоскопия (videostroboscopy)

    Характеристики

    Жесткая ларингоскопа

    Гибкий ларингоскопа


    конструкция Жесткая металлическая

    Гибкий пластик / резина строительство

    , вставленных через ротовую полость


    вставлен через носовую полость

    при необходимости, актуальная анестезия в Orogharynx

    При необходимости, актуальная анестезия на носовую полость

    70 или 90 ° Angled Lens

    90 или 90 °

    Различные диаметры вала Доступный угол наконечника Регулировка

    могут быть связаны с стандартными или высокой четкостью Cameras

    The-Tiv Tip High-четкости настолько доступны

    Любое вокализация Возможные

    Видео эндоскопы могут предоставить изображения, конкурирующие HD жесткие насаждения

    Допускаются подавляющими большинством пациентов

    пациента можно исследовать в более естественном положении сидя

    Требуется актуальная анестезия чаще, чем жесткий ларингоскоп


    Рис.6.5 Пример угла линзы в 70-градусном ларингоскопе.

    Стандартный гибкий эндоскоп , используемый для ларингоскопии, изготовлен из гибкого пластика и резины и имеет механические детали, отсутствующие в жестком эндоскопе (▶ Рис. 6.6). Один конец эндоскопа содержит основной блок управления , к которому подсоединен ряд компонентов. К ним относятся окуляр , оптоволоконный конус и ручка управления для управления изгибом кончика эндоскопа, и в зависимости от модели эндоскопа различные порты могут быть вставлены и направлены вместе с основным стержнем эндоскопа. эндоскоп.Основной стержень является гибким и содержит светопроводящие стеклянные волокна (поэтому их иногда называют волоконно-оптическими эндоскопами ). Диаметр основного стержня может варьироваться от 2 до 4 мм, при этом эндоскопы меньшего диаметра используются для детей. На конце стержня находится сгибаемый наконечник , изгиб которого регулируется ручкой управления на корпусе эндоскопа.


    Рис. 6.6  Пример ручки управления и гибкого наконечника гибкого ларингоскопа.

    Гибкие эндоскопы вводят через ноздрю (их также называют назоэндоскопы ) таким образом, чтобы кончик находился в глоточном пространстве и был направлен вниз к гортани. Они не мешают артикуляции, как жесткий эндоскоп, поэтому пациент может воспроизводить любой тип речевого звука, который запрашивает у него клиницист. Однако размер изображения, проецируемого через линзу, меньше, чем через жесткий эндоскоп, и имеет меньшее разрешение. Однако последние технологические достижения сделали доступными видеоэндоскопы с чипом устройства с заряженной парой (CCD) и электроникой на дистальном конце сгибаемого наконечника, проложенного обратно через стержень и управляемого видеопроцессором.Они также называются эндоскопами « чип-в-наконечнике » или « дистальный чип » и эквивалентны видеокамере, встроенной в наконечник. Эти эндоскопы могут значительно увеличить разрешение и результирующую четкость изображения, даже если изображение увеличено на видеоэкране. Изображения с современных видеоэндоскопов высокой четкости конкурируют с изображениями с жестких эндоскопов, хотя современные гибкие видеоэндоскопы имеют стволы большего диаметра, что может сделать обследование менее комфортным для некоторых пациентов.

    Выбор эндоскопа, используемого для LVS, зависит от желаемого качества изображения, типа вокализации, необходимой для диагностических целей, и переносимости пациентом. В настоящее время наилучшее качество изображения можно получить с помощью жестких эндоскопов и гибких эндоскопов с чипом в наконечнике, особенно в версиях с высоким разрешением. Некоторые гибкие волоконно-оптические эндоскопы не освещают и/или не захватывают достаточно света для тщательной оценки динамики вибрации голосовых связок, что может затруднить точную интерпретацию исследования LVS (▶ Рис.6.7). Однако жесткие эндоскопы ограничивают вокализацию устойчивыми гласными звуками. Гибкие эндоскопы позволяют клиницисту оценить голосовые связки и поведение гортани во время различных вокальных задач, включая связную речь, воспроизводимую с привычными паттернами. Иногда это может предоставить ценную информацию, которая была бы потеряна при использовании только жесткого эндоскопа.


    Рис. 6.7  Изображения одного и того же пациента с интервалом в несколько минут с помощью гибкого эндоскопа (a) и жесткого эндоскопа (b) .

    (Из Kendall K, Leonard R. Laryngeal Evaluation, 1-е изд., Нью-Йорк: Thieme Publishers, 2010.)

    Большинство пациентов при правильном выполнении процедуры могут переносить ригидную эндоскопию по поводу ЛВС. Существует небольшая группа пациентов, которые, независимо от того, насколько опытен клиницист или насколько велико количество применяемого местного анестетика, не могут подавить рвотный рефлекс, чтобы можно было получить адекватные кадры видео. В этих случаях единственным вариантом является переход на гибкий эндоскоп.И чтобы вам было еще интереснее, существует небольшая группа пациентов, которые переносят жесткий эндоскоп с местной анестезией или без нее гораздо лучше, чем гибкий эндоскоп, из-за назофарингеальной гиперчувствительности.


    6.6.2 Источник света

    Ведущие на рынке системы видеостробоскопии используют либо светодиоды (LED), либо комбинацию галогенных и ксеноновых ламп для постоянного и стробоскопического освещения. Светодиодное освещение имеет преимущество эффективности, срока службы лампы, низкой теплоотдачи и экономичной цены.Однако, в зависимости от качества и конструкции массива светодиодов, освещение может быть не таким хорошим, как галогенное/ксеноновое освещение, особенно при просмотре через гибкий эндоскоп. Новые светодиодные технологии развиваются и преодолевают этот недостаток. Цветовая температура также будет варьироваться в зависимости от источника света, что делает визуальное восприятие цвета ткани несколько разным в зависимости от типа используемого света.

    Большинство стробоскопических систем допускают ручную регулировку освещения во время исследования, что, наряду с технологией цветовой балансировки камеры, может визуально приблизиться к истинному цвету ткани.Однако необходимо постоянно контролировать интенсивность света и цветовой баланс, поскольку эти факторы могут изменить визуальное восприятие эпителиальных поверхностей и повлиять на возможные диагностические решения. В качестве альтернативы экзаменатор может управлять цветовым балансом, чтобы лучше определять определенные визуальные характеристики, такие как сосудистые особенности голосовых складок и окружающей ткани гортани. Клиницисты должны ознакомиться с элементами управления источником света и камерой, характерными для их стробоскопического оборудования, чтобы при необходимости можно было вносить коррективы.

    Частота вспышек стробоскопического света установлена ​​на частоте немного ниже фактической частоты F o , чтобы создать визуальную иллюзию замедленного вибрационного движения. F или говорящего может быть обнаружен с помощью микрофона , размещенного на передней части шеи (например, контактного микрофона) или на самом эндоскопе, и сигнал подается обратно в источник света для модуляции частоты стробоскопических вспышек. Другие системы могут создавать стробоскопический эффект, используя постоянный свет, который с высокой частотой закрывается камерой.Большинство стробоскопических систем допускают как минимум два режима исследования: ( 1 ) медленный режим, создающий иллюзию замедленного движения, и ( 2 ) заблокированный режим, создающий иллюзию стоп-кадра или неподвижного изображения при голосовые связки периодически вибрируют.


    6.7 Процедурная техника ларингоскопии и стробоскопии

    Опыт проведения ларингоскопии со стробоскопией приведет к навыкам и комфорту врача в процедурных аспектах исследования в дополнение к личным предпочтениям в подходе к обследованию.Ниже приведены рекомендации авторов по ларингоскопии с процедурой стробоскопии, хотя понятно, что могут быть большие различия в предпочтениях клиницистов по многим параметрам этого протокола. Ключом к этому обследованию, независимо от процедурного подхода, является получение сфокусированной и хорошо освещенной визуализации гортани и полного обзора голосовых складок по всей их горизонтальной длине.


    6.7.1 Предварительная оценка



    1. Протоколы осмотра — если пациент ранее был осмотрен отоларингологом, эти записи должны быть получены и изучены до проведения обследования.Информация из этих предыдущих исследований гортани может помочь в последующем клиническом протоколе.


    2. Оборудование и материалы должны быть установлены так, чтобы экзаменатор мог легко до них добраться. В дополнение к системе стробоскопии расходные материалы, необходимые для жестких и гибких обследований, будут включать



      1. Средства индивидуальной защиты — как минимум, перчатки.


      2. Марля (жесткая ларингоскопия) — используется для удерживания языка пациента во время обследования.Мы предпочитаем прокладки 4 × 4, которые затем разворачиваются, а затем снова складываются по длине.


      3. Чашка с теплой водой (жесткая ларингоскопия) — используется для нагревания кончика эндоскопа, чтобы предотвратить запотевание после введения в рот пациента.


      4. Смазка (гибкая ларингоскопия) — может облегчить прохождение эндоскопа через носовую полость. Смазку можно нанести на гибкий стержень рядом с наконечником эндоскопа, стараясь не размазать материал по линзе.


    3. Подготовка эндоскопа.



      1. Эндоскопы надежно присоединяются к головке камеры и либо помещаются поверх стерильной прокладки в пределах легкой досягаемости исследователя, либо устанавливаются на стойку для оборудования, если она приобретена для системы.


      2. После закрепления в головке камеры световой кабель эндоскопа подключается к внешнему источнику света.


      3. Источник света активируется, когда эндоскоп помещается на белую поверхность (для автоматической балансировки цвета) и объект с одним или несколькими изображениями для фокусировки.Для этого шага необходимо включить видеомонитор. Мы используем кусок марли для автоматической балансировки белого или лист белой бумаги. Если компьютерная клавиатура белая с черными буквами, мы используем их для фокусировки изображения или лист белой бумаги с напечатанными буквами.


      4. При использовании гибкого эндоскопа мы наносим тонкий слой смазки на конец стержня рядом с наконечником.


      5. При использовании компьютеризированной системы записи с программным обеспечением, управляющим захватом видео, мы используем это время для ввода данных обследования пациента и подготовки программного обеспечения к записи нового обследования.Для систем, которые поставляются с шаблонами отчетов как часть программного обеспечения, самое время включить демографические данные и анамнез пациента.


    6.7.2 Приветствие и история болезни

    SLP обычно приветствует пациента в приемной. Некоторые клиники могут предпочесть, чтобы медсестра или помощник встретили пациента и вернули его в комнату для осмотра. В любом случае нужно время, чтобы поздороваться, представиться пациенту и спросить, как у него дела.Этот разговор часто происходит во время прогулки с больным в смотровую или сразу при входе в комнату. Внимательно выслушивая ответы пациента во время этих начальных приветствий, клиницист может получить представление о потенциальной тревоге, которую впоследствии можно уменьшить до и во время обследования.

    После начальных приветствий и в кабинете для осмотра мы рекомендуем представиться в официальной манере, чтобы пациент имел четкое представление о вашем положении и роли в предстоящем обследовании.Пример сценария, который можно использовать, выглядит следующим образом (при условии, что вы уже поприветствовали пациента, назвав ему свое имя):

    «По образованию я логопед, и одна из областей моей специализации — оценка и лечение проблем с голосом. . Один из способов, которым я оцениваю голос, — это взгляд на гортань или гортань, где расположены голосовые связки. Я могу сделать это с помощью эндоскопа — специальной камеры, которая позволяет мне видеть, что происходит внутри вашей шеи, где расположены гортань и голосовые связки.Вас направили сюда сегодня, чтобы мы могли сделать несколько снимков и видео вашей гортани. Этот экзамен относительно прост для большинства людей, и, если мы получим хорошие изображения, его выполнение займет всего 5 или 10 минут. Я объясню вам, как мы получим эти фотографии, но сначала дайте мне знать, если у вас есть какие-либо вопросы о том, что я только что объяснил».

    Следующим шагом является получение информации об истории болезни пациента, которая поможет объяснить его направление на обследование. Когда перед обследованием доступны отоларингологические записи, можно получить важную информацию об анамнезе, которая может быть использована для разработки дополнительных вопросов для отчета пациента об анамнезе.Обычно мы начинаем эту часть обследования, спрашивая пациента: « Можете ли вы сказать мне, почему вас направили сюда сегодня (или почему вы здесь сегодня, для тех, кто обращается самостоятельно) ? » или « Скажи мне , что происходит с твоим горлом и твоим голосом » . Важные последующие вопросы аналогичны тем, которые описаны в разделе анамнеза главы 3.


    6.7.3 Объяснение процедуры

    Теперь, когда у вас есть краткий анамнез, и пациент понимает, кто вы и что вы собираетесь делать сделать, вы предоставляете им дальнейшее объяснение процесса экзамена.Ниже приведены примеры сценариев, которые вы можете использовать для жестких и гибких экзаменов соответственно. При показе пациенту жесткого или гибкого эндоскопа важно не «угрожать» ему, направляя или толкая его в его сторону. Держите эндоскоп близко и перед собой. Ниже приведен пример того, что вы могли бы сказать о жестком ларингоскопическом обследовании:

    «Чтобы получить изображения вашей гортани и голосовых связок, я буду использовать этот эндоскоп (держите эндоскоп, стоя перед ними, но вдали от их лица). .) Я попрошу вас сесть на кресло для осмотра, наклонить туловище вперед и вытянуть шею, как будто вы пытаетесь понюхать что-то, что находится перед вами ( дайте визуальную модель для пациента ). Затем я попрошу вас открыть рот и высунуть язык, а я осторожно зажму ваш язык марлей. Я аккуратно положу кончик прицела вам в рот — не пугайтесь длины этого стержня, потому что у вас во рту будет находиться лишь небольшая часть прицела.

    «Во время экзамена я попрошу вас сделать легкие вдохи, а затем произнести звук /i/— вот так ( дать слуховую модель гласного /i/, задержав его примерно на 5 секунд на удобной высоте и громкость ). Может быть трудно произнести звук /i/, когда я держу твой язык и кончик прицела у тебя во рту. Важна попытка произнести /i/ — вы можете услышать, как я говорю «попробуйте больше звука /i/» во время экзамена. Это связано с тем, что некоторые пациенты начинают говорить с /а/ вместо /и/.Лучше всего звучит звук /i/, потому что он открывает горло и дает нам лучший обзор вашей гортани и голосовых связок. Если у вас возникли проблемы с произношением звука /i/, иногда может помочь улыбка во время его произношения или осторожное смыкание зубов вокруг прицела. Не забывайте вдыхать каждые 4 или 5 секунд, а затем просто повторяйте звук /i/, пока я не скажу вам сделать что-нибудь другое. Также будет полезно, если вы будете держать глаза открытыми во время экзамена, чтобы видеть, что происходит — я напомню вам дышать и открывать глаза, если вы забудете.”

    После этого попросите пациента потренироваться высовывать язык и продлевать гласную /i/ примерно на 4 или 5 секунд, а затем делать вдох между произнесениями. Когда пациент продемонстрировал компетентность в этом, спросите его, есть ли у него какие-либо вопросы, прежде чем вы начнете.


    6.7.4 Позиционирование и техника эндоскопии


    Положение врача

    На основе совокупного опыта авторов мы обнаружили, что для правшей положение с правой стороны от пациента (когда они смотрят ты) лучше.В качестве альтернативы, левшам лучше всего расположиться с левой стороны (если они смотрят на вас). Однако жесткого правила не существует, и врач должен определить, какая конфигурация позволит ему лучше всего обращаться с эндоскопом, имея при этом возможность просматривать и записывать видеоизображение. Некоторые клиницисты также предпочитают сидеть в кресле во время проведения ларингоскопического исследования. Когда ножная педаль используется для управления источником света и записи, она будет находиться в пределах легкой досягаемости от ноги исследователя, когда он стоит или сидит.


    Положение пациента

    При жесткой ларингоскопии пациент сидит в кресле для осмотра, которое может быть приподнято так, чтобы рот пациента находился на уровне глаз врача. В соответствии с предварительными инструкциями пациента его просят сесть на стул вперед, наклониться вперед и выпятить подбородок, как будто он нюхает что-то в воздухе, и высунуть язык (▶ рис. 6.8). Подавляющее большинство пациентов смогут завершить обследование в этой позе.В некоторых случаях у пациентов могут быть анатомические различия, врожденные или приобретенные (например, после лечения рака головы/шеи), или поведенческие реакции на процедуру, которые требуют экспериментирования с положением, обеспечивающим наилучшую визуализацию гортани. В этих случаях экзаменатор должен быть терпеливым и спокойным, а также уделять больше времени процессу. Когда пациент наклоняется вперед в кресле, сидит прямо или даже откидывается назад, это лишь некоторые из альтернативных положений, в которых можно попытаться получить адекватные изображения.


    Рис. 6.8 Положение пациента и исследователя при жесткой эндоскопии.

    (Из Kendall K, Leonard R. Laryngeal Evaluation, 1st ed. New York: Thieme Publishers, 2010.)

    Охриплость у взрослых — американский семейный врач

    и другие. Нарушения голоса у населения в целом: распространенность, факторы риска и профессиональные последствия. Ларингоскоп . 2005;115(11):1988–1995….

    2.Рамиг ЛО, Вердолини К. Эффективность лечения: нарушения голоса. J Speech Lang Hear Res . 1998;41(1):S101–S116.

    3. Шварц С.Р., Коэн С.М., Дейли Ш., и другие. Клинические рекомендации: осиплость голоса (дисфония). Отоларингол Head Neck Surg . 2009;141(3 приложение 2):S1–S31.

    4. Фейерабенд Р.Х., Малик С.Н. Охриплость у взрослых. Семейный врач . 2009;80(4):363–370.

    5. Дворкин Ю.П. Ларингит: виды, причины и лечение. Отоларингол Clin North Am . 2008;41(2):419–436, ix.

    6. Адамс Н.П., и другие. Сравнение флутиказона и плацебо при лечении хронической астмы у взрослых и детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008;(4):CD003135.

    7. Бхутта М.Ф., Ранс М, Джиллет Д, Вейхилл Дж. С. Химический ларингит, вызванный алендронатом. Дж Ларынгол Отол .2005;119(1):46–47.

    8. Дикпинигайт П.В. Кашель, вызванный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: рекомендации ACCP по клинической практике, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 приложение): 169S–173S.

    9. Гальван Калифорния, Гуардерас Дж.С. Практические соображения при дисфонии, вызванной ингаляционными кортикостероидами. Mayo Clin Proc . 2012;87(9):901–904.

    10. Жуховицкая А, и другие. Пол и возраст при доброкачественных поражениях голосовых складок. Ларингоскоп . 2015;125(1):191–196.

    11. Андрус Ю.Г., Шапшай СМ. Современное лечение папилломы гортани у взрослых и детей. Отоларингол Clin North Am . 2006;39(1):135–158.

    12. Хавас Т, Лоуинджер Д, Пристли Дж. Односторонний паралич голосовых связок: причины, варианты и исходы. Aust NZ J Surg . 1999;69(7):509–513.

    13. Розенталь Л.Х., Беннингер М.С., Диб РХ.Неподвижность голосовых связок: лонгитюдный анализ этиологии за 20 лет. Ларингоскоп . 2007; 117 (10): 1864–1870.

    14. Альтьери А, и другие. Употребление алкоголя и риск рака гортани. Оральный онкол . 2005;41(10):956–965.

    15. Кадир М.А., и другие. Гастроэзофагеальный рефлюкс и рак гортани: причина или связь? Критический обзор. Am J Отоларингол . 2006;27(2):119–128.

    16. Сулица Л. Естественная история идиопатического одностороннего паралича голосовых связок: доказательства и проблемы. Ларингоскоп . 2008;118(7):1303–1307.

    17. Давидс Т, Клейн А.М., Джонс ММ III. Современные тенденции дисфонии у пациентов старше 65 лет: становится ли атрофия голоса более распространенной? Ларингоскоп . 2012;122(2):332–335.

    18. Персо Р., и другие. Доказательный обзор применения ботулинического токсина (Ботокс) при некосметологических заболеваниях головы и шеи. Короткий представитель JRSM . 2013;4(2):10.

    19. Альтман К.В., Аткинсон С, Лазарус С. Текущие и новые концепции дисфонии мышечного напряжения: 30-месячный обзор. Дж Голос . 2005;19(2):261–267.

    20. Руотсалайнен Дж., Селлман Дж., Лехто Л, Вербек Дж. Систематический обзор лечения функциональной дисфонии и профилактики голосовых нарушений. Отоларингол Head Neck Surg . 2008;138(5):557–565.

    21. Бартельс Х, и другие. Амилоидоз гортани: локализованное и системное заболевание и обновленная информация о диагностике и терапии. Энн Отол Ринол Ларингол . 2004;113(9):741–748.

    22. Чан Цзи, Беванс СЭ, Шварц СР. Отоларингологическая клиника Северной Америки: доказательная практика: лечение охриплости/дисфонии. Отоларингол Clin North Am . 2012;45(5):1109–1126.

    23. Сулица Л.Ларингоскопия, стробоскопия и другие инструменты для оценки нарушений голоса. Отоларингол Clin North Am . 2013;46(1):21–30.

    24. Коэн С.М., Динан М.А., Ким Дж, Рой Н. Использование оториноларингологической службой патологии речи при нарушениях голоса. Ларингоскоп . 2016;126(4):906–912.

    25. Ансаранта М. Охриплость и дисфония. Основные доказательства плюс. Обновлено 15 августа 2014 г. https://www.essentialevidenceplus.com/content/ebmg_ebm/876 [требуется вход]. По состоянию на 25 марта 2016 г.

    26. Campagnolo AM, Пристон Дж, Тон Р. Х., Медейрос Т, Асунсан АР. Ларингофарингеальный рефлюкс: диагностика, лечение и новейшие исследования. Int Arch Оториноларингол . 2014;18(2):184–191.

    27. Кинг Дж.М. Охриплость. Основные доказательства плюс. Обновлено 15 ноября 2016 г. https://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/101 [требуется вход].По состоянию на 9 мая 2017 г.

    28. Ишизука Т., Хисада Т, Аоки Х, и другие. Половые и возрастные риски охриплости и дисфонии при использовании ингалятора с сухим порошком флутиказона пропионата при астме. Аллергия Астма Proc . 2007;28(5):550–556.

    29. Юн Ю.С., Ким МБ, Сын ЮИ. Влияние обучения гигиене голоса на пациентов с голосовыми полипами. Отоларингол Head Neck Surg . 2007;137(4):569–575.

    30. Коэн С.М., Гаррет КГ. Полезность голосовой терапии при лечении полипов и кист голосовых складок. Отоларингол Head Neck Surg . 2007;136(5):742–746.

    31. Леонард Р., Кендалл К. Влияние голосовой терапии на гранулему голосового процесса: фоноскопический подход. Am J Отоларингол . 2005;26(2):101–107.

    32. Чан Р.В. Улучшается ли голос при обучении голосовой гигиене? Исследование некоторых инструментальных голосовых измерений в группе воспитателей детского сада. Дж Голос . 1994;8(3):279–291.

    33. Чыонг Д.Д., Бхидаясири Р. Терапия ботулотоксином синдромов гиперактивности мышц гортани: сравнение различных препаратов ботулотоксина. Евро J Нейрол . 2006; 13 (прил. 1): 36–41.

    34. Сиу Дж, Там С, Фунг К. Сравнение результатов вмешательств при одностороннем параличе голосовых связок: систематический обзор. Ларингоскоп . 2016;126(7):1616–1624.

    35. Розен СА, Андерсон Д, Мюрри Т. Оценка охриплости: поддержание здорового голоса пациента. Семейный врач . 1998;57(11):2775–2782.

    Видимые сосуды голосовых связок: могут ли они иметь диагностическую роль?

    Название: Видимые сосуды голосовых складок: могут ли они иметь диагностическую роль?

    Объем: 15 Выпуск: 8

    Автор(ы): Хафиза Ирем Туркмен*, Мине Элиф Карслигил и Исмаил Коджак

    Принадлежность:

    • Кафедра оториноларингологии, медицинский факультет, Университет Окан, Стамбул, Турция градиенты, согласованный фильтр.

      Abstract:

      Предыстория: Проблемы визуальной идентификации заболеваний гортани ведут исследователей исследовать новые возможности, чтобы помочь клиническому обследованию. В данной статье представлен эффективный и простой метод, который извлекает и оценивает кровеносные сосуды на ткани голосовых связок, чтобы служить медицинский диагноз.

      Методы: Предлагаемый подход к сегментации сосудов был разработан для преодоления трудностей. обусловлены конструктивными особенностями видеоларингостробоскопии и анатомическим строением голосовых связок. складчатая сосудистая сеть.Ограниченное количество медицинских исследований сосудов голосовых складок указывает на то, что направление кровеносных сосудов и количество сосудов являются отличительными признаками голосовых связок. расстройства. Поэтому мы извлекли признаки сосудов на основе этих исследований. Были представлены сосуды как сосудистые векторы и предлагают измерение на основе векторного поля, которое количественно определяет характер ориентации кровеносных сосудов в сторону патологии голосовых складок.

      Результаты. Чтобы продемонстрировать взаимосвязь между структурой сосудов и нарушениями голосовых связок, мы провели классификацию нарушений голосовых связок, используя только признаки сосудов.Бинарное дерево Для классификации использовалась машина опорных векторов (SVM). Средний отзыв предлагаемых метод экстракции сосуда был рассчитан как 0,82 в то время как здоровый, голосовая борозда, классификация ларингита была достигнута точность 0,75.

      Заключение. Полученные показатели успешности показали эффективность сосудов голосовых связок в качестве показатель заболеваний гортани.

      Патофизиологические аспекты дисфонии мышечного напряжения

      Введение

      Более 60 лет назад была предложена концепция физиологической связи между подсистемами дыхания, фонации, артикуляции и резонации; что избыточное напряжение, возникающее на любом уровне этого единого механизма производства речи, может привести к упомянутому гипертонусу и гиперфункции по всей этой линейной анатомической цепи скелетно-мышечных структур [1,2].Со времени этой основополагающей гипотезы было проведено бесчисленное количество исследований психодинамических и патофизиологических процессов, наблюдаемых у лиц с гиперфункциональными нарушениями речи и голоса [3-17]. Эти исследования породили многочисленные теоретические дискуссии о наиболее эффективных методах дифференциальной диагностики и лечения этих состояний.

      Люди, которые демонстрируют сильные или чрезмерные сокращения мышц, которые управляют голосом и произношением речи, часто борются с широким спектром связанных аномальных признаков и симптомов, включая 1) резкий-пронзительный вокал, 2) ограниченный контроль высоты и громкости, 3) высота фальцета перерывы, 4) эпизодические остановки фонации, 5) сокращение максимального времени фонации, 6) вокальное утомление и 7) гипертензия наружной гортани, внутренней гортани, нижнечелюстной и языковой мускулатуры.Когда эти аномалии не вызваны явными признаками патологии фонационной подсистемы или травмой ткани, описательно подходит диагноз первичной или нефонотравматической Г-МПД. На рисунках 1, 2 и 3 показаны результаты видеостробоскопии у здоровой 16-летней девушки, которая первоначально обратилась в нашу голосовую лабораторию с перцептивными характеристиками первичного H-MTD, которые сохранялись в течение 18 месяцев, включая сжатый голос и прерывистые вспышки пронзительных вокализаций. Она отрицала какую-либо историю злоупотребления голосом.Обратите внимание на нормально выглядящие голосовые связки в состоянии покоя на рис. 1. На рис. 2 показано начало аномальной активности двусторонних желудочковых голосовых связок во время усилия фонации (т. е. желудочковой складки). На рис. 3 показана полная аппроксимация этих складок слияния в сочетании с вышеупомянутыми аномальными характеристиками голоса. Этот пациент является классическим примером нефонотравматического H-MTD. У нее значительные трудности с голосом из-за подавляющей надгортанной гиперфункциональной активности при наличии нормальной истинной анатомии голосовых связок.

      Рисунок 1: Нефонотравматический МПД в состоянии покоя. Рисунок 2: Нефонотравматическая МПД с началом (стрелка) желудочковой складки во время инициации голоса. Рисунок 3: Нефонотравматическая МПД с полным сближением (стрелка) желудочковых складок при длительном произнесении гласных.

      Напротив, органическая или фонотравматическая H-MTD — это диагноз, приписываемый пациентам, у которых голосовая гиперфункция приводит к образованию доброкачественных односторонних или двусторонних поражений голосовых складок, таких как узелки, дискретные полипы или отек Рейнке [18-20].На рисунках 4, 5 и 6 показаны результаты видеостробоскопии 58-летней женщины, которая первоначально поступила в нашу голосовую лабораторию с резким, пронзительным, хриплым голосом, с соответствующими значительными ограничениями в диапазоне высоты тона и громкости и контроля. Она демонстрировала характерные черты личности типа А с ассоциированным агрессивным голосовым поведением во всех социальных условиях; она также боролась с хроническим апноэ во сне. Обратите внимание, что на рис. 4 показан выраженный двусторонний отек Рейнке, эритема голосовых складок и нарушение размеров дыхательных путей.Эти результаты легко объясняют жалобы начальника на голос и сон, и они согласуются с историей злоупотребления голосом пациента. На рис. 5 показаны медиальные силы слияния желудочковых голосовых связок, когда пациент пытается фонировать во время обследования. Это сочетание причинно-следственной травматической патологии тканей и патофизиологического гиперфункционального голосового поведения способствовало возникновению порочного круга аномальных состояний и факторов, которые требовали немедленного агрессивного вмешательства, включая фонохирургическое лечение и голосовую терапию.На рис. 6 показан результат лечения пациента через 3 месяца. Обратите внимание на более здоровый вид истинных голосовых связок и резкое снижение активности желудочковых голосовых связок во время этой фонаторной структуры.

      Рисунок 4: Фонотравматический MTD с отеком Рейнке, эритемой голосовых складок и нарушением проходимости дыхательных путей во время глубокого вдоха. Рисунок 5: Фонотравматический MTD с гиперфункцией желудочковых голосовых связок (стрелка) во время усилия по фонации. Рисунок 6: Фонотравматический MTD, через 3 месяца после фонохирургии и голосовой терапии.

      У некоторых пациентов с нефонотравматическим или фонотравматическим подтипом МПД сосуществующая гиперфункция мускулатуры дыхательной и/или артикуляционной подсистем усугубляет проблемы с голосом. Было подсчитано, что примерно 50 % пациентов, обследованных отоларингологами по поводу голосовых жалоб, имеют признаки гиперфункциональной дисфонии [21].

      Общая цель этой статьи состоит в том, чтобы сделать всесторонний обзор научной литературы по H-MTD.Особое внимание будет уделено 1) основным неврологическим субстратам голоса и речи, 2) дифференциальной диагностике патологических вариантов этой голосовой патологии и 3) соображениям лечения. В готовящемся сопутствующем учебном пособии будут представлены подробные описания альтернативных стратегий лечения этого заболевания, о которых сообщалось за последние 5 десятилетий, а также конкретные рекомендации для будущих клинических исследований.

      Неврологические субстраты речеобразования

      Наше понимание сложных неврологических процессов воспроизведения голоса до сих пор остается элементарным.Тем не менее, в настоящее время происходят значительные успехи в области нейродиагностического тестирования, методов нейрохирургического лечения, а также биомолекулярной и генной инженерии, которые должны способствовать развитию новых и инновационных методов дифференциальной диагностики и лечения H-MTD. Улучшение наших знаний о разомкнутом цикле, замкнутом цикле, состоянии, слуховой, тактильной и проприоцептивной обратной связи в моделях управления производством речи может помочь объяснить изменчивые характеристики этой голосовой патологии и обеспечить эволюцию более эффективных процедур оценки и лечения.Конкретные результаты тестов, которые предлагают надежные объяснения многовариантных голосовых проблем, проявляемых пациентами с этим заболеванием, могут привести к разработке алгоритмов лечения для конкретного типа.

      Концевой орган

      У всех млекопитающих гортань выполняет 3 жизненно важные функции: 1) способствует прохождению дыхательных путей при различных дыхательных потребностях, 2) примитивно защищает дыхательные пути во время глотательной деятельности и 3) работает в гармонии с дыхательным механизмом, обеспечивая как преднамеренные, так и вегетативные вокализации, которые у человека могут быть преобразованы в артикулированную речь.Хотя первые две функции могут временно модулироваться произвольными усилиями, по большей части они регулируются непроизвольными процессами, опосредованными рефлекторными путями ствола мозга. Третья функция более сложна, поскольку успешное выполнение вербальной речи зависит от сложного взаимодействия, интеграции и физиологической целостности многочисленных групп мышц головы, шеи, грудной клетки и живота. В совокупности они помогают сформировать 4 основные речевые подсистемы: дыхание, фонацию, артикуляцию и резонирование.

      Нейроларингология

      В общем, все кооперативные сокращения вышеупомянутых групп мышц первоначально управляются произвольными двигательными путями центральной нервной системы через конечные синаптические связи с различными черепными и спинномозговыми нервами периферической нервной системы. В этом последнем общем пути нервно-мышечной стимуляции есть много рефлекторных дуг, которые регулируют большинство движений и вносят вклад в схему обратной связи между периферией и мозгом.Кроме того, что характерно для фонационной подсистемы, эндоларингс обладает очень богатым запасом чувствительных нервных окончаний, которые чрезвычайно важны как для защиты дыхательных путей, так и для регуляции произвольных дыхательных явлений, возникающих во время речевой деятельности. Возвратный и верхний гортанные нервы, обе ветви блуждающего нерва, являются основными проводниками сенсорной информации от голосовой щели и надгортанника соответственно. Их клеточные тела расположены внутри узлового ганглия, более крупного из двух чувствительных ганглиев блуждающего нерва.Этот пучок нейронов расположен непосредственно под яремным отверстием. Он содержит как соматические, так и висцеральные сенсорные компоненты, которые проецируются на спинной тройничный и солитарный тракты ствола мозга соответственно. В дополнение к этим первичным источникам чувствительности органов-мишеней слизистая оболочка гортани, все внутренние мышцы и суставы гортани и стенки трахеи снабжены различными типами механорецепторов, которые значительно опосредуют дыхательные и вегетативные рефлексы через их интерфейсы с вышеупомянутыми нервными окончаниями. гортанные нервы.Было высказано предположение, что эти передатчики рефлекторной дуги функционируют как важные участники внутренней системы мониторинга гортани, передавая сенсорную информацию в нижний отдел ствола мозга об изменениях давления воздуха в ближайшем подскладочном отделе и гортани во время фонации. Этот рецепторно-миотатический рефлекторный механизм способствует 1) регулировке положения и движения хрящевого каркаса гортани во время речи и пения и 2) тормозной и облегчающей регуляции различных уровней напряжения голосовых складок, связанных с такими вокализациями.Эта нейроанатомическая схема составляет так называемую тоническую серворефлекторную систему в гортани [22-29].

      Произвольная активация и работа ларингеальной периферической системы биологической обратной связи в значительной степени зависят от нисходящих двигательных стимулов от кортико-бульбарных путей обеих лобных долей головного мозга к пулам двигательных нейронов блуждающего нерва в двойном ядре продолговатого мозга; синхронные корково-спинномозговые тактовые стимулы одновременно передаются к спинномозговым нервам вдоль спинного мозга, так что совместная поддержка дыхания может учитывать все голосовые действия.Вместе эти верхние двигательные нейронные пути составляют пирамидную систему и являются основными стимуляторами всех произвольных голосовых и речевых сокращений мускулатуры. Параллельные сенсорные пути, берущие начало в нервах и механорецепторах в мускулатуре, суставах и слизистой оболочке периферических конечных органов, проецируются на ствол мозга, подкорковые промежуточные станции и теменные доли головного мозга, завершая сенсорно-моторную нейроанатомическую петлю речевого механизма. .

      Сенсорно-моторная обратная связь

      Хотя существует мало споров о существовании этих нервных путей, нейробиологи и специалисты по голосу не уверены, что акты произвольной фонации требуют постоянного контроля или регулирования этой сервосистемой.Исследования ясно продемонстрировали, что даже при отсутствии сенсорной обратной связи от гортани субъекты обычно способны поддерживать грубую моторику голоса с минимальными нарушениями высоты тона, громкости или контроля качества голоса [30-33]. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что нормальное воспроизведение голоса больше зависит от операций обратной связи «разомкнутого цикла», чем от принципов «замкнутого цикла»; первый процесс функционирует независимо от сенсорной информации от гортани или ее координат центральной нервной системы.Уравновешивающие эффекты системы слуховой обратной связи были охарактеризованы как важные факторы, способствующие сохранению почти нормальной голосовой способности в условиях деафферентации гортани [34,35]. Мы предположили бы, что в то время как сенсорная обратная связь обычно не требуется для инициации и поддержания голоса, такая непрерывная информация от конечного органа, вероятно, обеспечивает оперативную информацию о функциональном состоянии вибраций голосовых связок и о том, есть ли необходимость в корректирующих действиях для достижения цели. все целевые речевые действия.Такие сенсорные заверения или предупреждения могут повысить общую физиологическую эффективность производства контекстуальной речи, даже если такая обратная связь служит только вспомогательным помощником, когда это необходимо. Мы также предполагаем, что длительные нарушения или дисрегуляция этой волево-рефлекторной нервно-мышечной цепи внутри и между различными подсистемами речевого механизма, независимо от связанной с этим этиологии, могут быть причиной моторных речевых затруднений, включая некоторые варианты H-MTD.Эта гипотеза может быть особенно проверяема у лиц с данной голосовой патологией, у которых в анамнезе не было психоэмоциональных конфликтов и для которых стандартные парадигмы поведенческой терапии неэффективны. В поддержку этой линии рассуждений несколько исследователей предположили, основываясь на своем клиническом опыте и экспериментальных исследованиях, что гортань может выполнять первичные двигательные функции благодаря обязательной обратной связи, которую она получает от своих сенсорных и вегетативных свойств [36-38].Кроме того, существует обширная база данных о пациентах с синдромом раздраженной гортани, обусловленным сниженным или повышенным нейросенсорным порогом или чувствительностью. Эта клиническая популяция часто имеет одно или несколько из следующих расстройств: хронический кашель, парадоксальные нарушения движения голосовых связок, непрекращающееся откашливание, ларингоспазмы и H-MTD [39-41]. Эти состояния часто связаны с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, явлениями ларингофарингеального рефлюкса, хроническим курением или курением, длительным использованием или неправильным использованием стероидных ингаляторов, прямой травмой тканей и психогенными факторами.Эти исследователи предположили, что будущие программы лечения этого спектра расстройств, возможно, должны быть нацелены на систему сенсорно-рефлекторной обратной связи гортани, по крайней мере, для подгруппы пациентов, которые сопротивляются поведенческой терапии того или иного типа.

      Неврологическая схема голоса и речи

      На рис. 7 показан предлагаемый контур контроля сенсомоторных рефлексов нормального речевого механизма. Эта диаграмма предназначена для максимально упрощенной демонстрации нисходящих и восходящих нервно-мышечных путей внутри и между различными компонентами этого мышечно-скелетного комплекса.Обратите внимание на нейроанатомическую иерархию: нейронные стимулы для инициации заранее спланированного волевого речевого поведения исходят из моторной коры (М) головного мозга и проходят каудально и последовательно в виде удлиненных волокон пирамидного пути через подкорку к стволу головного мозга (СМ), спинному мозгу (СК), ротоглотка (OP), гортань (L) и дыхательная подсистема (RS). Также обратите внимание на обратные восходящие сенсорные пути от этих же структур к сенсорной коре (S). Важно учитывать, что жизненно важный вклад в эти петли моторной и сенсорной обработки вносят компоненты экстрапирамидной системы, включая таламус, базальные ганглии и мозжечок.Эти подкорковые структуры образуют сложные нейронные проекции на ножке между собой и моторной и сенсорной корой. Аббревиатура HM представляет роль и важность слухового механизма для непрерывной слуховой обратной связи, как упоминалось ранее. Эта многослойная и параллельная схема образует и завершает петли обратной связи и систему мониторинга рефлексов. При нормальном функционировании эти пути работают гармонично, обеспечивая плавные, синхронные и достаточно сильные мышечные сокращения, необходимые для членораздельной и беглой речи.Можно утверждать, что эти сенсомоторные неврологические цепи служат для проверки и балансировки всех действий внутри системных компонентов и между ними, и, как отмечалось выше, они обеспечивают различные формы обратной связи в отношении необходимости корректирующих действий, чтобы обеспечить создание конкретных речевых целей. успешно.

      Рисунок 7: Иллюстрация неврологических субстратов речевого механизма.

      H-MTD: дифференциальная этиология, особенности и тестирование

      Альтернативные причинно-следственные связи: Этиология H-MTD остается предметом серьезных дискуссий.Клинические исследователи предположили, что причинные факторы обычно варьируются от пациента к пациенту, но часто включают одно или несколько из следующих аномальных поведенческих или функциональных состояний: 1) выраженная степень психоэмоционального стресса и расстройств личности, 2) сохраняющиеся компенсаторные силовые голосовые усилия длительное время после исчезновения симптомов острого нарушения голоса или инфекции верхних дыхательных путей, 3) эритема и отек ткани гортани, вторичные по отношению к эффектам ларинго-фарингеального рефлюкса, и 4) различные нейромоторные и/или нейросенсорные нарушения мышц, суставов и слизистой оболочки, которые включают в себя вышеупомянутые 4 речевые подсистемы [9,41].Мы настоятельно рекомендуем, чтобы первый из этих способствующих факторов очень часто был связан с началом нефонотравматического (первичного) варианта H-MTD. Чтобы подтвердить правдоподобие этой гипотезы, мы обнаружили несколько исследований психологических и личностных факторов у пациентов с этим диагнозом. В целом, результаты выявили измеримую тенденцию к повышенному уровню интроверсии, невротизма, депрессии, стрессовой реактивности и тревожности среди этой популяции [-9,42-45].В соответствии с этими выводами мы обнаружили, что для многих наших пациентов с первичным H-MTD психотерапия сыграла незаменимую роль в их общих программах реабилитации. Напротив, степень, в которой любой из оставшихся 3 причинных факторов, перечисленных выше, может способствовать развитию H-MTD, имеет тенденцию быть уникально изменчивой и непредсказуемой от пациента к пациенту. Таким образом, дифференциальная диагностика и лечение этого расстройства по своей сути являются сложной задачей из-за широкого спектра возможных проявлений у пациентов.Теоретически, чтобы гарантировать точную диагностику в каждом случае, методы оценки должны включать всесторонние тесты и измерения для каждого из этих 4 возможных причинных факторов.

      Состояние, названное синдромом напряжения-усталости гортани, было описано 15 лет назад у более чем 300 пациентов с хронической функциональной дисфонией из-за злоупотребления и неправильного использования голоса [46,47]. Большинство из этих субъектов демонстрировали стробоскопические доказательства множественных аномалий покрытия голосовых складок из-за гиперфункционального мышечного напряжения, голосового поведения и биомеханических патологий тканей, вторичных по отношению к фонотравме.Интересно предположить, боролись ли эти пациенты с врожденной биоэнергетической слабостью внутренних скелетных мышц гортани, что, в свою очередь, привело к этим патофизиологическим последствиям. Пролили ли ЭМГ гортани и аэродинамическое исследование речи дополнительный свет на эту гипотезу, это интересный вопрос, который заслуживает дальнейшего изучения.

      Недавний обзор внутренней физиологии скелетных мышц гортани предположил возможную причинно-следственную связь между H-MTD и биоэнергетической усталостью фонационной подсистемы [48].Сторонники этой патофизиологической ассоциации выдвинули гипотезу о том, что по мере того, как в таких условиях выражение голоса ослабевает, человек использует компенсаторное гиперфункциональное голосовое поведение для преодоления проблемы. Если эта активность сохраняется, она может поддерживаться через подсознательные механизмы, что приводит к циклически привычным подавленным голосовым характеристикам. Неблагоприятным исходом этих биоэнергетических событий, затрагивающих опорно-двигательный аппарат гортани, является обострение возникшего расстройства голоса с ухудшением качества голоса, контроля высоты тона и громкости.Эти клинические исследователи предположили, что исправление голоса в таких случаях теоретически может принести пользу от специфической устойчивости к усталости и снижения механического стресса, упражнений на дыхание, фонацию и подсистему артикуляции.

      В дополнение к теоретическому трактату о причинно-следственных связях исследователи недавно использовали технологию функциональной МРТ для изучения активности мозга во время фонации у людей с H-MTD [49]. Предварительные результаты показали, что по сравнению с контрольной группой с нормальным голосом у этих испытуемых наблюдалась более высокая степень активности предцентральной извилины, нижней, средней и верхней лобных извилин, язычной извилины, островка, мозжечка, среднего мозга и ствола мозга.Кроме того, в экспериментальной группе H-MTD были отмечены сравнительно более низкие паттерны активации в поясной извилине, височной извилине и нижней теменной доле. Обсуждение возможного нейрофизиологического механизма, лежащего в основе гиперфункции гортани и расстройства голоса с напряжением, было предложено для дифференциальной диагностики и лечения.

      Другие клинические исследователи подтвердили вышеупомянутые результаты ФМР височной доли на низком уровне с предварительными данными об аномально сниженной степени слуховой обратной связи и двигательных речевых адаптационных ответов у людей с H-MTD [50].Основываясь на этих экспериментальных данных, эти исследователи предположили, что у некоторых пациентов, которые борются с этой голосовой патологией, может быть невропатологическое объяснение из-за нарушений слухо-моторной интеграции и обратной связи, обычно необходимых для регуляции беглой контекстуальной речи.

      Из-за характерных голосовых профилей многих людей с H-MTD исследователи изучили аэродинамическое поведение речи в этой клинической популяции. Они выдвинули гипотезу, что нарушение регуляции дыхательной подсистемы во время воспроизведения голоса может быть причинно связано с их заметными напряженными и напряженными характеристиками качества голоса [18,51].Исследование значений подсвязочного давления, голосового сопротивления и скорости трансглоттального потока воздуха выявило различные уровни этих параметров, но в основном в пределах нормы. Эти исследователи оставались озадаченными тем, почему многие такие пациенты демонстрируют наблюдаемые прерывистые паттерны дыхания во время разговорной речи при наличии речевой аэродинамической физиологической целостности. Они предположили, что в будущем следует провести исследования относительно того, почему и как развиваются аномальные дыхательные модели.Как было рекомендовано ранее, мы также предположили бы, что наиболее ценные ответы на эти вопросы будут получены в исследовании, предназначенном для оценки пациентов с различной степенью и потенциально различной этиологией H-MTD.

      Совсем недавно с помощью транскраниальной магнитной стимуляции были исследованы различия в возбудимости коры между людьми с H-MTD и лицами с фокальной дистонией гортани (т. е. со спастической дисфонией приводящих мышц) [50]. Это исследование было предпринято из-за поразительного сходства восприятия между этими двумя голосовыми патологиями.Результаты таких экспериментов показали, что у людей со спазматическими голосами периоды коркового молчания, затрагивающие орофациальную мускулатуру, были значительно короче, чем у людей с H-MTD. В то время как эти результаты убедительно подтверждают давние последствия дисфункции путей экстрапирамидной системы, лежащей в основе спазматической дисфонии [52], результаты не выявили однозначно коррелятов центральной или периферической нервной системы с H-MTD. Следовательно, исследователи этого интересного исследовательского проекта не могли рекомендовать использование этой технологии в дифференциальной диагностике этого последнего расстройства.Для полноты они не классифицировали и не разделяли субъектов в этой исследовательской группе в соответствии с их тяжестью и/или возможным вариантным подтипом (например, психогенный или нейрогенный) перед тестированием. Если бы дизайн исследования учитывал эту гипотетическую подклассификацию пациентов с H-MTD, возможно, результаты были бы концептуально и диагностически более интригующими и полезными.

      В качестве нового и интересного аспекта исследования исследователи в области нейропсихологии недавно предложили, что H-MTD в целом следует рассматривать как новую характеристику фенотипа у некоторых детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности; особенно фонотравматический вариант, из-за высокой частоты узелков голосовых складок в этой популяции [53,54]).Это многофакторное нейроповеденческое детское расстройство поражает до 10% всех детей школьного возраста. Его определяют как поведенческое расстройство саморегуляции, причинно связанное с дисфункцией лобно-подкорковой системы и нарушением регуляции как дофаминовой, так и норадреналиновой нейротрансмиссии [55]. В соответствии с этой линией рассуждений мы предполагаем, что для определенных подгрупп пациентов с H-MTD важную роль могут играть комплексные психологические и неврологические оценки в их диагностической батарее.Мы также подозреваем, что новые достижения в нашем понимании неврологии производства голоса в конечном итоге заложат основу для более инклюзивных узкоспециализированных лабораторных и клинических консультаций для большинства пациентов с этой многофакторной голосовой патологией.

      Для академического обсуждения и возможного клинического лечения мы предлагаем предположить, что пациенты с H-MTD, которые сопротивляются методам поведенческого вмешательства, представляют собой более сложную подгруппу этой клинической популяции; люди, чье патофизиологическое мышечное напряжение вокального поведения может оказаться более органическим по происхождению, чем функциональным.То есть, возможно, для этих людей наши диагностические линзы должны быть перефокусированы, чтобы заострить поиск за пределами психогенетических факторов в пользу других объяснений, таких как 1) скрытая патология органов-мишеней (например, парез голосовых складок или образование борозды) и/ или 2) сенсорно-моторные нарушения гортани. Эти состояния представляют собой очень интересные патогенетические факторы, которые в некоторых случаях могут быть причинно связаны с возникновением H-MTD. Возможности для экспериментальных исследований в этих областях безграничны, особенно в отношении лечения, которое может быть ориентировано на эти возможные причины.

      Характеристики и оценка

      На сегодняшний день точная идентификация и классификация H-MTD в значительной степени зависят от совокупных результатов клинического обследования и эндоскопии гортани; не существует стандартных объективных тестов или инструментов, которые необходимо использовать для однозначного диагноза этого расстройства. Нередко дифференциальный диагноз достигается методом исключения. Однако, поскольку связанные слухо-перцептивные характеристики голоса часто имитируют признаки других голосовых расстройств, таких как ранее упомянутая спастическая дисфония приводящих мышц или компенсаторно-напряженная фонация, вызванная патологией ларингеальных органов, точная диагностика может быть довольно сложной задачей; особенно для неопытного врача.Очень ценные ключи к дифференциальной диагностике H-MTD обнаруживаются по результатам подробного анамнеза. Это особенно верно, когда пальпируемые признаки шейно-челюстной гипертензии сопровождаются разнообразными жалобами на сильный стресс, тревогу, общее недомогание, одинофагию, ощущение комка в глазах, мышечное напряжение и одинофонию [56-58]. Было показано, что использование утвержденных опросников для измерения самооценки пациента трудностей с воспроизведением голоса подтверждает предполагаемый диагноз H-MTD.Эти же клинические инструменты также конструктивно использовались для амбулаторного мониторинга голоса и для измерения качественно воспринимаемых уровней улучшения голоса после лечения [59-61].

      При обследовании человека с подозрением на H-MTD отоларингологи и логопеды часто полагаются на эмпирический клинический опыт и методы обследования, которые они обычно используют для любого пациента с дисфонией. В общем, при подготовке к оценке пациента перед ними стоят две очень важные задачи: 1) они должны обладать тонким слухо-перцептивным фильтром для дифференциальной идентификации специфических нарушений качества голоса, высоты тона и громкости, которые являются патогномоничными для H-MTD, и 2) они должны проводить надежный набор тестов и процедур, которые могут подтвердить их перцептивные впечатления и выявить все возможные причины расстройства.Независимо от проводимых тестов, основными целями обследования являются установление дифференциального диагноза и составление плана лечения с учетом предполагаемых этиологических факторов. Помня об этих целях, большинство специалистов по голосу используют формат тестирования, который включает а) различные речевые задания для слухо-перцептивной оценки голоса, такие как импровизированный разговор, чтение знакомого отрывка, продолжение гласных и пение, б) пальпацию шеи и гортани. для выявления аномальных уровней мышечного напряжения в покое и во время разговорных заданий и в) видеостробоскопию гортани для анализа анатомо-физиологического состояния голосовых складок и границ окружающих мягких тканей.При нефонотравматическом H-MTD во время эндоскопии не будет наблюдаться никаких специфических аномалий слизистой оболочки гортани. Но у некоторых пациентов могут наблюдаться компенсаторные гиперкинетические ложные голосовые связки (например, желудочковая складка) и поведение истинных голосовых связок для достижения закрытия голосовой щели; перемежающиеся сильные голосовые атаки и передне-задние надгортанные сокращения или сдавливания обычно сосуществуют. Те, кто практикует в академических условиях, сообщают, что различные голосовые лабораторные процедуры, такие как количественный акустический анализ, аэродинамическое тестирование речи, ЭМГ гортани и сенсорные измерения гортани, могут улучшить результаты слухо-перцептивного и эндоскопического исследования гортани [18, 51, 62, -64].Недавно специалисты по голосу продемонстрировали, что небольшая выборка женщин с H-MTD демонстрировала аномально низкие уровни звукового давления во время аэродинамических измерений голосовой щели. Эти результаты привели исследователей к выводу, что во время такого тестирования эта подгруппа пациентов с голосовой гиперфункцией использовала неэффективную дыхательно-фонаторную механику, которая уменьшала силу столкновения голосовых складок и парадоксальным образом защищала их от развития поражений слизистой оболочки. Если эти предварительные результаты можно воспроизвести на более широкой демографической группе пациентов с этим расстройством, в арсенал тестирования можно с уверенностью включить еще один инструмент измерения, который может повлиять на подходы к лечению.

      Несколько исследователей предположили диагностическую важность объективных показателей движения подъязычной кости и гортани при гиперфункциональном голосовом поведении [4,65]. Предварительные результаты таких исследований показали, что люди с H-MTD в значительной степени и постоянно говорят с аномально поднятыми гортанями по сравнению с нормальным положением покоя. Этот паттерн позы был истолкован как представляющий лежащую в основе гиперфункцию внешней мускулатуры гортани во время нажатого или напряженного воспроизведения голоса.Чтобы облегчить более детальный анализ паттернов активации мышц гортани в этой клинической популяции, эти клинические исследователи рекомендовали дальнейшее изучение с использованием боковых цефалограмм, видеофлюороскопии и записей ЭМГ гортани во время различных фонационных задач как во время, так и после широко используемых терапевтических техник массажа гортани и манипулирования голосом. . В соответствии с такими рекомендациями несколько исследователей исследовали уровни внешнего напряжения мышц гортани у людей с H-MTD, изучая поверхностные ЭМГ-сигналы от над- и подъязычных мышц [56].Результаты этих исследований не продемонстрировали постоянно аномальных паттернов ЭМГ во время различных разговорных задач в этой клинической популяции. Эти результаты не подтверждают использование ЭМГ в качестве надежного диагностического инструмента.

      Вопросы лечения

      В целях обсуждения предположим, что существуют острые и хронические разновидности H-MTD. Иными словами, а) некоторые пациенты с самокупирующейся формой этого расстройства из-за проявлений острого состояния, которое в конечном итоге проходит само по себе без формального вмешательства, б) некоторые пациенты, чья острая дисфония сохраняется далеко за пределами разрешения причинное событие и которые в результате обращаются за медицинской помощью, и c) некоторые пациенты, которые борются с периодическими или постоянными хроническими голосовыми симптомами, вызванными любым количеством различных состояний, как обсуждалось ранее в этом руководстве, для которых официальное лечение кажется необходимым для повторного приобретения нормального голоса или научиться лучшему компенсаторному голосовому поведению.Более того, не исключено, что требования к лечению могут существенно различаться между этими двумя последними подгруппами пациентов и внутри них, основываясь на типичных признаках и симптомах речевой подсистемы и основных причинно-следственных связях в каждом случае. Несмотря на эти хорошо зарекомендовавшие себя клинические предостережения, поведенческие голосовые упражнения и окологортанный массаж продолжают оставаться основой лечения подавляющего большинства людей с H-MTD [66-70]. Возможно, эта обычная процедура может быть причиной того, что как терапевты, так и отоларингологи часто разочаровываются тем фактом, что некоторые пациенты быстро и резко реагируют на такое лечение, в то время как другие практически не улучшают голос даже после многочисленных сеансов терапии.В течение последнего десятилетия клинические исследователи обсуждали необходимость разработки более эффективных и целенаправленных альтернатив лечения для тех пациентов с H-MTD, которые не реагируют на стандартные поведенческие терапевтические стратегии. То есть построить для каждого случая индивидуальную парадигму обучения, соответствующую уникальной этиологии и сочетанию выявленных при диагностическом обследовании нарушений речевой подсистемы.

      В целом, все программы реабилитации речи направлены на достижение основной цели восстановления способностей к вербальному общению до исходного состояния, предшествующего возникновению проблемы.Приобретение голосовых навыков посредством формального лечения H-MTD может зависеть от того, в какой степени механизмы двигательного обучения нарушены у того или иного пациента. Этот фактор можно выявить только в ходе комплексного дифференциально-диагностического обследования, как обсуждалось ранее в этом руководстве; поверхностные методы оценки могут дать недостаточную информацию о наилучшем способе управления. Как и во многих различных клинических популяциях с нарушениями речи, готовые терапевтические программы не всегда приводят к лучшим результатам лечения; даже те, которые разработаны на теоретически обоснованных принципах, не могут помочь всем пациентам.Это наблюдение распространено среди клиницистов любого происхождения и уровня опыта; и проницательные практики быстро определяют, когда необходимо ввести новые или, возможно, экспериментальные подходы к управлению. В рамках таких рассуждений клинические исследователи должны планировать исследования, которые стратегически сравнивают эффективность альтернативных методов лечения H-MTD, чтобы определить, лучше ли одни методы, чем другие, для любого конкретного пациента и почему. Данные таких исследований могут помочь разработать различные алгоритмы обучения этой многофакторной вокальной патологии.

      В дополнение к обычным голосовым упражнениям или вместо них некоторые пациенты могут быть более восприимчивы к одному или нескольким из следующих экспериментальных подходов к лечению: 1) сенсорная деафферентация непосредственной части подсвязочного пространства и эндоларингса, 2) внутренняя слуховая и зрительная обратная связь с помощью акустических и речевых аэродинамических компьютерных дисплеев, 3) усиления голоса с помощью ларингеальной ЭМГ и биологической обратной связи с акселерометром, 4) околоротовой и окологортанной нейрофасилитации или нейроторможения с помощью методов стимуляции рефлекторного контроля моторики (например., обледенение, согревание, вибротактильная стимуляция, уравновешивающие упражнения с отягощениями, снижение тонуса с помощью маневров растяжения, давления на сухожилия и постукивания по сухожилиям) для подавления аберрантных мышечных паттернов и стимулирования нормальных адаптаций и 5) ларингеальная сенсомоторная интеграционная терапия [32,71- 77]. Мы предполагаем, что любой из этих методов лечения, по отдельности или в сочетании друг с другом, может способствовать нескольким важным синергетическим физиологическим преимуществам, включая 1) перебалансировку центральных и периферических нейромоторных и нейросенсорных процессов, необходимых для поддержки расслабленных и непрерывных усилий по вокализации, 2) увеличение кинестетических и проприоцептивное осознание уровня мышечного напряжения во время скоординированной речевой деятельности, 3) разрыв привычного цикла гиперфункционального поведения мышц гортани и/или рото-лицевой области, 4) запуск или перенастройка интегративного и контролируемого речевого механизма, мышечных сокращений с помощью манипулятивного мышечного тонуса и силовых упражнений .

      Основа для этих вмешательств и предлагаемых механизмов действия построена на обилии научно обоснованного материала в литературе по моторной речевой терапии, физиотерапии, трудотерапии, психотерапии и нейрореабилитации [78]. В целом, все эти методы лечения в основном предназначены для стимуляции или торможения сенсорных, моторных и вегетативных центральных и периферических нервных путей и конечных органов, которые обычно контролируют и регулируют производство голоса и речи.В нашем следующем дополнительном учебном пособии эти подходы к управлению будут подробно обсуждаться, и они дополнят наш обзор наиболее часто используемых методов поведенческой голосовой терапии для H-MTD.

      Выводы

      Основная цель этого руководства состояла в том, чтобы произвести всесторонний обзор мировой литературы по гиперфункциональным расстройствам голоса. Чтобы облегчить более глубокое понимание многофакторной патофизиологии этих состояний, мы включили краткий обзор важных нейрофизиологических коррелятов нормальной речи и голосового производства.Эта информация была включена, чтобы укрепить наше понимание сложных волевых и рефлекторных нейромоторных и нейросенсорных процессов, которые обычно необходимы для индукции фонации и регуляции плавных вокальных переходов во время разговорной речи. В контексте нейроларингологии было подробно рассмотрено состояние, классифицированное как нефонотравматическое H-MTD. Мы продемонстрировали, что, хотя этиология часто варьируется от пациента к пациенту, у большинства пациентов с этим предполагаемым клиническим диагнозом преобладают сжатые или напряженные вокальные характеристики, которые часто сопровождаются прерывистым дыханием, эпизодическими остановками фонации и вокальной усталостью.Мы также подчеркнули причинно-следственную связь между психологическим стрессом и этим диагнозом у многих людей. Мы предупредили, что неспособность распознать этот хорошо задокументированный факт может привести к ошибочным или неполным диагностическим исследованиям, неточным диагнозам и плохим результатам лечения. Акцент был также сделан на важности выявления многих других возможных причинно-следственных связей, включая ларингофарингеальный рефлюкс, лежащие в основе ларингеальные сенсомоторные аномалии и скрытые патологии органов-мишеней (напр., парез голосовых складок или образование борозды), чтобы обеспечить всестороннее знание всех способствующих факторов и разработку программ лечения на основе этиологии.

      Стратегии тестирования, включая различные голосовые задания для слухо-перцептивной оценки голоса, пальпацию шеи и гортани и видеостробоскопию гортани, были кратко описаны как основные методы дифференциальной диагностики этого состояния. Также обсуждалась потенциальная дополнительная диагностическая ценность количественного акустического анализа и аэродинамического тестирования речи.Хотя мы подтвердили тот факт, что поведенческая голосовая терапия продолжает оставаться основой лечения подавляющего большинства пациентов с H-MTD, мы также предупредили, что для тех пациентов, которые сопротивляются традиционным методам лечения, могут потребоваться альтернативные подходы к лечению. Были проведены теоретические обсуждения относительно того, почему эта последняя подгруппа пациентов не всегда может реагировать на стандартные терапевтические меры. Наконец, мы предположили, что будущие направления исследований будут рассмотрены более подробно в готовящемся сопутствующем учебном пособии по специфическим методам лечения этой многовариантной голосовой патологии.

      Ларингоскопия | voicedoctor.net

      Ларингоскопия – это визуальный физикальный осмотр голосовых связок. Слово ларингоскопия можно разделить на две части. Ларинго – гортань или гортань и скопия – смотреть.

      К тому времени, когда мы готовы ввести эндоскоп пациенту, ларинголог обычно должен быть в состоянии предсказать, что он обнаружит.Ларингоскопия – это ключ, открывающий то, что находится за дверью. Анамнез и тестирование голосовых возможностей должны довольно точно указывать на один диагноз или сузить проблему до нескольких потенциальных проблем. То, что врач видит с помощью эндоскопа, обычно должно подтверждать проблему, о которой его уши говорят ему, что она уже присутствует (вместо того, чтобы искать что-то, что-то ненормальное).

      Суть ларингоскопии заключается в попадании света в гортань.Как указывалось ранее, это может быть так же просто, как приложить зеркало к задней части горла и посветить на зеркало светом (однако света и лезвия языка недостаточно, чтобы увидеть голосовые связки). Чем ярче свет, тем лучше вид, хотя для детального оптимального обзора в голосовой лаборатории необходимо выйти за пределы зеркала.

      Технологии прошли долгий путь за короткий промежуток моей медицинской карьеры, а стеклянные стержни, гибкие волокна и видеомикрочипы на концах гибких трубок открыли перед экзаменатором новый мир.Высокоскоростные камеры, которые я в настоящее время не использую, могли бы помочь подтвердить или опровергнуть некоторые концепции, созданные с помощью стробоскопии, хотя в настоящее время высокоскоростные камеры довольно утомительны для повседневного использования и остаются в основном в исследовательских лабораториях.

      Есть шесть основных компонентов физического осмотра гортани:

      1. Использование эндоскопа для осмотра голосовых связок вокруг уголков носа и рта, обычно в сочетании с анестезией, для предотвращения рвотных позывов, чихания, рвоты, дискомфорта и получения очень близкого обзора голосовых складок.Существует два типа ларингоскопии: жесткая и гибкая, а также сопутствующая анестезия.
      2. Видеокамера для записи голоса. Если он не встроен в эндоскоп, его можно присоединить.
      3. Освещение Различные типы источников света и различные цветовые фильтры раскрывают разные детали.
      4. Стробоскоп для замедления видимого движения краев голосовых связок.
      5. Видеомагнитофон Метод для просмотра движения и структуры голосовых связок с высокой детализацией и замедленным движением.
      6. Техника Рука человека, использующего инструмент, может иметь решающее значение.

      Анестезия

      Местно в нос впрыскивают 4% лидокаин с сосудосуживающим средством (оксиметазолоном или фенилэфрином). Мой фармацевт добавляет мяту перечную и стевию, чтобы улучшить вкус и запах спрея. Эта комбинация переносится намного лучше, чем цетакаин (бензокаин со вкусом банана). Пероральный местный анестетик, такой как 4% лидокаин, можно распылять на мягкое небо, заднюю часть глотки и основание языка.Опять же, некоторых людей можно обследовать без анестезии. Посмотрите примеры нормальной женщины во время гибкого экзамена.

      Если предполагается тщательный осмотр гортани, можно закапать 4% раствор лидокаина для местного применения на надгортанник и вход в гортань (голосовые связки). Это часто делается под прямой визуализацией с помощью жесткого или гибкого эндоскопа, чтобы убедиться, что покрыта вся поверхность гортани. Как правило, анестетик вводят в гортань несколькими аликвотами, так как первые капли вызывают сильное рвотное позывы.

      Изогнутая канюля, такая как канюля Абрахама, может использоваться для направления анестетика. Его можно капать, не визуализируя гортань, прислушиваясь к полосканию гортани , звуку полоскания, производимому, когда жидкость попадает на фонирующие голосовые связки.

      Еще одним вариантом является устройство для распыления слизистой оболочки (MAD). Его можно согнуть, чтобы направить анестетик на голосовые связки.

      Альтернативные методы включают инъекцию в трахею иглой 25 калибра через перстнещитовидную мембрану.Иглу слегка наклоняют вниз и шприц аспирируют, чтобы обеспечить внутрипросветное размещение. Последующий кашель покрывает гортань местной анестезией.

      Пациентов с трахеостомическими трубками можно обезболить, поместив сложенную губку поверх трубки и сделав инъекцию иглой через губку. Прижатие наконечника шприца к губке не только избавляет исследователя от душа, но и направляет кашель и анестетик вверх через гортань.

      Все эти методы позволяют провести тщательный осмотр голосовых связок и ниже голосовых связок.

      Видеокамера

      Я начал с Karl Storz telecam SL при прикреплении камеры к жесткому или гибкому оптоволоконному назофарингоскопу. Хотя адаптеры можно надевать практически на любую камеру, очень маленькие медицинские камеры с D-адаптером, характерным для многих медицинских эндоскопов, легко удерживаются одной рукой и обеспечивают превосходную детализацию и цветопередачу. Функция масштабирования была полезной при использовании гибкого эндоскопа, но при использовании жесткого эндоскопа теряется слишком много света. Гибкий эндоскоп меньше в диаметре, чтобы проходить через нос, а не через рот, и это может отображать очень маленькое изображение на видеомониторе.

      Выше я упомянул камеру Pentax EPK-1000, которая напрямую стыкуется с их «чиповыми прицелами».

      В 2011 году я перешел на процессор Kay-Pentax EPK-i, чтобы приспособить изображения высокого разрешения к эндоскопу Pentax VNL-1590STi. Я снимаю видеоизображения с разрешением 1280 x 720 пикселей (720p60).

      В 2011 году я заменил процессор камеры для жесткого эндоскопа на головку камеры Toshiba 3CCD HD (модель IK-HD1H G2), купленную у Kay-Pentax с адаптером C-mount. Я записываю изображения с помощью жесткого эндоскопа в разрешении 1080i (1920 x 1280 при 29.97 кадров в секунду). Вы можете получить некоторое представление о чистоте, посмотрев недавнее видео нормальных женских голосовых связок. Несмотря на то, что видео на YouTube в формате HD, в исходном материале все еще присутствует некоторый артефакт сжатия.

      Свет

      Константа : Я предпочитаю ксеноновый свет, но можно использовать и галоген. Светодиодные лампы становятся доступными с 2011 года. Обычно все цвета можно сбалансировать с помощью видеомагнитофона, но в противном случае будут видны разные степени покраснения.Поскольку свет представляет собой постоянное освещение, края голосовых связок будут четкими во время дыхания, но размытыми во время фонации. Это связано с тем, что типичные видеоустройства записывают со скоростью около 30 кадров в секунду, в то время как голосовые связки во время речи вибрируют со скоростью около 100 циклов в секунду у мужчин и около 200 циклов в секунду у женщин. Видео не может фиксировать информацию так быстро. Затем, если кто-то поет, вибрации могут легко превысить 1000 циклов в секунду.

      Стробоскоп : Были разработаны различные устройства для захвата движения голосовых связок.В стробоскопии используется техника или легкая рука, чтобы создать впечатление замедленного движения. Используются два метода. Эти специальные устройства могут мигать светом или затворить камеру примерно на 2 цикла в секунду, отличающуюся от высоты голоса. Поэтому у него есть микрофон для определения высоты голоса, который включает свет. Из-за этого затвора видеозапись кажется замедленной. Хотя это кажущееся замедленное движение упускает некоторую информацию, которую могла бы уловить сверхскоростная запись, оно добавляет существенные детали к визуальному исследованию голосовых связок.Я использую и предпочитаю стробоскоп Kay Elemetrics. Есть и другие альтернативы, которые на данный момент не такие изысканные, как свет Kay, хотя, возможно, и менее дорогие.

      В 2011 году на ежегодном собрании AAO-HNS было представлено несколько менее дорогих стробоскопических устройств, некоторые со светодиодными лампами, которые, казалось, давали довольно хорошие виды.

      Высокоскоростная запись : Используется высокоскоростная пленка, хотя она очень дорогая. В настоящее время существуют цифровые платы видеозахвата, которые могут кратковременно захватывать высокую частоту кадров.См. Кей Элеметрикс. Некоторые практикующие используют исключительно эту технику.

      Видеозапись

      Этим ключевым компонентом может быть любой тип записи на магнитную ленту. В прошлом я использовал VHS, S-VHS, betacam и Sony DVCAM. Это цифровая записывающая лента, которая работает на более высокой скорости, чем потребительская версия miniDV, хотя разрешение такое же. Я использовал кассетную деку DSR-30, потому что у нее был поворотный переключатель, который я считаю необходимым для просмотра движения, особенно отведения и приведения.Вокальное движение настолько быстрое, что я обычно получаю от 2 до 4 кадров движения при скорости видеомагнитофона 29 кадров в секунду. У кассетной деки DSR также есть выход FireWire, который может сбрасывать видео прямо на компьютер (все мои Apple Mac поставляются с Firewire), именно так все видео, аудио и фотографии были получены для этого веб-сайта. Без какой-либо записи человеческий глаз упускает слишком много важной информации.

      В 2009 году я перешел на прямой цифровой захват. Я использовал аналого-цифровой преобразователь Canopus ADVC-110 и записывал через FireWire прямо на ноутбук Macbook Pro с Final Cut Pro.Это сработало очень хорошо.

      На всех моих камерах есть выходы S-video. Я подключаю S-video к передней панели ADVC-110. На пациенте надет микрофон гарнитуры (Audio Technica PRO8HE), подключенный к предусилителю (микрофонный предусилитель ART-OPL Tube) и подключенный к аудиоразъемам RCA на передней панели. Конвертер Канопус. Соединение Firewire 400 на задней панели Canopus отправляет цифровой сигнал на Macbook Pro, а Final Cut Pro захватывает AV-сигнал, используя настройку «Неуправляемое устройство» в окне захвата.Я храню файлы Quicktime mov на дисках LaCie 4big Quadra, сконфигурированных как RAID 5. На задней панели Canopus я подключаю S-video соединение к большому плоскому монитору для просмотра видеофайлов.

      В 2011 году, с появлением новых HD-эндоскопов, я обновил свои видеоконвертеры. Теперь я использую скалер Gefen DVI-HDSDI для преобразования цифрового видео, поступающего с эндоскопической камеры Pentax EPKi. Эндоскоп Pentax VNL-1590STi имеет неизвестное разрешение, но EPKi выводит графический сигнал через DVI с разрешением 1280 x 1024p при 59.99 Гц. Скалер Gefen DVI-HDSDI преобразует этот выходной сигнал в разрешение 1280 x 720p с частотой 60 Гц. Кабель SDI передает сигнал на преобразователь AJA ioHD. AJA ioHD объединяет сигнал со звуком и преобразует сигнал в Firewire 800 для ввода в ноутбук Apple MacBook Pro. Я захватываю сигнал с помощью Final Cut Pro v. 7.0.3.

      AJA ioHD позволяет мне преобразовывать видеосигналы с моих старых эндоскопов стандартной четкости в формат 525i или сигнал с HD-эндоскопа в формат 720i, или я могу захватывать сигнал с жесткого эндоскопа с помощью камеры Toshiba в формате 1080p, каждый из которых занимает значительно больше места на диске, но с изображениями с более высоким разрешением.

      Техника — близость

      Я даю ряд докладов, которые показывают, что рука врача, возможно, важнее, чем инструмент. Инструмент имеет значение, но то, как этот инструмент используется , имеет еще большее значение. В качестве конкретного примера я люблю использовать пример близости. Чем ближе врач приближает эндоскоп к гортани, тем больше голосовые связки заполняют поле зрения, что особенно важно, поскольку гибкие эндоскопы используют такой широкий угол обзора, что каждый миллиметр приближения дает гораздо больше деталей.Кроме того, чем ближе эндоскоп, тем ближе свет и тем ярче будут освещены голосовые связки. С автоматическими затворами на видеопроцессорах это затем снижает диафрагму или снижает усиление видео и улучшает разрешение.

      Также по мере приближения к голосовым связкам кончик эндоскопа можно наклонить под другим углом. Можно получить вид параллельно голосовым связкам, чтобы предметы рельефно выделялись.

      Таким образом, если мы объединим технику цифровой записи с мощным источником света и , чип-эндоскопом и , используем местную анестезию, описанную выше, и , исследователю потребуется время, чтобы приблизиться, то правильный диагноз будет поставлен гораздо чаще. .

      Позвольте мне привести пример папилломы на голосовых связках. В среднем столбце показано, насколько ближе представление в правом столбце будет ближе к предыдущему представлению.

      .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.