Психиатрическое освидетельствование как проводится процедура: Все про психиатрическое освидетельствование работников

Содержание

Порядок проведения психиатрического освидетельствования

Обследование требуется для оценки психического состояния работника, подтверждения его способности выполнять те или иные обязанности в отсутствии медицинских показаний.

Помните! Отказ от прохождения экспертизы грозит сотруднику отстранением от работы, а работодателю – материальными штрафами и административным приостановлением деятельности. 

Об ответственности в случае уклонения от ОПО >>> 

Алгоритм проведения обязательного психиатрического освидетельствования

1. Работодатель самостоятельно определяет необходимость ОПО для работника при приеме на работу и далее организует и контролирует повторные процедуры не реже, чем один раз в пять лет.
2. Работодатель выбирает медицинское учреждение, которое будет проводить психиатрическое освидетельствование, и заключает с ним договор. Обязательным условием является наличие у медицинской организации лицензии на осуществление ОПО.
3. Работодатель выдает соответствующему сотруднику направление на психиатрическое освидетельствование, в котором указаны факторы и работы, в соответствии с которыми работник подлежит ОПО (полный перечень факторов указан в Постановлении правительства РФ № 377).
4. С направлением и паспортом работник обращается в данное медицинское учреждение и проходит процедуру психиатрического освидетельствования. ПО работника проводится в срок не более 20 дней с даты его обращения в психиатрическую комиссию (готовиться к осмотру не нужно).
5. При необходимости комиссия запрашивает дополнительные сведения у соответствующих медицинских организаций и ставит об этом в известность работника.
6. Психиатрическая комиссия принимает решение о пригодности (непригодности) работника к выполнению соответствующих видов работ и выдает заключение работнику в течение 3 дней, а также сообщает эти сведения работодателю.

Таким образом, работодатель может допустить сотрудника к работе только при условии получения им заключения медицинской комиссии об отсутствии у него психиатрических противопоказаний к соответствующим факторам и работам. Работника, не прошедшего обязательное психиатрическое освидетельствование, работодатель обязан отстранить от выполнения служебных обязанностей (ст. 76 ТК РФ).

В целом алгоритм проведения обязательного психиатрического освидетельствования схож с таковым в части предварительных и периодических медосмотров. 

Инструкция по организации профосмотров >>>  

Примечание: В процессе психиатрического осмотра, врач задает самые разные вопросы, некоторые из них могут показаться странными или даже неуместными, однако такое «интервью» неслучайно. Комиссией оценивается не только содержательная часть ответа обследуемого, но и быстрота реакции, тип мышления, наличие/отсутствие логики и другие нюансы, позволяющие составить психологический портрет человека. В большинстве случаев, обследуемые получают «положительное» заключение, однако если комиссия посчитает сотрудника непригодным к той или иной должности, будьте уверены – на это есть серьезные основания.

Напоминаем, что все расходы на проведение обязательного психиатрического освидетельствования в полном объеме берет на себя работодатель. 

О возмещении работодателям денежных средств из ФCC >>> 

Провести психиатрическое освидетельствование сотрудников быстро и удобно вы можете в одном из центров «Медкомиссия №1». Осмотр проводится в кратчайшие сроки в полном соответствии с Постановлением №695. Наши центры имеют все необходимые лицензии и аккредитации. Для корпоративных клиентов стоимость рассчитывается индивидуально.

Уточняйте подробности у менеджеров корпоративного отдела по телефону +7 (812) 380-82-54

Порядок и сроки оформления, перечень обследований психиатрического освидетельствования >>>

Психиатрическое освидетельствование работников

Организуем психиатрическое освидетельствование (ОПО) в центрах и с выездом на предприятие. Официально, быстро, без очередей. 

Что такое ОПО?   

Обязательное психиатрическое освидетельствование – это медицинское обследование, проводимое для подтверждения пригодности сотрудника к работе по состоянию психического здоровья. Необходимость проведения ОПО закреплена в Постановлении Правительства РФ от 23.09.2002 г. № 695.

Другие названия: обязательное психиатрическое освидетельствование, ОПО, психосвидетельствование, медосмотр по Постановлению №695, медосмотр по Постановлению №377. 

Важно! Психиатрическое освидетельствование и профосмотр — отдельные, независящие друг от друга медицинские процедуры, которые основываются на разных нормативных документах, а результатом этих мероприятий являются разные медицинские заключения. Хотя зачастую, работник, направляемый на предварительный или периодический профосмотр, подлежит также и прохождению психиатрического освидетельствования.

Каким сотрудникам необходимо прохождение ОПО?

Психиатрическое освидетельствование проводится работникам, в чьей деятельности присутствуют определенные вредные факторы, определенные Постановлением Правительства РФ № 377, а также во всех случаях, когда работа связана с взаимодействием с людьми.  
В первую очередь, это: 

  • Работники, деятельность которых связана с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов (работы с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений, электрических и магнитных полей и проч.)
  • Работники, осуществляющие свою деятельность в условиях повышенной опасности (работы на высоте, в нефтяной, газовой промышленности и проч.)
  • Работники, занятые в социальных видах деятельности (общепит, медицина, учебно-воспитательная деятельность и проч.)

Таким образом, под необходимость прохождения обязательного психиатрического освидетельствования попадает большинство профессий, включая водителей, продавцов и даже офисных сотрудников (например, работники, длительное время проводящие за компьютером). 

Когда необходимо проходить психиатрическое освидетельствование?

ОПО осуществляется при приеме на работу или переводе на другую должность и в дальнейшем не реже раза в 5 лет. 


Сколько времени займет обследование? 

Проведение ОПО занимает в среднем 30 минут. Решение выдается в течение 2-3 дней.

 

Перечень врачей и обследований в рамках ОПО

Психиатрическое освидетельствование включает в себя осмотр врача-психиатра и проведение электроэнцефалографии головного мозга.

 

Какие документы предоставляются по результатам психиатрического освидетельствования?

После прохождения обследования сотруднику выдается Решение врачебной комиссии о наличии или отсутствии противопоказаний согласно видам деятельности или вредным факторам, указанным в направлении работодателя.

Какие документы необходимы для прохождения ОПО?

В центрах «Медкомиссии №1» для проведения ОПО необходим только паспорт и направление от работодателя.  Если работник обследуется в рамках корпоративного договора, понадобится также направление от работодателя. 

Куда и когда можно обратиться за услугой? 

Пройти процедуру ОПО можно в любом удобном центре сети «Медкомиссия №1». Мы работаем в 8 районах Санкт-Петербурга и имеем все необходимые лицензии на данный вид деятельности. Работают только квалифицированные специалисты. 

Психиатрическое освидетельствование проводится во всех центрах «Медкомиссия №1» в будние дни согласно режиму работы. Для прохождения ОПО в выходные дни уточняйте адреса центров по телефону +7 (812) 380-82-54 .

Мы рады предложить особые условия при заключения договора, а также формат выездной медицинской комиссии на территории вашей организации без отрыва сотрудников от работы. 

Почему стоит обратиться к нам? 

 

  • Официально — наши центры имеют все необходимые лицензии на данный вид услуг ОПО проводится в строгом соответствии с Постановлениями №695 и 377. Наши Решения по результатам ОПО принимаются всеми трудинспекциями Санкт-Петербурга и Ленинградской области. 
  • Быстро –  весь объем медосмотра проводится в 1 день и занимает в среднем 30 минут, не требует повторного обращения и посещения дополнительных организаций. Решение комиссии выдается в течение 2-3 дней после обследования. 
  • Удобно — центры сети расположены в 8 районах Санкт-Петербурга. Возможен выездной формат проведения ОПО на территории вашей организации.  
  • Надежно – мы работаем с 2008 года и имеем большой опыт по проведению ОПО. Более 50 тысяч человек провели обследование в наших центрах в 2018 году. 
  • Выгодно – мы предлагаем индивидуальные условия для наших корпоративных клиентов! 

 

 

Для заключения договора и получения специальных цен звоните нам по телефону +7 (812) 380-82-54

Если вы проходите ОПО самостоятельно как физическое лицо, записывайтесь на прием на нашем сайте >>>

 

 

 

 

 


Статья 23. Психиатрическое освидетельствование / КонсультантПлюс

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет проводится при наличии информированного добровольного согласия на его проведение одного из родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие, — при наличии информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования законного представителя такого лица. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем дачи указанного согласия.

(часть 2 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

(7) Психиатрическое освидетельствование гражданина, указанного в статье 15 настоящего Закона, проводится в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии со статьей 61 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

(часть 7 введена Федеральным законом от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

Открыть полный текст документа

Рекомендации по прохождению психиатрического освидетельствования

Процедура прохождения психиатрического освидетельствования вызывает у людей вопросы. Встретиться с комиссией, состоящей из нескольких врачей-психиатров, придется при устройстве на многие виды работ и при получении водительских прав категории С и выше. Что нужно знать, получив направление на руки? В каком порядке проходит освидетельствование, и как правильно себя вести?

Требования закона РФ

Прохождение психиатрической комиссии происходит в рамках закона. Нормативные акты и постановления регулируют процесс от начала и до конца:

  • кто и в каких случаях направляется на комиссию;
  • в какие сроки она проводится, и кто ее оплачивает;
  • какие права у гражданина, направленного на освидетельствование, в том числе по предписанию врача-психиатра при прохождении водительской комиссии;
  • какой перерыв у плановых осмотров.

Перечисляются психические заболевания, при обнаружении которых комиссия запрещает работу в выбранной профессии или получение водительского удостоверения. Это касается граждан, у которых диагностированы проблемы:

  • эпилепсия и невроз, заикание, расстройство речи;
  • наркомания, токсикомания и алкоголизм;
  • умственная отсталость, склонность к обморокам;
  • расстройство личности.

Врачами, в том числе, могут быть установлены ограничения на трудовую деятельность.

Постановление №377

В этом нормативном акте перечислены профессии с вредными и опасными для здоровья человека условиями, требующие повышенного внимания, ответственности, соблюдения особых мер предосторожности. Прохождения комиссии требуют следующие виды деятельности:

  • высотные, электромонтажные работы, обслуживание котельных;
  • бурение скважин, вахты на Севере, геологоразведка и метеостанции;
  • машинисты, газоаварийные службы, транспорт;
  • лесозаготовка и охрана;
  • взрывоопасные и пожароопасные работы;
  • штамповщики и токари, животноводы;
  • пищевая промышленность и торговля, медицина;
  • работа в учебных и детских дошкольных учреждениях;
  • санитарно-бытовые услуги;
  • тренера в бассейнах, персонал гостиниц, общежитий, санаториев;
  • водопроводчики и лаборанты, работающие с наркотическими, психотропными и заразными веществами.

Этот список велик, найти специальность, подпадающую под ограничения, можно в любой сфере деятельности.

Современные методы осмотра

Пройти психиатрическое освидетельствование можно как в государственном учреждении, так и в частном лицензированном центре. В последнем предпочтительнее, поскольку можно выбирать время и пройти процедуру без очередей. Кроме традиционного устно-письменного анализа, сейчас набирают популярность новейшие методы осмотра:

  • упражнения на концентрацию внимания;
  • проверка скорости реакции и способности принимать быстрые адекватные решения;
  • тесты на поведение в стрессовых ситуациях и умение держать себя в руках;
  • определение уровня интеллекта.

Такие проверки проводятся для военнослужащих, полицейских, работников вневедомственных охранных предприятий – тех людей, от действий и решений которых зависят человеческие жизни.

Какие вопросы задает комиссия

Четко обозначенного списка не существует. Каждая комиссия строит беседу по-своему. Врачи, проводящие освидетельствование, могут задавать произвольные вопросы и углублять те области, в которых гражданин путается или не уверен. В самом начале проводится общий опрос на повседневные темы:

  • календарные даты, дни недели, часы;
  • название текущего сезона, определение времени суток;
  • адрес прописки и проживания, регион, город, район;
  • какое образование и профессия;
  • семейное положение и количество членов семьи.

Врачи могут предложить прохождение теста, нарисовать абстрактное понятие или выделить лишний предмет в списке. Более сложные вопросы звучат так:

  • в какой стране хотелось бы жить, был ли опыт воровства;
  • описать положительные и отрицательные стороны своего характера;
  • рассказать о своей детстве и семье;
  • какие любимые фильмы и книги, что вызывает смех, а что – неприязнь;
  • есть ли навязчивые страхи, были ли проблемы с уравновешенностью.

Тем, кто проходит периодический плановый осмотр уже не в первый раз и в одном медицинском центре, вопросы задают более конкретные: по поводу имеющихся жалоб, проблем. Вся процедура проходит максимально корректно. В интересах человека отвечать правдиво и, при наличии каких-либо настораживающих симптомов, рассказать о них специалистам. Проще пройти несложный курс лечения без отрыва от производства, чем потом лечить застарелые неврозы и нарушения психики.  

Рекомендации и советы по прохождению комиссии

Для прохождения освидетельствования при себе необходимо иметь:

  • направление на прохождение психиатрической комиссии от работодателя или врача-психиатра с прописанными пунктами ТК РФ;
  • санкнижку и амбулаторную карту;
  • удостоверение личности.

Можно и нужно задавать интересующие ны комиссии выносят решение в срок до 20 дней и оформляют его на бумаге. Затем все бумаги предоставляются для окончательного заключения медкомиссии. Если гражданин не согласен с вынесенным решением, он имеет право обжаловать результаты в судебном порядке.

Медосмотры — Психиатрическое освидетельствование рядом с домом

Запись в 1 клик

Психиатрическое освидетельствование

Психиатрическое освидетельствование требуется при работе по ряду специальностей, которые связаны с необходимостью сохранения выдержки или быстрых реакций, с опасными условиями труда, когда развитие ситуации напрямую зависит от психического здоровья человека.

Медосмотр работников и их психиатрическое освидетельствование – это совершенно разные процедуры, которые регулируются разными законами и проводятся разными медицинскими комиссиями. Хотя в первом случае посещение психиатра также является необходимым, сам медосмотр предназначен для определения состояния здоровья в целом.

Регулированию темы психиатрического освидетельствования работников и претендентов посвящено несколько законодательных актов. Временной интервал и общие основания для проведения обязательного психиатрического освидетельствования установлены в Трудовом кодексе РФ (ст. 212 и 213). Более обстоятельно порядок проведения психиатрической экспертизы и ответственность сторон описаны в Постановлении Правительства РФ от 23.09.2002 № 695 и в Постановлении Правительства РФ от 28.04.1993 № 377. Именно этими нормативными актами нужно руководствоваться при организации обязательного ПО на предприятии.

Законодательство четко определяет, с какой периодичностью следует проводить психиатрическое освидетельствование. Эту процедуру нужно провести до зачисления в штат, после чего должно проводиться психиатрическое освидетельствование работников раз в 5 лет. Внеплановое психиатрическое освидетельствование проводится по просьбе сотрудника досрочно.

В целом освидетельствование требуется тем, кому приходится оперировать вредными для здоровья веществами, чья деятельность связана с наличием на рабочем месте неблагополучных факторов или условий повышенной опасности. Полный список профессий, для которых психиатрическое освидетельствование обязательно, прописан в постановлении № 377.

 

 

 

 

Запись в 1 клик

Порядок проведения психиатрического освидетельствования

Существует определенный перечень профессий, которым необходимо проходит психиатрическое освидетельствование в Москве. Это сотрудники, задействованные на опасных, тяжелых и ответственных работах. Чтобы люди могли выполнять возложенные на них задачи в таких условиях, они должны быть психически здоровы.

Где можно пройти освидетельствование в Москве? Лучшие врачи работают в медицинском центре «СоцМед». Здесь вы сможете пройти обследование быстро, получив достоверный результат о своем здоровье.

Описание услуги

Психиатрическое освидетельствование и осмотр у психиатра – это разные виды обследования. Поэтому не стоит их путать. Психиатрическое освидетельствование – комплекс услуг медицинского характера, которые проводит специальная комиссия. В ее состав входит 3 психиатра. В ходе обследования каждому сотруднику делается ЭЭГ.

Проводить психиатрическое освидетельствование имеет право организация, получившая лицензию на эту деятельность. Клиника «СоцМед» имеет все необходимые разрешения. Поэтому мы организовываем психиатрическую комиссию на законных основаниях.

Мы предлагаем заключение договора на проведение психиатрического освидетельствования в Москве. Работодатели могут обратиться в медицинский центр «СоцМед» для проведения обязательных психиатрических освидетельствований для своих работников.

Законность

Порядок проведения психиатрического освидетельствования регламентируется Постановлением № 377, № 695. Сотрудник, который проходит обследование, должен получить соответствующее направление от работодателя. Это официальный документ, в котором указываются условия труда и название должности работника.

Кто выбирает место проведения обязательного психосвидетельствования? Так как эту процедуру оплачивает работодатель, он выбирает, в какой клинике будет проводиться обследование. Заключить договор на проведение этой медицинской услуги вы сможете на выгодных условиях в ММЦ «СоцМед».

Существуют разные виды психиатрического освидетельствования. Это может быть обязательный периодический осмотр, который проводится раз в 5 лет. Но бывают и внеплановые обследования. Их может инициировать работодатель или работник. Уклонение или препятствие к проведению осмотра незаконно.

Кто должен проходить обследование?

Законом установлен перечень профессий, представители которых должны проходить психиатрическое освидетельствование. Это сотрудники вредных, опасных производств, а также контактирующие с опасными факторами. В список этих профессий входят:

  • работники химической промышленности;
  • высотники, шахтеры;
  • водители, диспетчеры;
  • сотрудники, которые обязаны носить оружие;
  • преподаватели, воспитатели;
  • медицинские работники;
  • сотрудники пищевых производств;
  • все работники, условия труда которых признаны вредными.

Для этих категорий сотрудников требуется создание врачебной комиссии по психиатрическому освидетельствованию. Проводятся установленные обследования, при необходимости запрашивается дополнительная информация о состоянии здоровья работника в других медицинских организациях (сотрудник ставится в известность об этом).

В результате выдается официальное заключение. Наши специалисты правильно заполнят необходимые бланки. Результат имеет юридическую силу. Работодатель получает достоверную информацию о состоянии здоровья представителей трудового коллектива.

Сколько стоит психиатрическое освидетельствование в клинике «СоцМед», можно узнать по телефону горячей линии. Консультанты ответят на интересующие вопросы.

Психиатрическое освидетельствование при приеме на работу

Психиатрическое освидетельствование — это обследование комиссией врачей-психиатров для выявления психических расстройств, наличие которых является противопоказанием для ведения профессиональной деятельности.

Стабильное психическое здоровье является неотъемлемым критерием профпригодности для представителей ряда профессий. Психиатрическое освидетельствование при приеме на работу осуществляется только на добровольной основе, однако если человек не соглашается на проведение экспертизы, то работодатель имеет право отстранить его от профессиональных обязанностей. Согласно установленному порядку, освидетельствование проводится при оформлении нового сотрудника в штат и затем не реже чем один раз в пять лет. Необходимо строго соблюдать эту периодичность.

Нельзя путать стандартный осмотр психиатра с психиатрическим освидетельствованием. Особенности проведения освидетельствования:

  1. Осуществляется комиссией специалистов, в состав которой входят как минимум психиатр и клинический психолог
  2. Медицинское учреждение, в котором проводится экспертиза, должно иметь специальную лицензию на осуществление психиатрического освидетельствования
  3. Не осуществляется в рамках стандартных медицинских осмотров, целью которых является получение информации о состоянии здоровья общей направленности

Освидетельствование проходят параллельно с рядовыми медицинскими осмотрами. Все расходы обычно несет работодатель.

Освидетельствование психиатра для работы

Этот вид экспертизы должны проходить люди, профессия которых связана с опасными условиями, высокой физической, психической нагрузкой и вредными факторами. Такими особенностями отличаются следующие сферы труда:

  1. Работа, связанная с ношением оружия и риском: военнослужащие, полицейские
  2. Необходимость контакта с вредными веществами: щелочами, кислотами, сильными ядами, пестицидами и другими химикатами
  3. Если работа должна выполняться на большой высоте или, наоборот, под землей
  4. Работа в условиях опасного физического воздействия: зашумленность, излучение, повышенная температура, вахты на Крайнем Севере
  5. Профессии, связанные с транспортными средствами: дальнобойщики, пилоты

В некоторых случаях психиатрическое освидетельствование для работы может понадобиться и в сферах, которые связаны с лекарственной или пищевой продукцией, социальным взаимодействием и отслеживанием информации. Это могут быть сотрудники общепита, педагоги, технологи, медицинские и офисные работники. Необходимость проведения экспертизы определяется по решению местного управления при наличии достаточных оснований.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвержден перечень специальностей, представители которых должны проходить психиатрическое освидетельствование при трудоустройстве. Предприятия обязаны строго следить за наличием у своих сотрудников необходимых медицинских документов. В противном случае их ждет штраф в крупных размерах.

Возбудимость, отсутствие самоконтроля, неадекватное поведение в трудных ситуациях — все это может быть следствием наличия синдромов психических расстройств. Такие особенности поведения многократно повышают риск причинения вреда себе и другим людям в условиях ответственной работы, что и приводит к катастрофам.

Процедура освидетельствования работников осуществляется с целью выявления психических расстройств, которые могут помешать корректно выполнять должностные обязанности. Делается это как для успешной работы предприятия, так и для безопасности самого сотрудника. Например, на осмотре могут выявляться скрытые фобии, такие как боязнь высоты или клаустрофобия — боязнь тесных пространств. В первом случае пациенту противопоказана работа на высоте, во втором — в шахтах. Помимо фобических расстройств могут быть выявлены и другие психические заболевания, которые находятся в скрытой форме или начальной стадии. Тогда специфические условия труда будут способствовать усугублению состояния и создавать еще больший уровень опасности как для самого пациента, так и для его коллег.

В постановлении комиссии будут отражены только клинически значимые расстройства. Не стоит переживать и ожидать противопоказаний к работе даже если в момент осмотра вы чувствуете подавленность или усталость. Этого недостаточно для диагноза и каких-либо ограничений. Опытные психиатры без труда отличают признаки серьезного психического заболевания от плохого настроения. Лабораторные и инструментальные методики, которые используются в современных клиниках, помогут добиться точного и беспристрастного результата.

Во время и после прохождения экспертизы человек может интересоваться ходом своего обследования и получать корректные разъяснения. В случае несогласия с постановлением можно обжаловать результат и провести процедуру повторно.

Стоимость психиатрического освидетельствования при приеме на работу

Проходить освидетельствование можно в государственной больнице либо в частной клинике. При выборе первого цена будет ниже, но на этом плюсы заканчиваются. Обследование в обычном порядке занимает много времени, загруженность врачей не позволяет уделить должное внимание каждому пациенту, а ограниченное финансирование не дает использовать новые методики. Частные центры могут предоставить индивидуальный подход, современное оборудование и высококвалифицированных специалистов. Такие возможности дают гарантию комфортных условий и достоверных результатов.

При выборе частной клиники нужно убедиться, что учреждение имеет специальную лицензию, которая дает право оказания услуги психиатрического освидетельствования. Только в этом случае психиатрическая справка для работы, которую вы там получите, будет соответствовать требованиям министерства. ЦМЗ «Альянс» имеет все необходимые документы и большой штат высококвалифицированных специалистов.

На цену психиатрической экспертизы влияет объем проводимых исследований, который может различаться в зависимости от возможностей клиники и потребностей пациента, квалификация специалистов, скорость получения результатов, возможность выездного осмотра и другие факторы.

В стоимость освидетельствования могут входить:

  1. Психиатрический осмотр
  2. Патопсихологическое исследование с консультацией психолога
  3. Лабораторные и инструментальные методы обследования: Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система, электроэнцефалограмма
  4. Подготовка документов с заключением комиссии и рекомендациями

Для получения окончательного результата психиатрическая комиссия изучает материалы, полученные в ходе обследования. При выявлении признаков заболевания устанавливается, есть ли взаимосвязь особенностей расстройства с возможностью полноценного осуществления пациентом трудовой деятельности. Решение принимается комиссией коллективно.

Современные медицинские центры, такие как ЦМЗ «Альянс», готовы предложить своим пациентам внимательное отношение, удобные условия и быстрое получение результатов.

Исследование психического статуса – клинические методы

Определение

Исследование психического статуса представляет собой структурированную оценку поведенческих и когнитивных функций пациента. Он включает в себя описание внешности и общего поведения больного, уровня сознания и внимания, двигательной и речевой активности, настроения и аффекта, мышления и восприятия, отношения и инсайта, реакции, вызываемой у исследователя, и, наконец, высших когнитивных способностей. Специфические когнитивные функции бдительности, языка, памяти, конструктивных способностей и абстрактного мышления являются наиболее клинически значимыми.

Техника

В своем «Трактате о безумии », опубликованном в 1801 году, Пинель, один из отцов современной психиатрии, дал несколько советов своим коллегам-современникам.

Уловить истинный характер психического расстройства в данном случае и дать безошибочный прогноз события часто является задачей особой деликатности и требует объединенного усилия большой проницательности, обширных знаний и неподкупной честности .

Вряд ли можно улучшить этот совет при современном подходе к оценке психического состояния.Знания, которые современный врач может использовать для решения этой задачи, безусловно, гораздо более обширны, чем в 1801 году. Тем не менее, наблюдательные навыки и тонкое различение, которые составляют «великую проницательность», и черты профессиональной и научной честности, которые также необходимы, должны заново культивироваться в каждом поколении врачей.

Исследование психического статуса во многих отношениях менее поддается систематическому и структурированному подходу, чем другие части обследования пациента.С одной стороны, поскольку тестирование психического статуса может быть опасным для пациента и требует активного сотрудничества со стороны пациента, желательно оставить тестирование психического статуса до конца общей оценки, когда пациент может быть наиболее уязвим. легкости и когда между исследователем и пациентом установилась определенная степень взаимопонимания. С другой стороны, психическое состояние пациента влияет на точность и чувствительность всей истории болезни, и с этой точки зрения врач желает, чтобы он или она могли провести исследование психического статуса в качестве прелюдии к остальной части истории болезни в чтобы иметь оценку в качестве шаблона, по которому можно измерить точность остальной части истории.Успешный клиницист должен выработать стиль, в котором большая часть обследования психического статуса проводится посредством относительно неструктурированных наблюдений, сделанных во время рутинного сбора анамнеза и физического состояния. То, как пациент рассказывает об истории настоящего заболевания, может многое рассказать об общем внешнем виде и поведении, настороженности, речи, активности, аффекте и отношении. Таким образом, первичным методом тестирования психического статуса является наложение некоторой структуры на эти наблюдения и поднятие их с уровня подсознательных впечатлений до клинически полезных описаний поведения.

При наличии в анамнезе или свидетельстве клинически значимого психического заболевания, такого как аберрантное поведение или мышление, аномалии при неврологическом обследовании или трудности в повседневной работе на работе или в социальных ситуациях, формальное исследование конкретных когнитивных способности должны быть выполнены ближе к концу встречи врача и пациента. Когда это будет сделано, пациенту необходимо осторожно представить обследование с некоторым объяснением того, почему оно проводится, чтобы заручиться сотрудничеством пациента, а не сопротивлением.Структурированное обследование психического статуса должно быть сосредоточено на наблюдениях, перечисленных в .

Уровень сознания

Уровень сознания относится к состоянию бодрствования пациента и зависит как от стволовых, так и от корковых компонентов. Уровни операционально определяются силой стимулов, необходимых для получения ответов, и схема Плама и Познера (1980) широко принята.

нормальный уровень сознания — это такой, при котором пациент способен реагировать на раздражители с таким же более низким уровнем силы, как и большинство людей, функционирующих без неврологических отклонений. Затуманенное сознание — это состояние пониженной осведомленности, основным недостатком которого является невнимательность. Стимулы могут восприниматься на сознательном уровне, но их легко игнорировать или неправильно интерпретировать. Делирий — это острое или подострое (от нескольких часов до нескольких дней) начало крайне ненормального психического состояния, часто проявляющееся неустойчивостью сознания, дезориентацией, повышенной раздражительностью и галлюцинациями. Часто это связано с токсическими, инфекционными или метаболическими нарушениями центральной нервной системы. Оглушение относится к умеренному снижению уровня сознания пациента, при котором стимулы легкой или средней интенсивности не вызывают возбуждения; когда возбуждение действительно происходит, пациент медленно реагирует. Ступор можно определить как невосприимчивость ко всем раздражителям, кроме самых сильных. При прекращении стимуляции пациент быстро погружается в состояние, похожее на глубокий сон. Кома — невозбуждаемая невосприимчивость. Самые сильные вредные раздражители могут вызывать или не вызывать рефлекторные двигательные реакции.

При обследовании пациентов с пониженным уровнем сознания полезным способом записи этой информации является отмечание типа стимула, необходимого для пробуждения пациента, и степени реакции пациента при возбуждении.

Внешний вид и общее поведение

Эти переменные дают исследователю общее впечатление о пациенте. Внешний вид пациента (кажущийся в сравнении с заявленным возрастом), ухоженность (безупречный/неопрятный), одежда (приглушенная/буйная), осанка (прямая/кифотическая) и зрительный контакт (прямой/косвенный) – все это соответствующие наблюдения.Некоторые специфические синдромы, такие как одностороннее пространственное пренебрежение и синдром расторможенного поведения лобных долей, легко оценить путем наблюдения за поведением.

Речь и двигательная активность

Прослушивание спонтанной речи, когда пациент связывает ответы на открытые вопросы, дает много полезной информации. Можно различить проблемы с выводом или артикуляцией, такие как гипофония при болезни Паркинсона, прерывистая речь пациента с трудностями в подборе слов или быстрая и напряженная речь маниакального или отравленного амфетамином пациента.Следует также отметить общую двигательную активность, включая любые тики или необычные манеры. Медлительность и потеря спонтанности движений могут характеризовать подкорковую деменцию или депрессию, тогда как акатизия (двигательное беспокойство) может быть предвестником экстрапирамидного синдрома, вторичного по отношению к применению фенотиазина.

Аффект и настроение

Аффект — это непосредственное выражение эмоции пациента; настроение относится к более устойчивому эмоциональному складу личности пациента.Пациенты демонстрируют диапазон аффекта, который можно описать как широкий, ограниченный, лабильный или плоский. Аффект неуместен, когда нет соответствия между тем, что пациент переживает или описывает, и эмоциями, которые он проявляет в то же время (например, смех, рассказывая о недавней смерти близкого человека). И аффект, и настроение можно охарактеризовать как дисфорические (депрессия, тревога, чувство вины), эутимические (нормальные) или эйфорические (подразумевающие патологически повышенное чувство благополучия).

Аффект следует оценивать в контексте обстановки и тех наблюдений, которые были сделаны ранее.Например, испуганный пациент с широко открытыми глазами и капельками пота на лбу вскоре узнается как страдающий болезнью Паркинсона, когда отмечают малоподвижность и уменьшение моргания, а капельки пота оказываются себореей. .

Мысль и восприятие

Неспособность правильно обрабатывать информацию является частью определения психотического мышления. Таким образом, то, как пациент воспринимает раздражители и реагирует на них, является критической психиатрической оценкой.Испытывает ли пациент реалистичные опасения или эти опасения возвышаются до уровня иррационального страха? Реагирует ли пациент преувеличенно на реальные события, или нет видимой основы в реальности для убеждений или поведения пациента?

Пациенты могут проявлять выраженную тенденцию к соматизации или могут быть обеспокоены навязчивыми мыслями и навязчивыми идеями. Более серьезно больной пациент может открыто проявлять бредовое мышление (фиксированное, ложное убеждение, которого не придерживаются его культурные сверстники и сохраняющееся перед лицом объективных противоречивых данных), галлюцинации (ложные сенсорные восприятия без реальных стимулов) или иллюзии. (ошибочное восприятие реальных раздражителей).Поскольку пациенты часто скрывают эти переживания, полезно задавать наводящие вопросы, например: «Вы когда-нибудь видели или слышали то, чего другие люди не могли видеть или слышать? ?» Точно так же необходимо консервативно интерпретировать утвердительные ответы, поскольку ошибочное слышание своего имени или гипнагогические галлюцинации в предсонном периоде находятся в сфере нормального опыта.

Из всех частей обследования психического статуса оценка потенциального расстройства мышления является одной из самых сложных и требует значительного опыта.Врач первичной медико-санитарной помощи часто желает официальной психиатрической консультации у пациентов с такими расстройствами.

Отношение и понимание

Отношение пациента — это эмоциональный тон, проявляемый по отношению к исследователю, другим людям или его болезни. Он может выражать чувство враждебности, гнева, беспомощности, пессимизма, чрезмерной драматизации, эгоцентризма или пассивности. Точно так же отношение пациента к болезни является важной переменной. Является ли пациент жалобщиком, отвергающим помощь? Рассматривает ли пациент болезнь как психиатрическую или непсихиатрическую? Ждет ли пациент улучшения или он или она смирились с тем, чтобы страдать в тишине?

В ходе интервью отношение пациента часто меняется, и важно отмечать любые такие изменения.

Реакция исследователя на пациента

Чувства, которые пациент вызывает у исследователя, часто являются источником очень полезной информации. Эти данные иногда малозаметны и легко упускаются из виду, поскольку исследователь, пытаясь оставаться объективным, не замечает, как он или она реагирует на пациента.

Развивающееся чувство дисфории у исследователя может быть первым признаком того, что врач имеет дело с депрессивным пациентом. Разочарование может быть реакцией на отказывающегося от помощи жалующегося, в то время как ощущение потери равновесия и легкой потери связи с разговором может быть ранним признаком того, что человек имеет дело с пациентом, страдающим шизофренией.

Структурированное исследование когнитивных способностей

Предыдущие разделы исследования психического статуса дают представление Гештальт о пациенте и его болезни. Структурированное исследование конкретных когнитивных способностей представляет собой более редукционистский подход к пациенту и уделяет пристальное внимание нейроанатомическим коррелятам. Такое тестирование логически следует иерархическому упорядочению корковых функций, при этом внимание и память являются самыми основными функциями, на которые накладываются языковые способности более высокого порядка, конструктивные способности и абстрактное мышление.

Внимание

Проверка внимания — это более тонкое рассмотрение состояния бодрствования, чем уровня сознания. Идеальный тест на внимательность должен измерять концентрацию на простой задаче, предъявляя минимальные требования к языковой функции, двигательной реакции или пространственному представлению. Время реакции часто замедлено у пациентов с пониженной внимательностью. Это может стать очевидным в начале экзамена и дать важную информацию о том, что экзаменатор имеет дело с пониженной внимательностью.Один из часто рекомендуемых тестов — это способность прослушивать диапазоны цифр увеличивающейся длины и возвращать их экзаменатору. Другой вариант — попросить пациента прослушать набор цифр, а затем повторить его в обратном порядке. Возможно, лучший тест состоит в том, чтобы дать пациенту прослушать последовательность букв, в которой одна буква повторяется часто, но случайно, и постукивать каждый раз, когда она слышит эту букву, например: «Пожалуйста, постукивайте каждый раз, когда слышите букву К».

T L K B K M N Z K K T K G B H W K L T K …

Отмечается количество ошибок, допущенных пациентом.Другой тест может заключаться в том, чтобы пациент подсчитал, сколько раз данная буква появляется на странице, заполненной случайным образом упорядоченными буквами.

Язык

Левая перисильвиевая кора опосредует большинство аспектов языковой функции у 99% правшей и более чем у половины левшей. Таким образом, афазия подразумевает поражение левого полушария примерно в 95% случаев. Базовое обследование языковой функции должно включать оценку спонтанной речи, понимания устных команд, способности к чтению, понимания прочитанного, письма и повторения.

Оценка спонтанной речи проводится по мере ответов пациента на открытые вопросы. В этой оценке ищут нарушения артикуляции, аномалии содержания, нарушения вывода и парафазные ошибки. Фонематические ошибки — ошибки в произношении; смысловых ошибок ошибок в значении слов; неологизмов — это бессмысленные не-слова, имеющие для пациента конкретное значение.

Повторение проверяется путем повторения пациентом предложений с несколькими существительными и местоимениями, например: «Вот что она сказала им вчера» и «Никаких «если», «и» или «но».»

Понимание проверяется с помощью нескольких уровней ответов. Сначала пациенту задают сложные вопросы типа «да» и «нет», например: «Вы снимаете одежду перед тем, как принять душ?», тем самым сводя к минимуму потребность в двигательных и речевых актах. Во-вторых, задаются вопросы, адекватным ответом на которые могут быть только жесты, например: «Укажите, где люди могут сесть в этой комнате», наконец, пациента просят выполнить команду с двигательной реакцией: «Сожмите мои пальцы».

Можно заподозрить затруднение в подборе слов, когда спонтанная речь носит прерывистый характер, когда пациент ищет нужное слово.Чтобы проверить эту способность, пациента просят назвать ряд предметов из нескольких категорий, от повседневных до самых необычных. Чтобы еще больше подчеркнуть эту способность, проверяется также называние частей предметов, например стекла часов, стержня карандаша. Беглость слов более конкретно проверяется, когда пациент произносит столько слов в данной категории, сколько он или она может за фиксированный период времени. Стандартные тесты запрашивают такие вещи, как «предметы, найденные в супермаркете» или «слова, начинающиеся с букв F, затем A, затем S.

Чтение проверяют, заставляя пациента читать вслух, выслушивая ошибки и проверяя понимание прочитанного, заставляя пациента выполнять письменную команду, например: «Закрой глаза». Доступны стандартные короткие рассказы, которые можно попросить пациентов прочитать читать, а затем вспоминать. Они оцениваются по запоминанию ключевых элементов

Письмо проверяется, когда пациент подписывает свое имя, генерирует спонтанные предложения или описывает объект в письменной форме

Память

Нарушение памяти является распространенным жалобы и часто является симптомом у пожилых людей.Память можно условно разделить на три подгруппы: немедленная память, кратковременная память и долговременное хранение.

Кратковременная память является наиболее клинически значимой и наиболее важной для тестирования. Краткосрочное удержание требует, чтобы пациент обрабатывал и сохранял информацию, чтобы он или она могли перейти ко второй интеллектуальной задаче, а затем вызвать воспоминание после завершения второй задачи. Кратковременную память можно проверить, попросив пациента выучить четыре не связанных друг с другом объекта или понятия, короткое предложение или имя и адрес из пяти компонентов, а затем попросить пациента вспомнить информацию через 3–5 минут после выполнения второго действия. несвязанная умственная задача.

Ориентация во многом отражает недавнюю функцию памяти. Такие вопросы, как «Где мы сейчас находимся? В каком городе мы находимся? Какое сегодня число? Который сейчас час (с точностью до часа)?» являются уместными вопросами.

Немедленный отзыв можно проверить еще раз, попросив пациента отозвать набор цифр как вперед, так и назад. Долговременную память можно проверить по способности пациента вспомнить отдаленные личные или исторические события (например, имена предыдущих президентов, крупные войны, дату бомбардировки Перл-Харбора) или ответить на отдельные вопросы из информационного подтеста WAIS.Очевидно, что, расспрашивая об отдаленных личных событиях, врач должен быть посвящен в точную информацию, чтобы судить о точности ответа пациента.

Конструктивные способности и практика

Апраксия — это неспособность, не связанная со слабостью, выполнять ранее усвоенные двигательные акты. Наиболее распространенными из них являются идеомоторные апраксии, при которых пациент может инициировать движения и манипулировать объектами, но не может имитировать данное действие. Эта модальность проверяется, когда пациента просят «пришить воображаемую пуговицу», «использовать воображаемые ножницы» или «зажечь воображаемую сигарету».

Идеаторная апраксия — это нарушение последовательности шагов высшего порядка при манипулировании реальными объектами. Проверяется последовательными шаговыми командами, например: «Возьмите этот лист бумаги в левую руку, затем сложите его, положите вложите его в конверт и запечатайте конверт».

Конструктивная неспособность — это потеря способности генерировать линейные рисунки или манипулировать блочными рисунками с помощью словесных команд или визуального воспроизведения. Гешвинд (1965) указал, что старый термин «конструкционная апраксия» недостаточно для описания этой способности, поскольку она включает интеграцию функций затылочной, теменной и лобной долей и, следовательно, является более сложной, чем можно было бы указать словом «практика».Пациента тестируют, показывая линейные рисунки возрастающей сложности и просят воспроизвести их. Затем пациента просят воспроизвести картинки по памяти, например: «Нарисуй циферблат, вставь цифры, нарисуй стрелки на часах, чтобы сказать 8:20». Наконец, пациента можно попросить манипулировать блоками (разноцветными кубиками из WAIS-R), чтобы воспроизвести рисунки стимулов.

Фундаментальная наука

Психические расстройства, причинно связанные с заболеваниями головного мозга, известны с древности, о чем свидетельствуют работы составителей гиппократовской традиции.Влиятельный трактат Пинеля о безумии помог распространить идею о том, что некоторые психические заболевания имеют психологическую причину, а другие являются вторичными по отношению к физическим заболеваниям.

Тестирование психического статуса является уникальным в обследовании пациента, поскольку оно пытается исследовать тот орган, о котором мы знаем меньше всего. В то время как основные структурные единицы других органов (например, нефрона, островковой клетки, миофибриллы) известны на молекулярном уровне, инграмма человека остается неясной.До тех пор, пока не произойдет квантовый скачок в понимании нейронауки, мозг должен продолжать рассматриваться в основном как «черный ящик», поскольку клиницист пытается наблюдать, тестировать и систематизировать его результаты — человеческое поведение.

За последние несколько десятилетий появилось большое количество литературы, посвященной нейропсихологическому тестированию. Рассмотрение этой широкой темы выходит за рамки этой главы; тем не менее, некоторые недавние попытки упростить и систематизировать когнитивную часть тестирования психического статуса могут представлять интерес и быть полезными для врачей первичной медико-санитарной помощи.

Опросник психического статуса (MSQ) Кана и Гольдфарба (1960) был одной из первых попыток в этом направлении. Он состоит из 10 вопросов, выбранных из 31 в исходном инструменте, которые имели наибольшую дискриминационную способность для «органичности».

Мини-психическое состояние Folstein et al. (1975) является, пожалуй, наиболее широко используемым «кратким портативным» тестом психического статуса. Это тест из 30 баллов, из которых 10 баллов посвящены ориентации, 3 — регистрации, 5 — счету, 3 — кратковременной памяти, 8 — языковой функции и 1 — конструктивным способностям.Большая часть критики, направленной против коротких инструментов скрининга, устраняется, если пользователь осознает ограничения скринингового теста и не слишком интерпретирует результаты.

Та же аксиома верна для тестирования психического состояния, что и для остальной части анамнеза и физического состояния — беглое обследование даст поверхностные данные. Для более полного тестирования психического статуса, которое позволяет лучше локализовать потенциал и повысить чувствительность к изменениям с течением времени, читателю рекомендуются тесты психического статуса Strub и Black (1985) и Mattis (1970).

Клиническое значение

То, что называют «стандартным неврологическим обследованием», в основном посвящено проверке порогов восприятия специальных органов чувств и целостности двигательной и экстрапирамидной систем. Что касается коры головного мозга, то неврологическое обследование касается в основном узких моторных и сенсорных полосок вокруг центральной борозды Роландо. Большие участки неокортекса, более удаленные от первичной моторной и сенсорной полосок, опосредуют сенсорный ввод и формулируют ответ.Эти ассоциативные области коры особенно включают лобную, височно-теменную, нижневисочную и теменно-затылочную области мозга.

Внимательность

Внимательность требует как неповрежденного ствола мозга, так и функционирования коры головного мозга. Восходящая ретикулярная активирующая система, простирающаяся от среднего мозга к гипоталамусу и таламусу, глубоко влияет на возбуждение. Любое существенное повреждение неокортекса также может повлиять на возбуждение. Невнимательность часто наблюдается при серьезных расстройствах, таких как депрессия, и постулируется, что она является вторичной по отношению к дисфункции восходящих биогенных аминовых путей.Такая дисфункция может быть этиологической при деменционном синдроме депрессии.

Таким образом, состояние невнимательности мало что дает для дифференциации токсического и метаболического состояний, диффузной корковой дисфункции или психической дисфункции. Однако это не тот случай, когда есть латеральность невнимательности. Случаи одностороннего пространственного игнорирования обычно предполагают деструктивное поражение контралатеральной теменной доли.

Язык

Левая перисильвиевая кора, получающая кровоснабжение от левой средней мозговой артерии, опосредует большинство аспектов языковой функции более чем у 95% людей.Любое поражение в этой области приводит к дефектам речи.

Работы Поля Брока и Карла Вернике конца 1800-х годов были одними из первых, в которых были определены специализированные функции различных областей неокортекса. Поражения левой стороны лобной доли вблизи лицевой области моторной коры (зона Брока) приводят к нарушению способности к совершению речевых актов. Речь у больных с такими поражениями затруднена, медленна, часто неграмотна, нередко с нарушением артикуляции.Результирующий образец речи был описан как телеграфный. Однако понимание остается неизменным. Повреждение верхней части височной доли около угловой извилины приводит к плавной речи, которая может быть грамматически правильной и фонетически нормальной, но либо семантически пустой, либо явно бессмысленной (афазия Вернике).

Таким образом, самые ранние модели языковой функции постулировали, что координированные программы для выполнения речевых актов лежат в области Брока, а центр понимания языка — в области Вернике.

Более поздние уточнения теории языковых функций заключались в дальнейшем выяснении смежных ассоциативных областей коры и их взаимосвязей. Norman Geschwind (1965) разработал прекрасную операционную классификацию афазий, основанную на предполагаемых связях между рецептивными областями коры и ассоциативными областями. Например, разрушение дугообразного пучка, соединения, обеспечивающего проведение от зон Вернике к областям Брока, приводит к расстройству речи, которое может быть плавным и подобным Вернике, но при котором наблюдается относительно хорошее понимание и серьезное нарушение повторения.Это называется проводниковой афазией . Угловая извилина, по-видимому, является посредником между зрительным и слуховым центрами мозга, и ее повреждения приводят к отсоединению слуховой речи от письменной. Такие пациенты могут говорить и понимать речь, но не понимать письменной речи.

По некоторым классификациям поражение других областей коры, а также подкорковых структур приводит к более тонким нарушениям речи, чем строгая потеря понимания или потеря способности выполнять речевые действия.Такие поражения могут повлиять на нормальную высоту и ритм речи и разрушить тонкости полного понимания, такие как оценка иронии, сарказма и юмора. Они были названы транскортикальными афазиями.

У некоторых пациентов с афазией единственным недостатком является трудность с подбором слов, а также иноречие и неспособность называть предметы или части предметов. Спонтанная речь беглая и грамматическая, но с большим количеством пауз для подбора слов. Эта так называемая аномическая афазия наблюдается с поражениями во многих частях доминантного полушария и, вероятно, отражает либо повреждение и очаговую потерю внутреннего словаря семантической памяти пациента, либо затруднение доступа к семантической памяти.

Память

Память — малоизвестная функция, которая до сих пор остается неразгаданной загадкой нейробиологии и способностью удивлять как художников, так и философов. Этот эфирный термин, который мы называем «сознанием», с философской точки зрения, вероятно, находится в непосредственной памяти. *

Персонаж Фанни из романа Джейн Остин « Мэнсфилд-парк » размышляет об этой способности:

Если какую-то одну способность нашей природы можно назвать более чудесной, чем остальные, то я думаю, что это память.Кажется, что в способностях, неудачах, неравенствах памяти есть что-то более непостижимое, чем в любом другом нашем разуме. Память иногда бывает такой цепкой, такой полезной, такой послушной, а иногда такой спутанной и такой слабой; и в других снова, так тиранически, так бесконтрольно! Мы, конечно, чудо во всех отношениях; но наши способности вспоминать и забывать кажутся особенно незаметными.

Наконец, память — это способность, которую многие люди приравнивают к интеллектуальным способностям.Неудивительно, что нарушение памяти является одним из самых неприятных симптомов, с которыми может столкнуться пациент.

Амнестический синдром возникает при двустороннем поражении лимбической системы (гиппокамп, сосцевидные тела, передний таламус). Это расстройство, наблюдаемое при корсаковском психозе, двустороннем инфаркте гиппокампа и энцефалите простого герпеса, приводит к резкой потере кратковременной задержки и, в крайнем случае, к полной неспособности откладывать какие-либо следы долговременной памяти.

Поражения коры доминантного полушария, как правило, приводят к нарушению вербальной задержки, в то время как поражения недоминантного полушария с проекцией на гиппокамп приводят к дефициту невербальной задержки.Таким образом, демонстрация различия в способности вербальной и невербальной памяти имеет некоторый локализующий потенциал.

Первичные дегенеративные деменции (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика) приводят к сложным анатомическим и нейрохимическим нарушениям, которые могут поражать большую часть неокортикальной мантии. Нарушение памяти является заметным ранним симптомом, приводящим сначала к дефектам кратковременной памяти, за которыми следует ретроградная потеря более отдаленных воспоминаний. Ключевым клиническим вопросом является дифференциация патологической деменции от доброкачественной возрастной забывчивости.Историческими признаками, указывающими на раннюю деменцию, была бы потеря памяти, достаточная для того, чтобы мешать работе, отдыху, общественным делам или способности выполнять повседневную деятельность. Дисфункция памяти, которая ухудшается в течение нескольких месяцев, имеет тенденцию быть патологической. Дисфункция в анамнезе, особенно в отношении сложных профессиональных навыков, может быть более чувствительным индикатором ранней деменции, чем тестирование психического статуса, и из-за важности раннего выявления потенциально излечимой деменции не следует откладывать метаболическое исследование. даже если пациент хорошо справляется с тестированием психического статуса.

Конструктивные способности

Из-за преобладания левого полушария у подавляющего большинства населения и частоты афазии при повреждении этого полушария ни одно тестирование психического статуса не будет полным без сопоставимых задач, проверяющих как языковую, так и неязыковую функцию. Когда-то считалось, что правое полушарие доминирует в пространственных отношениях и, следовательно, в конструктивных способностях, но теперь ясно, что повреждение любой стороны мозга может привести к инвалидности в этой способности.Лучшим обобщением было бы то, что чем тяжелее инвалидность, тем более вероятно, что поражение расположено позади борозды Роланда, и что тяжелая конструкционная инвалидность при отсутствии афазии подразумевает недоминантное поражение полушария.

Болезненные процессы, приводящие к распространенному повреждению коры, такие как болезнь Альцгеймера или мультиинфарктная деменция, часто проявляются конструкционными отклонениями, и ухудшение этих способностей помогает определить течение болезни.

Исследование психического статуса – клинические методы

Определение

Исследование психического статуса представляет собой структурированную оценку поведенческих и когнитивных функций пациента. Он включает в себя описание внешности и общего поведения больного, уровня сознания и внимания, двигательной и речевой активности, настроения и аффекта, мышления и восприятия, отношения и инсайта, реакции, вызываемой у исследователя, и, наконец, высших когнитивных способностей. Специфические когнитивные функции бдительности, языка, памяти, конструктивных способностей и абстрактного мышления являются наиболее клинически значимыми.

Техника

В своем «Трактате о безумии », опубликованном в 1801 году, Пинель, один из отцов современной психиатрии, дал несколько советов своим коллегам-современникам.

Уловить истинный характер психического расстройства в данном случае и дать безошибочный прогноз события часто является задачей особой деликатности и требует объединенного усилия большой проницательности, обширных знаний и неподкупной честности .

Вряд ли можно улучшить этот совет при современном подходе к оценке психического состояния.Знания, которые современный врач может использовать для решения этой задачи, безусловно, гораздо более обширны, чем в 1801 году. Тем не менее, наблюдательные навыки и тонкое различение, которые составляют «великую проницательность», и черты профессиональной и научной честности, которые также необходимы, должны заново культивироваться в каждом поколении врачей.

Исследование психического статуса во многих отношениях менее поддается систематическому и структурированному подходу, чем другие части обследования пациента.С одной стороны, поскольку тестирование психического статуса может быть опасным для пациента и требует активного сотрудничества со стороны пациента, желательно оставить тестирование психического статуса до конца общей оценки, когда пациент может быть наиболее уязвим. легкости и когда между исследователем и пациентом установилась определенная степень взаимопонимания. С другой стороны, психическое состояние пациента влияет на точность и чувствительность всей истории болезни, и с этой точки зрения врач желает, чтобы он или она могли провести исследование психического статуса в качестве прелюдии к остальной части истории болезни в чтобы иметь оценку в качестве шаблона, по которому можно измерить точность остальной части истории.Успешный клиницист должен выработать стиль, в котором большая часть обследования психического статуса проводится посредством относительно неструктурированных наблюдений, сделанных во время рутинного сбора анамнеза и физического состояния. То, как пациент рассказывает об истории настоящего заболевания, может многое рассказать об общем внешнем виде и поведении, настороженности, речи, активности, аффекте и отношении. Таким образом, первичным методом тестирования психического статуса является наложение некоторой структуры на эти наблюдения и поднятие их с уровня подсознательных впечатлений до клинически полезных описаний поведения.

При наличии в анамнезе или свидетельстве клинически значимого психического заболевания, такого как аберрантное поведение или мышление, аномалии при неврологическом обследовании или трудности в повседневной работе на работе или в социальных ситуациях, формальное исследование конкретных когнитивных способности должны быть выполнены ближе к концу встречи врача и пациента. Когда это сделано, обследование необходимо осторожно представить пациенту с некоторым объяснением того, почему оно проводится, чтобы заручиться сотрудничеством пациента, а не сопротивлением.Структурированное обследование психического статуса должно быть сосредоточено на наблюдениях, перечисленных в .

Уровень сознания

Уровень сознания относится к состоянию бодрствования пациента и зависит как от стволовых, так и от корковых компонентов. Уровни операционально определяются силой стимулов, необходимых для получения ответов, и схема Плама и Познера (1980) широко принята.

нормальный уровень сознания — это такой, при котором пациент способен реагировать на раздражители с таким же более низким уровнем силы, как и большинство людей, функционирующих без неврологических отклонений. Затуманенное сознание — это состояние пониженной осведомленности, основным недостатком которого является невнимательность. Стимулы могут восприниматься на сознательном уровне, но их легко игнорировать или неправильно интерпретировать. Делирий — это острое или подострое (от нескольких часов до нескольких дней) начало крайне ненормального психического состояния, часто проявляющееся неустойчивостью сознания, дезориентацией, повышенной раздражительностью и галлюцинациями. Часто это связано с токсическими, инфекционными или метаболическими нарушениями центральной нервной системы. Оглушение относится к умеренному снижению уровня сознания пациента, при котором стимулы легкой или средней интенсивности не вызывают возбуждения; когда возбуждение действительно происходит, пациент медленно реагирует. Ступор можно определить как невосприимчивость ко всем раздражителям, кроме самых сильных. При прекращении стимуляции пациент быстро погружается в состояние, похожее на глубокий сон. Кома — невозбуждаемая невосприимчивость. Самые сильные вредные раздражители могут вызывать или не вызывать рефлекторные двигательные реакции.

При обследовании пациентов с пониженным уровнем сознания полезным способом записи этой информации является отмечание типа стимула, необходимого для пробуждения пациента, и степени реакции пациента при возбуждении.

Внешний вид и общее поведение

Эти переменные дают исследователю общее впечатление о пациенте. Внешний вид пациента (кажущийся в сравнении с заявленным возрастом), ухоженность (безупречный/неопрятный), одежда (приглушенная/буйная), осанка (прямая/кифотическая) и зрительный контакт (прямой/косвенный) – все это соответствующие наблюдения.Некоторые специфические синдромы, такие как одностороннее пространственное пренебрежение и синдром расторможенного поведения лобных долей, легко оценить путем наблюдения за поведением.

Речь и двигательная активность

Прослушивание спонтанной речи, когда пациент связывает ответы на открытые вопросы, дает много полезной информации. Можно различить проблемы с выводом или артикуляцией, такие как гипофония при болезни Паркинсона, прерывистая речь пациента с трудностями в подборе слов или быстрая и напряженная речь маниакального или отравленного амфетамином пациента.Следует также отметить общую двигательную активность, включая любые тики или необычные манеры. Медлительность и потеря спонтанности движений могут характеризовать подкорковую деменцию или депрессию, тогда как акатизия (двигательное беспокойство) может быть предвестником экстрапирамидного синдрома, вторичного по отношению к применению фенотиазина.

Аффект и настроение

Аффект — это непосредственное выражение эмоции пациента; настроение относится к более устойчивому эмоциональному складу личности пациента.Пациенты демонстрируют диапазон аффекта, который можно описать как широкий, ограниченный, лабильный или плоский. Аффект неуместен, когда нет соответствия между тем, что пациент переживает или описывает, и эмоциями, которые он проявляет в то же время (например, смех, рассказывая о недавней смерти близкого человека). И аффект, и настроение можно охарактеризовать как дисфорические (депрессия, тревога, чувство вины), эутимические (нормальные) или эйфорические (подразумевающие патологически повышенное чувство благополучия).

Аффект следует оценивать в контексте обстановки и тех наблюдений, которые были сделаны ранее.Например, испуганный пациент с широко открытыми глазами и капельками пота на лбу вскоре узнается как страдающий болезнью Паркинсона, когда отмечают малоподвижность и уменьшение моргания, а капельки пота оказываются себореей. .

Мысль и восприятие

Неспособность правильно обрабатывать информацию является частью определения психотического мышления. Таким образом, то, как пациент воспринимает раздражители и реагирует на них, является критической психиатрической оценкой.Испытывает ли пациент реалистичные опасения или эти опасения возвышаются до уровня иррационального страха? Реагирует ли пациент преувеличенно на реальные события, или нет видимой основы в реальности для убеждений или поведения пациента?

Пациенты могут проявлять выраженную тенденцию к соматизации или могут быть обеспокоены навязчивыми мыслями и навязчивыми идеями. Более серьезно больной пациент может открыто проявлять бредовое мышление (фиксированное, ложное убеждение, которого не придерживаются его культурные сверстники и сохраняющееся перед лицом объективных противоречивых данных), галлюцинации (ложные сенсорные восприятия без реальных стимулов) или иллюзии. (ошибочное восприятие реальных раздражителей).Поскольку пациенты часто скрывают эти переживания, полезно задавать наводящие вопросы, например: «Вы когда-нибудь видели или слышали то, чего другие люди не могли видеть или слышать? ?» Точно так же необходимо консервативно интерпретировать утвердительные ответы, поскольку ошибочное слышание своего имени или гипнагогические галлюцинации в предсонном периоде находятся в сфере нормального опыта.

Из всех частей обследования психического статуса оценка потенциального расстройства мышления является одной из самых сложных и требует значительного опыта.Врач первичной медико-санитарной помощи часто желает официальной психиатрической консультации у пациентов с такими расстройствами.

Отношение и понимание

Отношение пациента — это эмоциональный тон, проявляемый по отношению к исследователю, другим людям или его болезни. Он может выражать чувство враждебности, гнева, беспомощности, пессимизма, чрезмерной драматизации, эгоцентризма или пассивности. Точно так же отношение пациента к болезни является важной переменной. Является ли пациент жалобщиком, отвергающим помощь? Рассматривает ли пациент болезнь как психиатрическую или непсихиатрическую? Ждет ли пациент улучшения или он или она смирились с тем, чтобы страдать в тишине?

В ходе интервью отношение пациента часто меняется, и важно отмечать любые такие изменения.

Реакция исследователя на пациента

Чувства, которые пациент вызывает у исследователя, часто являются источником очень полезной информации. Эти данные иногда малозаметны и легко упускаются из виду, поскольку исследователь, пытаясь оставаться объективным, не замечает, как он или она реагирует на пациента.

Развивающееся чувство дисфории у исследователя может быть первым признаком того, что врач имеет дело с пациентом в депрессии. Разочарование может быть реакцией на отказывающегося от помощи жалующегося, в то время как ощущение потери равновесия и легкой потери связи с разговором может быть ранним признаком того, что человек имеет дело с пациентом, страдающим шизофренией.

Структурированное исследование когнитивных способностей

Предыдущие разделы исследования психического статуса дают представление Гештальт о пациенте и его болезни. Структурированное исследование конкретных когнитивных способностей представляет собой более редукционистский подход к пациенту и уделяет пристальное внимание нейроанатомическим коррелятам. Такое тестирование логически следует иерархическому упорядочению корковых функций, при этом внимание и память являются самыми основными функциями, на которые накладываются языковые способности более высокого порядка, конструктивные способности и абстрактное мышление.

Внимание

Проверка внимания — это более тонкое рассмотрение состояния бодрствования, чем уровня сознания. Идеальный тест на внимательность должен измерять концентрацию на простой задаче, предъявляя минимальные требования к языковой функции, двигательной реакции или пространственному представлению. Время реакции часто замедлено у пациентов с пониженной внимательностью. Это может стать очевидным в начале экзамена и дать важную информацию о том, что экзаменатор имеет дело с пониженной внимательностью.Один из часто рекомендуемых тестов — это способность прослушивать диапазоны цифр увеличивающейся длины и возвращать их экзаменатору. Другой вариант — попросить пациента прослушать набор цифр, а затем повторить его в обратном порядке. Возможно, лучший тест состоит в том, чтобы дать пациенту прослушать последовательность букв, в которой одна буква повторяется часто, но случайно, и постукивать каждый раз, когда она слышит эту букву, например: «Пожалуйста, постукивайте каждый раз, когда слышите букву К».

T L K B K M N Z K K T K G B H W K L T K …

Отмечается количество ошибок, допущенных пациентом.Другой тест может заключаться в том, чтобы пациент подсчитал, сколько раз данная буква появляется на странице, заполненной случайным образом упорядоченными буквами.

Язык

Левая перисильвиевая кора опосредует большинство аспектов языковой функции у 99% правшей и более чем у половины левшей. Таким образом, афазия подразумевает поражение левого полушария примерно в 95% случаев. Базовое обследование языковой функции должно включать оценку спонтанной речи, понимания устных команд, способности к чтению, понимания прочитанного, письма и повторения.

Оценка спонтанной речи проводится по мере ответов пациента на открытые вопросы. В этой оценке ищут нарушения артикуляции, аномалии содержания, нарушения вывода и парафазные ошибки. Фонематические ошибки — ошибки в произношении; смысловых ошибок ошибок в значении слов; неологизмов — это бессмысленные не-слова, имеющие для пациента конкретное значение.

Повторение проверяется путем повторения пациентом предложений с несколькими существительными и местоимениями, например: «Вот что она сказала им вчера» и «Никаких «если», «и» или «но».»

Понимание проверяется с помощью нескольких уровней ответов. Сначала пациенту задают сложные вопросы типа «да» и «нет», например: «Вы снимаете одежду перед тем, как принять душ?», тем самым сводя к минимуму потребность в двигательных и речевых актах. Во-вторых, задаются вопросы, адекватным ответом на которые могут быть только жесты, например: «Укажите, где люди могут сесть в этой комнате», наконец, пациента просят выполнить команду с двигательной реакцией: «Сожмите мои пальцы».

Можно заподозрить затруднение в подборе слов, когда спонтанная речь носит прерывистый характер, когда пациент ищет нужное слово.Чтобы проверить эту способность, пациента просят назвать ряд предметов из нескольких категорий, от повседневных до самых необычных. Чтобы еще больше подчеркнуть эту способность, проверяется также называние частей предметов, например стекла часов, стержня карандаша. Беглость слов более конкретно проверяется, когда пациент произносит столько слов в данной категории, сколько он или она может за фиксированный период времени. Стандартные тесты запрашивают такие вещи, как «предметы, найденные в супермаркете» или «слова, начинающиеся с букв F, затем A, затем S.

Чтение проверяют, заставляя пациента читать вслух, выслушивая ошибки и проверяя понимание прочитанного, заставляя пациента выполнять письменную команду, например: «Закрой глаза». Доступны стандартные короткие рассказы, которые можно попросить пациентов прочитать читать, а затем вспоминать. Они оцениваются по запоминанию ключевых элементов

Письмо проверяется, когда пациент подписывает свое имя, генерирует спонтанные предложения или описывает объект в письменной форме

Память

Нарушение памяти является распространенным жалобы и часто является симптомом у пожилых людей.Память можно условно разделить на три подгруппы: немедленная память, кратковременная память и долговременное хранение.

Кратковременная память является наиболее клинически значимой и наиболее важной для тестирования. Краткосрочное удержание требует, чтобы пациент обрабатывал и сохранял информацию, чтобы он или она могли перейти ко второй интеллектуальной задаче, а затем вызвать воспоминание после завершения второй задачи. Кратковременную память можно проверить, попросив пациента выучить четыре не связанных друг с другом объекта или понятия, короткое предложение или имя и адрес из пяти компонентов, а затем попросить пациента вспомнить информацию через 3–5 минут после выполнения второго действия. несвязанная умственная задача.

Ориентация во многом отражает недавнюю функцию памяти. Такие вопросы, как «Где мы сейчас находимся? В каком городе мы находимся? Какое сегодня число? Который сейчас час (с точностью до часа)?» являются уместными вопросами.

Немедленный отзыв можно проверить еще раз, попросив пациента отозвать набор цифр как вперед, так и назад. Долговременную память можно проверить по способности пациента вспомнить отдаленные личные или исторические события (например, имена предыдущих президентов, крупные войны, дату бомбардировки Перл-Харбора) или ответить на отдельные вопросы из информационного подтеста WAIS.Очевидно, что, расспрашивая об отдаленных личных событиях, врач должен быть посвящен в точную информацию, чтобы судить о точности ответа пациента.

Конструктивные способности и практика

Апраксия — это неспособность, не связанная со слабостью, выполнять ранее усвоенные двигательные акты. Наиболее распространенными из них являются идеомоторные апраксии, при которых пациент может инициировать движения и манипулировать объектами, но не может имитировать данное действие. Эта модальность проверяется, когда пациента просят «пришить воображаемую пуговицу», «использовать воображаемые ножницы» или «зажечь воображаемую сигарету».

Идеаторная апраксия — это нарушение последовательности шагов высшего порядка при манипулировании реальными объектами. Проверяется последовательными шаговыми командами, например: «Возьмите этот лист бумаги в левую руку, затем сложите его, положите вложите его в конверт и запечатайте конверт».

Конструктивная неспособность — это потеря способности генерировать линейные рисунки или манипулировать блочными рисунками с помощью словесных команд или визуального воспроизведения. Гешвинд (1965) указал, что старый термин «конструкционная апраксия» недостаточно для описания этой способности, поскольку она включает интеграцию функций затылочной, теменной и лобной долей и, следовательно, является более сложной, чем можно было бы указать словом «практика».Пациента тестируют, показывая линейные рисунки возрастающей сложности и просят воспроизвести их. Затем пациента просят воспроизвести картинки по памяти, например: «Нарисуй циферблат, вставь цифры, нарисуй стрелки на часах, чтобы сказать 8:20». Наконец, пациента можно попросить манипулировать блоками (разноцветными кубиками из WAIS-R), чтобы воспроизвести рисунки стимулов.

Фундаментальная наука

Психические расстройства, причинно связанные с заболеваниями головного мозга, известны с древности, о чем свидетельствуют работы составителей гиппократовской традиции.Влиятельный трактат Пинеля о безумии помог распространить идею о том, что некоторые психические заболевания имеют психологическую причину, а другие являются вторичными по отношению к физическим заболеваниям.

Тестирование психического статуса является уникальным в обследовании пациента, поскольку оно пытается исследовать тот орган, о котором мы знаем меньше всего. В то время как основные структурные единицы других органов (например, нефрона, островковой клетки, миофибриллы) известны на молекулярном уровне, инграмма человека остается неясной.До тех пор, пока не произойдет квантовый скачок в понимании нейронауки, мозг должен продолжать рассматриваться в основном как «черный ящик», поскольку клиницист пытается наблюдать, тестировать и систематизировать его результаты — человеческое поведение.

За последние несколько десятилетий появилось большое количество литературы, посвященной нейропсихологическому тестированию. Рассмотрение этой широкой темы выходит за рамки этой главы; тем не менее, некоторые недавние попытки упростить и систематизировать когнитивную часть тестирования психического статуса могут представлять интерес и быть полезными для врачей первичной медико-санитарной помощи.

Опросник психического статуса (MSQ) Кана и Гольдфарба (1960) был одной из первых попыток в этом направлении. Он состоит из 10 вопросов, выбранных из 31 в исходном инструменте, которые имели наибольшую дискриминационную способность для «органичности».

Мини-психическое состояние Folstein et al. (1975) является, пожалуй, наиболее широко используемым «кратким портативным» тестом психического статуса. Это тест из 30 баллов, из которых 10 баллов посвящены ориентации, 3 — регистрации, 5 — счету, 3 — кратковременной памяти, 8 — языковой функции и 1 — конструктивным способностям.Большая часть критики, направленной против коротких инструментов скрининга, устраняется, если пользователь осознает ограничения скринингового теста и не слишком интерпретирует результаты.

Та же аксиома верна для тестирования психического состояния, что и для остальной части анамнеза и физического состояния — беглое обследование даст поверхностные данные. Для более полного тестирования психического статуса, которое позволяет лучше локализовать потенциал и повысить чувствительность к изменениям с течением времени, читателю рекомендуются тесты психического статуса Strub и Black (1985) и Mattis (1970).

Клиническое значение

То, что называют «стандартным неврологическим обследованием», в основном посвящено проверке порогов восприятия специальных органов чувств и целостности двигательной и экстрапирамидной систем. Что касается коры головного мозга, то неврологическое обследование касается в основном узких моторных и сенсорных полосок вокруг центральной борозды Роландо. Большие участки неокортекса, более удаленные от первичной моторной и сенсорной полосок, опосредуют сенсорный ввод и формулируют ответ.Эти ассоциативные области коры особенно включают лобную, височно-теменную, нижневисочную и теменно-затылочную области мозга.

Внимательность

Внимательность требует как неповрежденного ствола мозга, так и функционирования коры головного мозга. Восходящая ретикулярная активирующая система, простирающаяся от среднего мозга к гипоталамусу и таламусу, глубоко влияет на возбуждение. Любое существенное повреждение неокортекса также может повлиять на возбуждение. Невнимательность часто наблюдается при серьезных расстройствах, таких как депрессия, и постулируется, что она является вторичной по отношению к дисфункции восходящих биогенных аминовых путей.Такая дисфункция может быть этиологической при деменционном синдроме депрессии.

Таким образом, состояние невнимательности мало что дает для дифференциации токсического и метаболического состояний, диффузной корковой дисфункции или психической дисфункции. Однако это не тот случай, когда есть латеральность невнимательности. Случаи одностороннего пространственного игнорирования обычно предполагают деструктивное поражение контралатеральной теменной доли.

Язык

Левая перисильвиевая кора, получающая кровоснабжение от левой средней мозговой артерии, опосредует большинство аспектов языковой функции более чем у 95% людей.Любое поражение в этой области приводит к дефектам речи.

Работы Поля Брока и Карла Вернике конца 1800-х годов были одними из первых, в которых были определены специализированные функции различных областей неокортекса. Поражения левой стороны лобной доли вблизи лицевой области моторной коры (зона Брока) приводят к нарушению способности к совершению речевых актов. Речь у больных с такими поражениями затруднена, медленна, часто неграмотна, нередко с нарушением артикуляции.Результирующий образец речи был описан как телеграфный. Однако понимание остается неизменным. Повреждение верхней части височной доли около угловой извилины приводит к плавной речи, которая может быть грамматически правильной и фонетически нормальной, но либо семантически пустой, либо явно бессмысленной (афазия Вернике).

Таким образом, самые ранние модели языковой функции постулировали, что координированные программы для выполнения речевых актов лежат в области Брока, а центр понимания языка — в области Вернике.

Более поздние уточнения теории языковых функций заключались в дальнейшем выяснении смежных ассоциативных областей коры и их взаимосвязей. Norman Geschwind (1965) разработал прекрасную операционную классификацию афазий, основанную на предполагаемых связях между рецептивными областями коры и ассоциативными областями. Например, разрушение дугообразного пучка, соединения, обеспечивающего проведение от зон Вернике к областям Брока, приводит к расстройству речи, которое может быть плавным и подобным Вернике, но при котором наблюдается относительно хорошее понимание и серьезное нарушение повторения.Это называется проводниковой афазией . Угловая извилина, по-видимому, является посредником между зрительным и слуховым центрами мозга, и ее повреждения приводят к отсоединению слуховой речи от письменной. Такие пациенты могут говорить и понимать речь, но не понимать письменной речи.

По некоторым классификациям поражение других областей коры, а также подкорковых структур приводит к более тонким нарушениям речи, чем строгая потеря понимания или потеря способности выполнять речевые действия.Такие поражения могут повлиять на нормальную высоту и ритм речи и разрушить тонкости полного понимания, такие как оценка иронии, сарказма и юмора. Они были названы транскортикальными афазиями.

У некоторых пациентов с афазией единственным недостатком является трудность с подбором слов, а также иноречие и неспособность называть предметы или части предметов. Спонтанная речь беглая и грамматическая, но с большим количеством пауз для подбора слов. Эта так называемая аномическая афазия наблюдается с поражениями во многих частях доминантного полушария и, вероятно, отражает либо повреждение и очаговую потерю внутреннего словаря семантической памяти пациента, либо затруднение доступа к семантической памяти.

Память

Память — малоизвестная функция, которая до сих пор остается неразгаданной загадкой нейробиологии и способностью удивлять как художников, так и философов. Этот эфирный термин, который мы называем «сознанием», с философской точки зрения, вероятно, находится в непосредственной памяти. *

Персонаж Фанни из романа Джейн Остин « Мэнсфилд-парк » размышляет об этой способности:

Если какую-то одну способность нашей природы можно назвать более чудесной, чем остальные, то я думаю, что это память.Кажется, что в способностях, неудачах, неравенствах памяти есть что-то более непостижимое, чем в любом другом нашем разуме. Память иногда бывает такой цепкой, такой полезной, такой послушной, а иногда такой спутанной и такой слабой; и в других снова, так тиранически, так бесконтрольно! Мы, конечно, чудо во всех отношениях; но наши способности вспоминать и забывать кажутся особенно незаметными.

Наконец, память — это способность, которую многие люди приравнивают к интеллектуальным способностям.Неудивительно, что нарушение памяти является одним из самых неприятных симптомов, с которыми может столкнуться пациент.

Амнестический синдром возникает при двустороннем поражении лимбической системы (гиппокамп, сосцевидные тела, передний таламус). Это расстройство, наблюдаемое при корсаковском психозе, двустороннем инфаркте гиппокампа и энцефалите простого герпеса, приводит к резкой потере кратковременной задержки и, в крайнем случае, к полной неспособности откладывать какие-либо следы долговременной памяти.

Поражения коры доминантного полушария, как правило, приводят к нарушению вербальной задержки, в то время как поражения недоминантного полушария с проекцией на гиппокамп приводят к дефициту невербальной задержки.Таким образом, демонстрация различия в способности вербальной и невербальной памяти имеет некоторый локализующий потенциал.

Первичные дегенеративные деменции (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика) приводят к сложным анатомическим и нейрохимическим нарушениям, которые могут поражать большую часть неокортикальной мантии. Нарушение памяти является заметным ранним симптомом, приводящим сначала к дефектам кратковременной памяти, за которыми следует ретроградная потеря более отдаленных воспоминаний. Ключевым клиническим вопросом является дифференциация патологической деменции от доброкачественной возрастной забывчивости.Историческими признаками, указывающими на раннюю деменцию, была бы потеря памяти, достаточная для того, чтобы мешать работе, отдыху, общественным делам или способности выполнять повседневную деятельность. Дисфункция памяти, которая ухудшается в течение нескольких месяцев, имеет тенденцию быть патологической. Дисфункция в анамнезе, особенно в отношении сложных профессиональных навыков, может быть более чувствительным индикатором ранней деменции, чем тестирование психического статуса, и из-за важности раннего выявления потенциально излечимой деменции не следует откладывать метаболическое исследование. даже если пациент хорошо справляется с тестированием психического статуса.

Конструктивные способности

Из-за преобладания левого полушария у подавляющего большинства населения и частоты афазии при повреждении этого полушария ни одно тестирование психического статуса не будет полным без сопоставимых задач, проверяющих как языковую, так и неязыковую функцию. Когда-то считалось, что правое полушарие доминирует в пространственных отношениях и, следовательно, в конструктивных способностях, но теперь ясно, что повреждение любой стороны мозга может привести к инвалидности в этой способности.Лучшим обобщением было бы то, что чем тяжелее инвалидность, тем более вероятно, что поражение расположено позади борозды Роланда, и что тяжелая конструкционная инвалидность при отсутствии афазии подразумевает недоминантное поражение полушария.

Болезненные процессы, приводящие к распространенному повреждению коры, такие как болезнь Альцгеймера или мультиинфарктная деменция, часто проявляются конструкционными отклонениями, и ухудшение этих способностей помогает определить течение болезни.

Исследование психического статуса – клинические методы

Определение

Исследование психического статуса представляет собой структурированную оценку поведенческих и когнитивных функций пациента. Он включает в себя описание внешности и общего поведения больного, уровня сознания и внимания, двигательной и речевой активности, настроения и аффекта, мышления и восприятия, отношения и инсайта, реакции, вызываемой у исследователя, и, наконец, высших когнитивных способностей. Специфические когнитивные функции бдительности, языка, памяти, конструктивных способностей и абстрактного мышления являются наиболее клинически значимыми.

Техника

В своем «Трактате о безумии », опубликованном в 1801 году, Пинель, один из отцов современной психиатрии, дал несколько советов своим коллегам-современникам.

Уловить истинный характер психического расстройства в данном случае и дать безошибочный прогноз события часто является задачей особой деликатности и требует объединенного усилия большой проницательности, обширных знаний и неподкупной честности .

Вряд ли можно улучшить этот совет при современном подходе к оценке психического состояния.Знания, которые современный врач может использовать для решения этой задачи, безусловно, гораздо более обширны, чем в 1801 году. Тем не менее, наблюдательные навыки и тонкое различение, которые составляют «великую проницательность», и черты профессиональной и научной честности, которые также необходимы, должны заново культивироваться в каждом поколении врачей.

Исследование психического статуса во многих отношениях менее поддается систематическому и структурированному подходу, чем другие части обследования пациента.С одной стороны, поскольку тестирование психического статуса может быть опасным для пациента и требует активного сотрудничества со стороны пациента, желательно оставить тестирование психического статуса до конца общей оценки, когда пациент может быть наиболее уязвим. легкости и когда между исследователем и пациентом установилась определенная степень взаимопонимания. С другой стороны, психическое состояние пациента влияет на точность и чувствительность всей истории болезни, и с этой точки зрения врач желает, чтобы он или она могли провести исследование психического статуса в качестве прелюдии к остальной части истории болезни в чтобы иметь оценку в качестве шаблона, по которому можно измерить точность остальной части истории.Успешный клиницист должен выработать стиль, в котором большая часть обследования психического статуса проводится посредством относительно неструктурированных наблюдений, сделанных во время рутинного сбора анамнеза и физического состояния. То, как пациент рассказывает об истории настоящего заболевания, может многое рассказать об общем внешнем виде и поведении, настороженности, речи, активности, аффекте и отношении. Таким образом, первичным методом тестирования психического статуса является наложение некоторой структуры на эти наблюдения и поднятие их с уровня подсознательных впечатлений до клинически полезных описаний поведения.

При наличии в анамнезе или свидетельстве клинически значимого психического заболевания, такого как аберрантное поведение или мышление, аномалии при неврологическом обследовании или трудности в повседневной работе на работе или в социальных ситуациях, формальное исследование конкретных когнитивных способности должны быть выполнены ближе к концу встречи врача и пациента. Когда это будет сделано, пациенту необходимо осторожно представить обследование с некоторым объяснением того, почему оно проводится, чтобы заручиться сотрудничеством пациента, а не сопротивлением.Структурированное обследование психического статуса должно быть сосредоточено на наблюдениях, перечисленных в .

Уровень сознания

Уровень сознания относится к состоянию бодрствования пациента и зависит как от стволовых, так и от корковых компонентов. Уровни операционально определяются силой стимулов, необходимых для получения ответов, и схема Плама и Познера (1980) широко принята.

нормальный уровень сознания — это такой, при котором пациент способен реагировать на раздражители с таким же более низким уровнем силы, как и большинство людей, функционирующих без неврологических отклонений. Затуманенное сознание — это состояние пониженной осведомленности, основным недостатком которого является невнимательность. Стимулы могут восприниматься на сознательном уровне, но их легко игнорировать или неправильно интерпретировать. Делирий — это острое или подострое (от нескольких часов до нескольких дней) начало крайне ненормального психического состояния, часто проявляющееся неустойчивостью сознания, дезориентацией, повышенной раздражительностью и галлюцинациями. Часто это связано с токсическими, инфекционными или метаболическими нарушениями центральной нервной системы. Оглушение относится к умеренному снижению уровня сознания пациента, при котором стимулы легкой или средней интенсивности не вызывают возбуждения; когда возбуждение действительно происходит, пациент медленно реагирует. Ступор можно определить как невосприимчивость ко всем раздражителям, кроме самых сильных. При прекращении стимуляции пациент быстро погружается в состояние, похожее на глубокий сон. Кома — невозбуждаемая невосприимчивость. Самые сильные вредные раздражители могут вызывать или не вызывать рефлекторные двигательные реакции.

При обследовании пациентов с пониженным уровнем сознания полезным способом записи этой информации является отмечание типа стимула, необходимого для пробуждения пациента, и степени реакции пациента при возбуждении.

Внешний вид и общее поведение

Эти переменные дают исследователю общее впечатление о пациенте. Внешний вид пациента (кажущийся в сравнении с заявленным возрастом), ухоженность (безупречный/неопрятный), одежда (приглушенная/буйная), осанка (прямая/кифотическая) и зрительный контакт (прямой/косвенный) – все это соответствующие наблюдения.Некоторые специфические синдромы, такие как одностороннее пространственное пренебрежение и синдром расторможенного поведения лобных долей, легко оценить путем наблюдения за поведением.

Речь и двигательная активность

Прослушивание спонтанной речи, когда пациент связывает ответы на открытые вопросы, дает много полезной информации. Можно различить проблемы с выводом или артикуляцией, такие как гипофония при болезни Паркинсона, прерывистая речь пациента с трудностями в подборе слов или быстрая и напряженная речь маниакального или отравленного амфетамином пациента.Следует также отметить общую двигательную активность, включая любые тики или необычные манеры. Медлительность и потеря спонтанности движений могут характеризовать подкорковую деменцию или депрессию, тогда как акатизия (двигательное беспокойство) может быть предвестником экстрапирамидного синдрома, вторичного по отношению к применению фенотиазина.

Аффект и настроение

Аффект — это непосредственное выражение эмоции пациента; настроение относится к более устойчивому эмоциональному складу личности пациента.Пациенты демонстрируют диапазон аффекта, который можно описать как широкий, ограниченный, лабильный или плоский. Аффект неуместен, когда нет соответствия между тем, что пациент переживает или описывает, и эмоциями, которые он проявляет в то же время (например, смех, рассказывая о недавней смерти близкого человека). И аффект, и настроение можно охарактеризовать как дисфорические (депрессия, тревога, чувство вины), эутимические (нормальные) или эйфорические (подразумевающие патологически повышенное чувство благополучия).

Аффект следует оценивать в контексте обстановки и тех наблюдений, которые были сделаны ранее.Например, испуганный пациент с широко открытыми глазами и капельками пота на лбу вскоре узнается как страдающий болезнью Паркинсона, когда отмечают малоподвижность и уменьшение моргания, а капельки пота оказываются себореей. .

Мысль и восприятие

Неспособность правильно обрабатывать информацию является частью определения психотического мышления. Таким образом, то, как пациент воспринимает раздражители и реагирует на них, является критической психиатрической оценкой.Испытывает ли пациент реалистичные опасения или эти опасения возвышаются до уровня иррационального страха? Реагирует ли пациент преувеличенно на реальные события, или нет видимой основы в реальности для убеждений или поведения пациента?

Пациенты могут проявлять выраженную тенденцию к соматизации или могут быть обеспокоены навязчивыми мыслями и навязчивыми идеями. Более серьезно больной пациент может открыто проявлять бредовое мышление (фиксированное, ложное убеждение, которого не придерживаются его культурные сверстники и сохраняющееся перед лицом объективных противоречивых данных), галлюцинации (ложные сенсорные восприятия без реальных стимулов) или иллюзии. (ошибочное восприятие реальных раздражителей).Поскольку пациенты часто скрывают эти переживания, полезно задавать наводящие вопросы, например: «Вы когда-нибудь видели или слышали то, чего другие люди не могли видеть или слышать? ?» Точно так же необходимо консервативно интерпретировать утвердительные ответы, поскольку ошибочное слышание своего имени или гипнагогические галлюцинации в предсонном периоде находятся в сфере нормального опыта.

Из всех частей обследования психического статуса оценка потенциального расстройства мышления является одной из самых сложных и требует значительного опыта.Врач первичной медико-санитарной помощи часто желает официальной психиатрической консультации у пациентов с такими расстройствами.

Отношение и понимание

Отношение пациента — это эмоциональный тон, проявляемый по отношению к исследователю, другим людям или его болезни. Он может выражать чувство враждебности, гнева, беспомощности, пессимизма, чрезмерной драматизации, эгоцентризма или пассивности. Точно так же отношение пациента к болезни является важной переменной. Является ли пациент жалобщиком, отвергающим помощь? Рассматривает ли пациент болезнь как психиатрическую или непсихиатрическую? Ждет ли пациент улучшения или он или она смирились с тем, чтобы страдать в тишине?

В ходе интервью отношение пациента часто меняется, и важно отмечать любые такие изменения.

Реакция исследователя на пациента

Чувства, которые пациент вызывает у исследователя, часто являются источником очень полезной информации. Эти данные иногда малозаметны и легко упускаются из виду, поскольку исследователь, пытаясь оставаться объективным, не замечает, как он или она реагирует на пациента.

Развивающееся чувство дисфории у исследователя может быть первым признаком того, что врач имеет дело с депрессивным пациентом. Разочарование может быть реакцией на отказывающегося от помощи жалующегося, в то время как ощущение потери равновесия и легкой потери связи с разговором может быть ранним признаком того, что человек имеет дело с пациентом, страдающим шизофренией.

Структурированное исследование когнитивных способностей

Предыдущие разделы исследования психического статуса дают представление Гештальт о пациенте и его болезни. Структурированное исследование конкретных когнитивных способностей представляет собой более редукционистский подход к пациенту и уделяет пристальное внимание нейроанатомическим коррелятам. Такое тестирование логически следует иерархическому упорядочению корковых функций, при этом внимание и память являются самыми основными функциями, на которые накладываются языковые способности более высокого порядка, конструктивные способности и абстрактное мышление.

Внимание

Проверка внимания — это более тонкое рассмотрение состояния бодрствования, чем уровня сознания. Идеальный тест на внимательность должен измерять концентрацию на простой задаче, предъявляя минимальные требования к языковой функции, двигательной реакции или пространственному представлению. Время реакции часто замедлено у пациентов с пониженной внимательностью. Это может стать очевидным в начале экзамена и дать важную информацию о том, что экзаменатор имеет дело с пониженной внимательностью.Один из часто рекомендуемых тестов — это способность прослушивать диапазоны цифр увеличивающейся длины и возвращать их экзаменатору. Другой вариант — попросить пациента прослушать набор цифр, а затем повторить его в обратном порядке. Возможно, лучший тест состоит в том, чтобы дать пациенту прослушать последовательность букв, в которой одна буква повторяется часто, но случайно, и постукивать каждый раз, когда она слышит эту букву, например: «Пожалуйста, постукивайте каждый раз, когда слышите букву К».

T L K B K M N Z K K T K G B H W K L T K …

Отмечается количество ошибок, допущенных пациентом.Другой тест может заключаться в том, чтобы пациент подсчитал, сколько раз данная буква появляется на странице, заполненной случайным образом упорядоченными буквами.

Язык

Левая перисильвиевая кора опосредует большинство аспектов языковой функции у 99% правшей и более чем у половины левшей. Таким образом, афазия подразумевает поражение левого полушария примерно в 95% случаев. Базовое обследование языковой функции должно включать оценку спонтанной речи, понимания устных команд, способности к чтению, понимания прочитанного, письма и повторения.

Оценка спонтанной речи проводится по мере ответов пациента на открытые вопросы. В этой оценке ищут нарушения артикуляции, аномалии содержания, нарушения вывода и парафазные ошибки. Фонематические ошибки — ошибки в произношении; смысловых ошибок ошибок в значении слов; неологизмов — это бессмысленные не-слова, имеющие для пациента конкретное значение.

Повторение проверяется путем повторения пациентом предложений с несколькими существительными и местоимениями, например: «Вот что она сказала им вчера» и «Никаких «если», «и» или «но».»

Понимание проверяется с помощью нескольких уровней ответов. Сначала пациенту задают сложные вопросы типа «да» и «нет», например: «Вы снимаете одежду перед тем, как принять душ?», тем самым сводя к минимуму потребность в двигательных и речевых актах. Во-вторых, задаются вопросы, адекватным ответом на которые могут быть только жесты, например: «Укажите, где люди могут сесть в этой комнате», наконец, пациента просят выполнить команду с двигательной реакцией: «Сожмите мои пальцы».

Можно заподозрить затруднение в подборе слов, когда спонтанная речь носит прерывистый характер, когда пациент ищет нужное слово.Чтобы проверить эту способность, пациента просят назвать ряд предметов из нескольких категорий, от повседневных до самых необычных. Чтобы еще больше подчеркнуть эту способность, проверяется также называние частей предметов, например стекла часов, стержня карандаша. Беглость слов более конкретно проверяется, когда пациент произносит столько слов в данной категории, сколько он или она может за фиксированный период времени. Стандартные тесты запрашивают такие вещи, как «предметы, найденные в супермаркете» или «слова, начинающиеся с букв F, затем A, затем S.

Чтение проверяют, заставляя пациента читать вслух, выслушивая ошибки и проверяя понимание прочитанного, заставляя пациента выполнять письменную команду, например: «Закрой глаза». Доступны стандартные короткие рассказы, которые можно попросить пациентов прочитать читать, а затем вспоминать. Они оцениваются по запоминанию ключевых элементов

Письмо проверяется, когда пациент подписывает свое имя, генерирует спонтанные предложения или описывает объект в письменной форме

Память

Нарушение памяти является распространенным жалобы и часто является симптомом у пожилых людей.Память можно условно разделить на три подгруппы: немедленная память, кратковременная память и долговременное хранение.

Кратковременная память является наиболее клинически значимой и наиболее важной для тестирования. Краткосрочное удержание требует, чтобы пациент обрабатывал и сохранял информацию, чтобы он или она могли перейти ко второй интеллектуальной задаче, а затем вызвать воспоминание после завершения второй задачи. Кратковременную память можно проверить, попросив пациента выучить четыре не связанных друг с другом объекта или понятия, короткое предложение или имя и адрес из пяти компонентов, а затем попросить пациента вспомнить информацию через 3–5 минут после выполнения второго действия. несвязанная умственная задача.

Ориентация во многом отражает недавнюю функцию памяти. Такие вопросы, как «Где мы сейчас находимся? В каком городе мы находимся? Какое сегодня число? Который сейчас час (с точностью до часа)?» являются уместными вопросами.

Немедленный отзыв можно проверить еще раз, попросив пациента отозвать набор цифр как вперед, так и назад. Долговременную память можно проверить по способности пациента вспомнить отдаленные личные или исторические события (например, имена предыдущих президентов, крупные войны, дату бомбардировки Перл-Харбора) или ответить на отдельные вопросы из информационного подтеста WAIS.Очевидно, что, расспрашивая об отдаленных личных событиях, врач должен быть посвящен в точную информацию, чтобы судить о точности ответа пациента.

Конструктивные способности и практика

Апраксия — это неспособность, не связанная со слабостью, выполнять ранее усвоенные двигательные акты. Наиболее распространенными из них являются идеомоторные апраксии, при которых пациент может инициировать движения и манипулировать объектами, но не может имитировать данное действие. Эта модальность проверяется, когда пациента просят «пришить воображаемую пуговицу», «использовать воображаемые ножницы» или «зажечь воображаемую сигарету».

Идеаторная апраксия — это нарушение последовательности шагов высшего порядка при манипулировании реальными объектами. Проверяется последовательными шаговыми командами, например: «Возьмите этот лист бумаги в левую руку, затем сложите его, положите вложите его в конверт и запечатайте конверт».

Конструктивная неспособность — это потеря способности генерировать линейные рисунки или манипулировать блочными рисунками с помощью словесных команд или визуального воспроизведения. Гешвинд (1965) указал, что старый термин «конструкционная апраксия» недостаточно для описания этой способности, поскольку она включает интеграцию функций затылочной, теменной и лобной долей и, следовательно, является более сложной, чем можно было бы указать словом «практика».Пациента тестируют, показывая линейные рисунки возрастающей сложности и просят воспроизвести их. Затем пациента просят воспроизвести картинки по памяти, например: «Нарисуй циферблат, вставь цифры, нарисуй стрелки на часах, чтобы сказать 8:20». Наконец, пациента можно попросить манипулировать блоками (разноцветными кубиками из WAIS-R), чтобы воспроизвести рисунки стимулов.

Фундаментальная наука

Психические расстройства, причинно связанные с заболеваниями головного мозга, известны с древности, о чем свидетельствуют работы составителей гиппократовской традиции.Влиятельный трактат Пинеля о безумии помог распространить идею о том, что некоторые психические заболевания имеют психологическую причину, а другие являются вторичными по отношению к физическим заболеваниям.

Тестирование психического статуса является уникальным в обследовании пациента, поскольку оно пытается исследовать тот орган, о котором мы знаем меньше всего. В то время как основные структурные единицы других органов (например, нефрона, островковой клетки, миофибриллы) известны на молекулярном уровне, инграмма человека остается неясной.До тех пор, пока не произойдет квантовый скачок в понимании нейронауки, мозг должен продолжать рассматриваться в основном как «черный ящик», поскольку клиницист пытается наблюдать, тестировать и систематизировать его результаты — человеческое поведение.

За последние несколько десятилетий появилось большое количество литературы, посвященной нейропсихологическому тестированию. Рассмотрение этой широкой темы выходит за рамки этой главы; тем не менее, некоторые недавние попытки упростить и систематизировать когнитивную часть тестирования психического статуса могут представлять интерес и быть полезными для врачей первичной медико-санитарной помощи.

Опросник психического статуса (MSQ) Кана и Гольдфарба (1960) был одной из первых попыток в этом направлении. Он состоит из 10 вопросов, выбранных из 31 в исходном инструменте, которые имели наибольшую дискриминационную способность для «органичности».

Мини-психическое состояние Folstein et al. (1975) является, пожалуй, наиболее широко используемым «кратким портативным» тестом психического статуса. Это тест из 30 баллов, из которых 10 баллов посвящены ориентации, 3 — регистрации, 5 — счету, 3 — кратковременной памяти, 8 — языковой функции и 1 — конструктивным способностям.Большая часть критики, направленной против коротких инструментов скрининга, устраняется, если пользователь осознает ограничения скринингового теста и не слишком интерпретирует результаты.

Та же аксиома верна для тестирования психического состояния, что и для остальной части анамнеза и физического состояния — беглое обследование даст поверхностные данные. Для более полного тестирования психического статуса, которое позволяет лучше локализовать потенциал и повысить чувствительность к изменениям с течением времени, читателю рекомендуются тесты психического статуса Strub и Black (1985) и Mattis (1970).

Клиническое значение

То, что называют «стандартным неврологическим обследованием», в основном посвящено проверке порогов восприятия специальных органов чувств и целостности двигательной и экстрапирамидной систем. Что касается коры головного мозга, то неврологическое обследование касается в основном узких моторных и сенсорных полосок вокруг центральной борозды Роландо. Большие участки неокортекса, более удаленные от первичной моторной и сенсорной полосок, опосредуют сенсорный ввод и формулируют ответ.Эти ассоциативные области коры особенно включают лобную, височно-теменную, нижневисочную и теменно-затылочную области мозга.

Внимательность

Внимательность требует как неповрежденного ствола мозга, так и функционирования коры головного мозга. Восходящая ретикулярная активирующая система, простирающаяся от среднего мозга к гипоталамусу и таламусу, глубоко влияет на возбуждение. Любое существенное повреждение неокортекса также может повлиять на возбуждение. Невнимательность часто наблюдается при серьезных расстройствах, таких как депрессия, и постулируется, что она является вторичной по отношению к дисфункции восходящих биогенных аминовых путей.Такая дисфункция может быть этиологической при деменционном синдроме депрессии.

Таким образом, состояние невнимательности мало что дает для дифференциации токсического и метаболического состояний, диффузной корковой дисфункции или психической дисфункции. Однако это не тот случай, когда есть латеральность невнимательности. Случаи одностороннего пространственного игнорирования обычно предполагают деструктивное поражение контралатеральной теменной доли.

Язык

Левая перисильвиевая кора, получающая кровоснабжение от левой средней мозговой артерии, опосредует большинство аспектов языковой функции более чем у 95% людей.Любое поражение в этой области приводит к дефектам речи.

Работы Поля Брока и Карла Вернике конца 1800-х годов были одними из первых, в которых были определены специализированные функции различных областей неокортекса. Поражения левой стороны лобной доли вблизи лицевой области моторной коры (зона Брока) приводят к нарушению способности к совершению речевых актов. Речь у больных с такими поражениями затруднена, медленна, часто неграмотна, нередко с нарушением артикуляции.Результирующий образец речи был описан как телеграфный. Однако понимание остается неизменным. Повреждение верхней части височной доли около угловой извилины приводит к плавной речи, которая может быть грамматически правильной и фонетически нормальной, но либо семантически пустой, либо явно бессмысленной (афазия Вернике).

Таким образом, самые ранние модели языковой функции постулировали, что координированные программы для выполнения речевых актов лежат в области Брока, а центр понимания языка — в области Вернике.

Более поздние уточнения теории языковых функций заключались в дальнейшем выяснении смежных ассоциативных областей коры и их взаимосвязей. Norman Geschwind (1965) разработал прекрасную операционную классификацию афазий, основанную на предполагаемых связях между рецептивными областями коры и ассоциативными областями. Например, разрушение дугообразного пучка, соединения, обеспечивающего проведение от зон Вернике к областям Брока, приводит к расстройству речи, которое может быть плавным и подобным Вернике, но при котором наблюдается относительно хорошее понимание и серьезное нарушение повторения.Это называется проводниковой афазией . Угловая извилина, по-видимому, является посредником между зрительным и слуховым центрами мозга, и ее повреждения приводят к отсоединению слуховой речи от письменной. Такие пациенты могут говорить и понимать речь, но не понимать письменной речи.

По некоторым классификациям поражение других областей коры, а также подкорковых структур приводит к более тонким нарушениям речи, чем строгая потеря понимания или потеря способности выполнять речевые действия.Такие поражения могут повлиять на нормальную высоту и ритм речи и разрушить тонкости полного понимания, такие как оценка иронии, сарказма и юмора. Они были названы транскортикальными афазиями.

У некоторых пациентов с афазией единственным недостатком является трудность с подбором слов, а также иноречие и неспособность называть предметы или части предметов. Спонтанная речь беглая и грамматическая, но с большим количеством пауз для подбора слов. Эта так называемая аномическая афазия наблюдается с поражениями во многих частях доминантного полушария и, вероятно, отражает либо повреждение и очаговую потерю внутреннего словаря семантической памяти пациента, либо затруднение доступа к семантической памяти.

Память

Память — малоизвестная функция, которая до сих пор остается неразгаданной загадкой нейробиологии и способностью удивлять как художников, так и философов. Этот эфирный термин, который мы называем «сознанием», с философской точки зрения, вероятно, находится в непосредственной памяти. *

Персонаж Фанни из романа Джейн Остин « Мэнсфилд-парк » размышляет об этой способности:

Если какую-то одну способность нашей природы можно назвать более чудесной, чем остальные, то я думаю, что это память.Кажется, что в способностях, неудачах, неравенствах памяти есть что-то более непостижимое, чем в любом другом нашем разуме. Память иногда бывает такой цепкой, такой полезной, такой послушной, а иногда такой спутанной и такой слабой; и в других снова, так тиранически, так бесконтрольно! Мы, конечно, чудо во всех отношениях; но наши способности вспоминать и забывать кажутся особенно незаметными.

Наконец, память — это способность, которую многие люди приравнивают к интеллектуальным способностям.Неудивительно, что нарушение памяти является одним из самых неприятных симптомов, с которыми может столкнуться пациент.

Амнестический синдром возникает при двустороннем поражении лимбической системы (гиппокамп, сосцевидные тела, передний таламус). Это расстройство, наблюдаемое при корсаковском психозе, двустороннем инфаркте гиппокампа и энцефалите простого герпеса, приводит к резкой потере кратковременной задержки и, в крайнем случае, к полной неспособности откладывать какие-либо следы долговременной памяти.

Поражения коры доминантного полушария, как правило, приводят к нарушению вербальной задержки, в то время как поражения недоминантного полушария с проекцией на гиппокамп приводят к дефициту невербальной задержки.Таким образом, демонстрация различия в способности вербальной и невербальной памяти имеет некоторый локализующий потенциал.

Первичные дегенеративные деменции (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика) приводят к сложным анатомическим и нейрохимическим нарушениям, которые могут поражать большую часть неокортикальной мантии. Нарушение памяти является заметным ранним симптомом, приводящим сначала к дефектам кратковременной памяти, за которыми следует ретроградная потеря более отдаленных воспоминаний. Ключевым клиническим вопросом является дифференциация патологической деменции от доброкачественной возрастной забывчивости.Историческими признаками, указывающими на раннюю деменцию, была бы потеря памяти, достаточная для того, чтобы мешать работе, отдыху, общественным делам или способности выполнять повседневную деятельность. Дисфункция памяти, которая ухудшается в течение нескольких месяцев, имеет тенденцию быть патологической. Дисфункция в анамнезе, особенно в отношении сложных профессиональных навыков, может быть более чувствительным индикатором ранней деменции, чем тестирование психического статуса, и из-за важности раннего выявления потенциально излечимой деменции не следует откладывать метаболическое исследование. даже если пациент хорошо справляется с тестированием психического статуса.

Конструктивные способности

Из-за преобладания левого полушария у подавляющего большинства населения и частоты афазии при повреждении этого полушария ни одно тестирование психического статуса не будет полным без сопоставимых задач, проверяющих как языковую, так и неязыковую функцию. Когда-то считалось, что правое полушарие доминирует в пространственных отношениях и, следовательно, в конструктивных способностях, но теперь ясно, что повреждение любой стороны мозга может привести к инвалидности в этой способности.Лучшим обобщением было бы то, что чем тяжелее инвалидность, тем более вероятно, что поражение расположено позади борозды Роланда, и что тяжелая конструкционная инвалидность при отсутствии афазии подразумевает недоминантное поражение полушария.

Болезненные процессы, приводящие к распространенному повреждению коры, такие как болезнь Альцгеймера или мультиинфарктная деменция, часто проявляются конструкционными отклонениями, и ухудшение этих способностей помогает определить течение болезни.

Границы | Исследование психического состояния и его процедуры — повествовательный обзор бразильской описательной психопатологии

Введение

В современной клинической медицине диагноз ставится путем пересечения симптомов, полученных из анамнеза или клинического опроса, и признаков симптомов, полученных при физикальном обследовании и лабораторных или визуальных тестах (1). Предполагается, что первое должно вызвать несколько гипотез, которые клиницист затем исследует, изучая признаки и симптомы пациента.Семиология описана во многих учебниках как Porto (2) или Bates (3) и со временем была формализована как первостепенный метод клинического обследования в области внутренних болезней.

Такие стандартные фундаментальные программы стали возможными благодаря экспериментальной медицине Клода Бернара (4), подтвержденной столетием спустя Алваном Файнштейном, который заявил, что новейшая клиническая эпидемиология принадлежит к тем же эпистемологическим слоям (5–7). Этот же метод был реализован в большинстве медицинских специальностей, в том числе в психиатрии (8, 9).Что касается общей медицинской практики, физикальное обследование (ФЭ), лабораторные и визуальные процедуры представляют собой стандартный метод сбора объективной информации, которая затем используется для уточнения ранее разработанной гипотезы с помощью метода анамнеза/интервью. Сама идея ПЭ и семиологии была усилена трансформациями современной медицины и укреплена флекснеровской реформацией медицинских школ (10, 11).

Психиатрия попыталась принять участие в этой программе и соответствовать таким стандартам (12).Клинические интервью как стандартная процедура сбора анамнеза в психиатрии тщательно исследованы. В настоящее время очевидна обширная библиография, касающаяся того, как улучшить согласие экспертов в отношении симптомов, и растущий консенсус в отношении необходимости минимальной структуры для повышения надежности врача (13–19). Практика психического здоровья часто использует обследование психического состояния (MSE) как эквивалент PE из рутинного клинического обследования и как надежный метод сбора объективных данных (13, 20–22), поскольку PE и MSE логически коррелируют.Тем не менее, клиническое интервью / анамнез предшествует, а также направляет процедуры ФЭ и лабораторные исследования, но это ядро ​​​​процесса психического / психического обследования и используется преимущественно в большинстве случаев. Тем не менее, интервью — это нарратив, метод сбора истории, а не инструмент сбора объективных признаков.

Интервью должно быть методом повествования, воспоминания, а не объективным инструментом расследования. ПЭ постоянно упоминается почти во всех пропедевтических учебниках по медицине с минимальными, если не эстетическими, вариациями.Однако MSE не разработал ни международного протокола, ни структурированного общего инструмента, ни даже минимального набора стандартных методов и методов клинических отчетов. Хотя широкое использование MSE в качестве коррелята PE может быть неподходящим, а также может быть двусмысленным (9, 23, 24), оно по-прежнему повсеместно используется для сбора данных, объективной информации и доказательств в практике психического здоровья.

MSE развивался одновременно в разных регионах мира под влиянием философско-ориентированных идей о психопатологии (25, 26).Многие учебники по психопатологии также были написаны на разных языках в соответствии с разными традициями, что привело к огромным различиям в технике и номенклатуре (27, 28). Тем не менее, в большинстве историографических работ ментальная семиология упускалась из виду, несмотря на важность нозологической истории (29).

За последние 30 лет в истории психиатрии в Бразилии появились новые направления, но ни одно из них не рассматривало психическое обследование. Эстеллита-Линс попыталась подчеркнуть феноменологию жизненного пространства (espace vécu) в учебнике Ясперса по психопатологии и ее жизненно важную роль в отношении знаков, «доказательств» и исследования (30).Cheniaux (31) просмотрел некоторые бразильские и даже зарубежные учебники по «дескриптивной психопатологии» в поисках концептуальной регулярности или терминологического «единообразия» среди авторов, но MSE не рассматривался. Виотти Дакер работал над основным бразильским учебником Нобре де Мело, изучая его психопатологические модели (32). Опять же, MSE не упоминался, но заслуживает внимания акцент Мело на полной оценке человека, прежде чем оценивать конкретное функциональное подразделение.

Растет озабоченность, связанная с клиникой и нозологией в психиатрии.Это беспокойство можно проследить до заявления Нэнси Андреассен о потере психопатологических знаний молодыми психиатрами, а также до датской группы Парнаса, которая оспаривала обоснованность нозологической конструкции шизофрении в DSM/ICD, расширенной до ненадежности диагностических методов интервью с структурированные диагностические опросники (33, 34). Мы должны также упомянуть расспросы Джейкоба об обучении MSE в Индии (28), опрос Арагоны о сотрудничестве нейробиологии в психиатрической диагностике среди многих других (35).Как заявили Rodrigues и Banzato, если бы уже было достигнуто разумное согласие относительно «валидности» концепции в психиатрии, вокруг нее не возникало бы такой путаницы (36).

Мы предвидим эпистемологические вопросы, касающиеся психиатрии и охраны психического здоровья, которые еще не решены, как важность экзаменационных навыков и обучения в эпоху доказательной медицины. Эти темы представляют собой не просто проблемы классификации, но и фундаментальные психопатологические усилия, требующие обсуждения процесса диагностики в области психического здоровья и психиатрии.

Это исследование рассматривает современную психиатрию с исторической точки зрения, но затрагивает и некоторые клинические проблемы, такие как MSE, протоколы обследований, записи пациентов и обучение/передача психопатологии. Узкое понимание того, что означает доказательство, могло быть упущено из виду, например, прикроватные навыки и, в частности, традиция феноменологического исследования (37–39). Возможно, продолжающиеся «таксономические проблемы» и «войны классификаций» в психиатрии (40–42) справедливы и полезны, но мы также должны указать на некоторые важные вопросы, касающиеся обследования, клинических рассуждений и самого диагностического процесса (43).

В целях выяснения происхождения, развития и методов консолидации MSE в Бразилии был проведен обзор национальной литературы.

Методы

MSE по-прежнему не имеет надлежащей категоризации в MESH и DeCS, а лучшие результаты поиска по дескрипторам или ключевым словам были связаны со стандартными клиническими интервью, поэтому они не подходят для целей систематического исследования MSE. Учебники, как известно, являются вводным средством для доступа к экспертным знаниям в области медицины, как это определено Людвигом Флеком (44).Затем было решено рассматривать учебники по психопатологии в качестве основного справочника, следуя временной шкале, основанной на его ссылках и содержании. В начале 2017 года был проведен обратный справочный поиск с использованием Федеральной библиотечной системы Университета Рио-де-Жанейро для поиска учебников по психопатологии, написанных или отредактированных бразильскими авторами (UFRJ, Rede Minerva). Та же стратегия поиска была распространена на цифровые системы основных книжных магазинов и сайты, специализирующиеся на старых или вышедших из печати изданиях, и, наконец, на Google и Google Scholar.В качестве основной поисковой строки использовалась «псикопатология» или «псиквиатрия».

Результаты

Был выбран первоначальный список из 35 учебников. Среди них были учебники, переведенные на португальский язык, не отредактированные и не написанные бразильскими авторами, и поэтому они были исключены. Другие книги без каких-либо соответствующих глав по MSE также были исключены. В итоге для настоящего исследования были выбраны 12 учебников. Первоначальный список найденных и отобранных книг представлен в таблицах 1, 2. По возможности, были просмотрены первое и последнее издание каждой книги, а также обсуждены систематические способы проведения MSE, порядок тем MSE (отдельные функции), ориентации. о сборе и регистрации данных, были изучены определения «психических функций» и их уровней, кластеров симптомов, группировок и организации установок.Также были проверены ссылки на статьи и книги. В старых учебниках термины и понятия, семантически связанные с MSE, со временем менялись. Таким образом, любое упоминание о психическом обследовании, в котором четко описывались методы или описания тщательного умственного наблюдения, рассматривалось как подобное или эквивалентное MSE.

Таблица 1. Набор учебников с указанием выпусков, годов публикации и 12 наименований (выделены жирным шрифтом), выбранных для исследования MSE.

Таблица 2. МСЭ в исследованных учебниках, количество пунктов, как они называются, их пункты или оцениваемые функции.

Был проведен всесторонний обзор бразильских авторов, исследователей и литературы, посвященный различным традициям MSE, с описанием его различных подходов и сегментации MSE по психическим функциям. Подробно изучен перечень дискретных элементов, собираемых в МСЭ. В результатах поиска обнаружился структурированный метод регистрации значительных психопатологических отклонений/аномалий посредством обследований.В некоторых учебниках он был обозначен как «súmula psicopatológica» (резюме психопатологического состояния).

Рассмотренные работы относятся к последним 49 годам. Книги были написаны в основном психиатрами с клиническим опытом, работающими университетскими профессорами или лекторами. Большинство публикаций были предназначены для обучения психопатологии врачей, проходящих подготовку в качестве резидента/терапевта в области психиатрии. Стандарт MSE не был определен, хотя каждый автор подтвердил его актуальность и согласованность.

Большинство авторов предоставили рекомендации о том, как проводить тщательное наблюдение за пациентом во время интервью, направленное на получение объективных данных. Наиболее упоминаемым методом организации и регистрации МСЭ, последовательно цитируемым некоторыми авторами, была описательная психопатология с феноменологической направленностью. Учебники соглашались и активно поощряли очень подробное описание наблюдаемых психических функций как лучший способ записи MSE. Кроме того, не было единого мнения о том, как обобщать его компоненты (20–22, 45–54).

В течение исследуемого периода времени MSE не был стандартным термином, используемым для обозначения психического обследования, и впервые был принят в 2000 г. в бразильском учебнике по психопатологии и семиологии Пауло Далгаларрондо (46), после чего он постоянно использовался. Остается неясным, был ли этот термин выбран из-за усилий, основанных на доказательствах, или он представляет собой определенную традицию. Несмотря на это, Луис Сальвадор де Миранда Са-младший упомянул «психическое обследование», выражение, семантически родственное (50), а Элиас Паим назвал его «психическим обследованием» примерно в 1976 году, как и Леме Лопес примерно в 1980 году (51, 55).Единственным автором, который не использовал MSE после 2000 г., был Claudio Lyra Bastos, который все еще упоминал «Psychic Examination» (47).

Все авторы использовали подразделения для анализа и описания MSE, но каждый предоставил определенный набор. Несмотря на то, что существовал четкий консенсус в отношении того, что сознание можно лишь искусственно фрагментировать в дидактических целях, не удалось выявить никакого согласия, схождения или обсуждения характера или количества необходимых предметов. Таким образом, отсутствует теоретическая база, лежащая в основе операционных подразделений.Остается неясным, как эти психические пласты превратились в разделенный набор «психических функций». В таблице 2 показаны элементы, формирующие MSE, по мнению каждого автора.

Краткое изложение результатов обследования посредством «súmula psicopatológica» было упомянуто только четырьмя авторами (21, 22, 45, 47, 48). Истоки этого понятия проследить не удалось, так как авторы не упоминали и не контекстуализировали его. Некоторые гипотезы вырабатываются в ходе обсуждения.

Примечательно, что в первоначальном списке учебников некоторые относились к области, направленной на исследование психотерапии и психоанализа, что способствовало более широкому значению психопатологии.Хотя эти книги не были включены, и учитывая, что психоаналитическая психопатология отличается от описательной психопатологии, это, вероятно, предполагает, что психоанализ оказал некоторое влияние на бразильскую психиатрическую практику, возможно, несколько иначе, чем в Соединенных Штатах (33, 56, 57). Термин «интервью» широко используется применительно к диагностическим и терапевтическим встречам с пациентами, включая психоаналитические сеансы, что может внести дополнительную путаницу при поиске психиатрических методов МСЭ с использованием индексированных выражений и оправдывает частоту появления этих учебников в начальном периоде. поисковый образец.Хотелось бы получить более точную оценку такого влияния, но это выходит за рамки данной статьи.

Обсуждение

Психическое здоровье как бразильская традиция зародилась в девятнадцатом веке после создания приюта португальским императором (58–61). Однако только в начале 1900 года академическая психиатрия начала процветать, особенно после исследований, опубликованных Джулиано Морейрой, Улиссесом Пернамбукано, за которыми последовали исследования по судебной психиатрии, опубликованные Ниной Родригес и психиатрией Франко да Роша (62–64).

Насколько нам удалось проследить, первый учебник по психопатологии под редакцией бразильского автора был опубликован Исайасом Паимом в самом конце 1960-х (52). В учебнике Пейма подчеркивается, что психопатология — это не психиатрический «инструмент», а совершенно другая «наука», которую психиатры могут применять для понимания и исследования психических заболеваний (52). Под влиянием немецких и французских авторов Паим тщательно рекомендовал подробные наблюдения и описания субъективных сообщений (52) и поведения как наилучший способ регистрации и проведения психического обследования (55).Эта связь наблюдения и описания постоянно укреплялась большинством проанализированных авторов (20–22, 45–55, 65).

Подавляющее большинство учебников рассматривает MSE с четкими подразделениями, за исключением Paim’s (55) Psychiatry Treatise. Количество перегородок колебалось от 6 (49) до 18 штук (45). Впервые они упоминаются как «ментальные функции» в нашем образце учебника в «Псикопатологии и семиологии» Далагаларрондо (46). Несмотря на значительные различия в описаниях и принятых элементах психических функций, все авторы явно рассматривали следующие психические функции: сознание, восприятие, мышление (не часто включающее его трехчастную структуру — Поток, Процесс и содержание/Убеждения), память, внимание, направленность и воля.Пейм не перечислил психические функции в своем трактате, но открыто использовал их в своем учебнике по психопатологии 1969 года. Эти концептуальные разработки в бразильской психопатологии требуют дальнейших исследований. Мы рассматривали их как намеки на важность фрагментации и структуры психических функций в психопатологии.

Невозможно определить, как были приняты или созданы подразделения в соответствии с бразильскими учебниками. Отсутствие теоретического фона может быть причиной наблюдаемых значительных изменений.Разделение или расслоение MSE кажется лучшим методом для анализа и удобного участия в усилиях по описанию, для оценки психической жизни. Обсуждение способов разделения MSE для адекватного наблюдения и образовательных целей выходит за рамки настоящего обзора, но весьма желательно. Поскольку общепринятых руководств по психопатологическому обучению не существует (66), к навыкам проведения осмотра у постели больного следует относиться серьезно, как к ценному активу, заслуживающему дальнейшего изучения.

Эта серия учебников, рассматриваемая в хронологическом порядке, предполагает, что первые бразильские авторы, писавшие о психопатологии, — Нобре де Мело (49) и Исайас Паим (52) — не стремились и не использовали для описания MSE как подразделения психических функций, но стремились составить длинные и подробные отчеты о наблюдаемом поведении посредством личного общения с пациентами.Однако современные бразильские авторы обычно упоминают четкие описания подразделений психических функций, устанавливая стандарты того, как изучать MSE и как его описывать. Не удалось определить «стандартную» организацию СМП, хотя письменное описание всего наблюдаемого согласуется как в старых, так и в современных учебниках (20–22, 45–48, 50, 51, 53–55, 65). Мы не смогли выявить каких-либо усилий, направленных на сравнительную клиническую психопатологию.

Происхождение клинического резюме под названием «súmula psicopatológica» не может быть установлено.Как предполагает его этимология, оно может иметь судебно-медицинскую и юридическую подоплеку. Помимо прав на составление исков, существовало много других обязательных экзаменационных практик, которые рекомендовались бразильской, а затем и Конституцией евгеники (1937 г.). Психиатры несут ответственность за определение состояния психического здоровья человека во многих распространенных судебных делах, таких как уголовные дела, супружеские пары, дети в интернатных учреждениях и другие. Например, судебная экспертиза требует синтеза в ходе длительного диагностического процесса и обширных судебных записей.

Некоторые ведущие психиатры, такие как Франко да Роша, очень любили эту процедуру отчета после клинического обследования. В историографической статье, в которой рассматриваются старые файлы пациентов, показано явное использование «сумула» психиатрами (67–69) при записи наблюдений своих пациентов примерно в 1929 году. Тогда можно утверждать, что использование «сумула» в качестве данного имени к набору признаков и симптомов, наблюдаемых при психиатрическом опросе, уже был широко распространен в бразильской психиатрии к началу 20-х годов.

В исследованном наборе учебников первый регистр слова «súmula» — как краткий список подразделений психических функций, содержащих психопатологические нарушения, наблюдаемые с помощью MSE — появляется в учебнике Dalgalarrondo (46). Термин «súmula psicopatológica» также упоминается в трактате Шеньо по психопатологии (70). В сообщении Шеньо, однако, признается, что это точное понятие использовалось в разговорной речи с начала 90-х годов, и говорится, что он впервые познакомился с ним проф.Мигель Чалюб, который также познакомил его с классифицированными списками психических функций с описательными целями.

Чалюб, в свою очередь, заявил, что это точное выражение он узнал от профессора Хосе Леме Лопеса, председателя Психиатрического института UFRJ в семидесятых годах. Однако в «Диагнозах в психиатрии» Леме Лопеса, опубликованном в 1980 г., о нем не упоминается (51). Ни Шалубу, ни Шенио не нужно было прослеживать его корни, но они признали его широкое использование в прикроватной практике. Оба автора выдвинули гипотезу, что она была заимствована из международной психопатологической традиции и стала общепринятой благодаря повседневному использованию во многих учреждениях Бразилии.Таким образом, можно сделать тот же вывод о выражении «психическая функция».

Усилия по стандартизации медицинских осмотров лежат в основе научной экспериментальной медицины. Эти попытки разветвились вместе с развитием психопатологии. Систематизация диагностического психиатрического интервью считается важным шагом на пути к повышению надежности врачей. Однако до сих пор остаются сомнения относительно наилучшего способа его клинического применения (15, 71, 72).Такие страны, как Дания, уже регламентировали использование по крайней мере одного стандартного интервью в клинической практике для постановки любого диагноза в психиатрии (73), а другие страны, такие как Австралия, используют диагностические инструменты при сортировке психических заболеваний (74, 75). Однако это стандартизированные методы анамнеза/интервью, а не MSE.

МКБ и DSM содержат инструменты для изучения (графики клинической оценки в нейропсихиатрии — SCAN, структурированное клиническое интервью для расстройств согласно DSM-5 — SCID-5, мини-международное нейропсихиатрическое интервью — MINI) (76–78).Предполагается, что OPCRIT полезен для организации MSE, хотя кажется, что он сильно отличается от того, что обычно принято в описательной психопатологии, поскольку он не дает ни подразделений психических функций, ни какой-либо скоординированной пошаговой помощи для улучшения наблюдения и описания MSE (79). Тем не менее, вся процедура MSE требует большего, чем структурированное интервью, поскольку она не аналогична анамнезу, а коррелирует с процедурой PE. Мы предполагаем, что MSE не полностью конгруэнтна или не полностью встроена в полуструктурированные протоколы интервью.Попытка превратить личный опыт в объективные данные, вероятно, является источником ненадежности между исследователями, как описано ранее (19, 80–84). Насколько нам известно, не существует стандартного метода или процедуры для MSE.

Парнас утверждает, что DSM-V и МКБ-10 были созданы, чтобы избежать субъективности, но их разработчики не достигли этой цели (23). Он подчеркивает, что внутри многих диагностических критериев, таких как «тупой аффект» при шизофрении или «быстрая речь» при мании, легко обнаружить объективные, наблюдаемые признаки.Таких категорий следовало избегать в категориальной диагностической системе, основанной на стандартном опросе, которая была разработана, чтобы исключить мнение эксперта как источник ненадежности. В стандартном интервью весь диагностический акцент основан на серии вопросов типа «да» и «нет», адресованных пациенту, который решает, присутствует ли симптом или нет. Если категории MSE должны были использоваться в категориальной диагностической системе, она должна предоставить шаблонный метод MSE, которому должен следовать экзаменатор во время практики.Должен быть также предоставлен список действительных аномальных психопатологических категорий для классификационных вопросов.

В Бразилии, по крайней мере, один недавний официальный отчет требует тщательного описания подразделений MSE в карточках пациентов (85). В официальном документе о психиатрической подготовке в Бразилии говорится, что все кандидаты должны владеть навыками MSE (подать заявку и записать). Несмотря на это, стандартная MSE явно не предоставляется, и неясно, как ее нужно сделать или зарегистрировать (86).Бразильская ассоциация психиатрии (ABP), профессиональная организация, отвечающая за образование, обучение, установление и повышение стандартов в бразильской психиатрии, до сих пор (4 мая 2018 г.) не упоминала и не делала никаких заявлений относительно MSE.

С 2014 года врачи, имеющие опыт работы в психиатрии или прошедшие интернатуру по психиатрии и желающие получить сертификат психиатра, должны пройти практическую диспансеризацию, в ходе которой за ними наблюдают при опросе и осмотре пациента. В документации не указано, как будут оцениваться MSE или даже клиническое собеседование и что они должны делать во время практического экзамена (87). Единственная подсказка содержится в учебнике Далгаларрондо, включающем библиографические ссылки, которые предполагают, что от кандидатов ожидается подробное описательное MSE и «súmula psicopatológica».

Заключение

Наше исследование предполагает, что описательная психопатология, по-видимому, является обычным методом MSE, используемым для наблюдения и записи данных, мало чем отличающимся от европейских школ или других частей мира (80).В выбранных учебниках последовательно идентифицировались семь психических функций (сознание, восприятие, мышление, память, внимание, ориентация и воля), однако стандартного набора СКО и психических функций обнаружено не было. Удалось выявить переход от семиологических дискуссий в Бразилии за последние 50 лет, от подробного описания рутины, наблюдаемой во время взаимодействия с пациентом, к набору наблюдаемых патологических элементов, описанных с помощью контрольного списка психических функций. «Súmula psicopatológica», по-видимому, является одной из моделей обследования, которую можно было бы улучшить или обновить.Этнопсихиатрические или транскультурные психиатрические исследования необходимы в отношении MSE, чтобы достичь региональной настройки с пациентами и понять практику MSE в целом.

MSE в целом, с анамнезом или клиническим интервью, дает основу для психиатрических клиник и исследований. Хорошие клинические упражнения и руководства по исследованиям в психиатрии должны включать разработку надежной практики MSE; однако современная психиатрия и неврология, похоже, пренебрегли им. Стрессовые протоколы интервью могут ухудшить экзаменационные навыки и ослабить способности MSE.Развитие лучших практик MSE и совершенствование навыков ухода за больными в психиатрии зависят от возрождения психопатологических дебатов и семиологических рассуждений живой традиции и позволяют вернуться к феноменологически ориентированной «наблюдательной» технике.

Поскольку сейчас мы имеем дело со знаниями, которые почти утеряны, восстановление истории психиатрии и национальных/региональных практик играет первостепенную роль в выдвижении на передний план предыдущего опыта, который может помочь в достижении этой вечной цели.Другими словами, история психиатрии играет критическую и герменевтическую роль, и отдельные национальные попытки и предприятия в области психопатологии требуют переоценки. Стандартизация практики в настоящее время является международной целью, но она не должна вести к одностороннему нисходящему объединению научно-исследовательских центров, ориентированных на высокие технологии, как уже рекомендовали глобальные политики в области психического здоровья. Призыв к разнообразному, множественному и разнообразному культурному опыту в MSE необходим для будущего развития и улучшения психиатрической практики и исследований.

Ограничения

Это всесторонний обзор учебников по психопатологии в Бразилии, и, хотя была проделана кропотливая работа, возможно, некоторые критические публикации отсутствуют из-за методологической предвзятости. Кроме того, поскольку мы имели дело со старинными книгами, которые еще не были каталогизированы электронными репозиториями, возможно, что старые бразильские учебники с какой-либо противоречивой информацией не были найдены. Традиционная психиатрия игнорировала психиатрическую семиологию, исследование психического состояния, психические функции и их роль в психопатологических стандартах и ​​клинической практике, поэтому возможно, что другие авторы уже ответили на представленные здесь вопросы, которые не были учтены нашей стратегией поиска.Это очень сложный вопрос, который должен решать многопрофильная команда лингвистов, антропологов, историков науки и медицины, а также практикующих психиатров. Дальнейшая работа может прояснить и лучше разъяснить эти вопросы и проблемы.

Вклад авторов

HR разработал стратегию поиска, собрал основные данные и написал текст. CE-L просмотрел скомпилированные данные, добавил большую часть исторических данных и просмотрел основной текст. JL участвовал в разработке стратегии поиска, обозначил основную цель и рассмотрел окончательный вариант текста.MC участвовал в качестве основного рецензента сбора данных, написания текста и заключения.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сноски

Ссылки

1. Каспер Д.Л., Браунвальд Э., Хаузер С., Лонго Д., Джеймсон Дж.Л., Фаучи А.С. Принципы внутренней медицины Харрисона .16-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional (2006).

Академия Google

2. Порто CC, Лемос, Пенсильвания. Семиология Медика . Рио-де-Жанейро: Гуанабара Куган (2005). п. 1356.

3. Бикли Л.С., Бейтс Б., Хокельман Р.А. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (1999). п. 789.

Академия Google

4. Bernard C. Introduction à L’étude de la Médecine Expérimentale Parm. Байер: Клод Бернар (1865 г.).

6. Файнштейн А.Р. Научная методология в клинической медицине. Энн Интерн Мед . (1964) 61:1162. дои: 10.7326/0003-4819-61-6-1162

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9. Рамос Горостиза П., Адан Манес Дж. Неправильное понимание психопатологии как медицинской семиологии: эпистемологическое исследование. Психопатология . (2011) 44:205–15. дои: 10.1159/000322692

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10.Флекснер А. Медицинское образование в США и Канаде, бюллетень номер четыре. Отчет Флекснера. Бюллетень Карнеги (1910). п. 364.

Реферат PubMed

11. Родригес АММ, де Фрейтас CHA, Геррейро М дас Г да С, Хорхе MSB. Наставничество в перспективе всестороннего ухода: беседы с медсестрами. Преподобный Гауча Энферм. (2014) 35:106–12. дои: 10.1590/1983-1447.2014.02.43946

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.Фуко М., Гро Ф., Эвальд Ф., Фонтана А. Le Gouvernement de Soi et Des Autres: Cours au Collège de France, 1973–1974 . Париж: Галлимар (2003).

13. Зуарди А.В., Лоурейро С.Р. Психологическая семиология. Med Ribeirão Preto . (1996) 29:44–53.

Академия Google

14. Taggart C, O’Grady J, Stevenson M, Hand E, Mc Clelland R, Kelly C. Точность диагноза при обычном психиатрическом обследовании пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи. Общая психиатрическая больница . (2006) 28:330–5. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2006.05.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Сарториус Н., Янка А. Инструменты психиатрической оценки, разработанные Всемирной организацией здравоохранения. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. (1996) 31:55–69. дои: 10.1007/BF00801901

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Chen Y, Li H, Li Y, Xie D, Wang Z, Yang F, et al.Сходство симптомов большой депрессии, оцененных во время интервью, и при просмотре истории болезни. ПЛОС ОДИН . (2012) 7:e28734. doi: 10.1371/journal.pone.0028734

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Мартин Д.С. Исследование психического статуса. В: Уокер Х.К., Холл В.Д., Херст Дж.В., редакторы. Клинические методы: анамнез, физические и лабораторные исследования . Бостон, Массачусетс: Баттервортс (1990). п. 1087.

Реферат PubMed | Академия Google

19.Аборая А, Первый МБ. Точка/контрапункт: надежность психиатрического диагноза. Психиатрия . (2007) 4:22–5.

20. Соуза Х.К., Гимарайнш Л.А.М., Баллоне Г.Дж. Psicopatologia e Psiquiatria Basicas . 2-е изд. Сан-Паулу: Ветор (2013). п. 314.

21. Шеньо Э.Дж. Руководство по психопатологии . 4-е издание. Рио-де-Жанейро: Гуанабара Куган (2011). п. 218.

22. Elkis H, Dalgalarrondo P. Exame psiquico. В: Louzã Neto MR, Elkis H, редакторы. Псикиатрия Базика . Порту-Алегри: Артмед (2007). п. 712.

23. Парнас Дж., Сасс Л.А., Захави Д. Новое открытие психопатологии: эпистемология и феноменология психиатрического объекта. Шизофр Бык . (2013) 39:270–7. doi: 10.1093/schbul/sbs153

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Кендлер К.С., Парнас Дж. Философские вопросы психиатрии III: Природа и источники исторических изменений. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета (2015).

Академия Google

25. Ионеску С. Quatorze Abordagens de Psicopatologia . 2 и . Порту-Алегри: Артмед (1997). п. 256.

26. Кендлер К.С., Парнас Дж. Философские вопросы психиатрии: объяснение, феноменология и нозология . Балтимор, Мэриленд: Издательство Университета Джона Хопкинса (2008). п. 424.

27. Тилли Д.Х., Хоффман Дж.А. Исследование психического статуса: миф или метод. Compr Психиатрия . (1981) 22:562–4.doi: 10.1016/0010-440X(81)

-3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

29. Блашфилд РК. Классификация психопатологии: неокрепелиновские и количественные подходы. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Plenum Press (1984). п. 354.

30. Estellita-lins C. Visibilidade e conhecimento: Investigando a semiologia psiquiátrica. In: Rodrigues ACT, Streb LG, Viotti Daker M, Domont De Serpa Junior O, редакторы. Психопатология воображения . 1-е изд. Сан-Паулу: Рока (2012).п. 73–102.

31. Cheniaux E. Psicopatologia descritiva: Existe uma linguagem comum? Rev Bras Psiquiatr. (2005) 27:157–62. дои: 10.1590/S1516-44462005000200017

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

32. Виотти Дакер М. Revisitando nobre de melo: conceitos em psiquiatria. В: Rodrigues ACT, Streb LG, Viotti Daker M, Serpa Junior OD, редакторы. Психопатология воображения . 1-е изд. Сан-Паулу: Рока (2012) 31–50.

35. Арагон М.Влияние трансляционной нейронауки на пересмотр психиатрического диагноза: современное состояние и концептуальный анализ. Балкан Мед J . (2017) 34:487–92. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.1190

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Родригес ACT, Banzato CEM. Validade: um exame de seu significado na nosologia psiquiátrica. В: Rodrigues ACT, Streb LG, Daker MV, Serpa Junior OD, редакторы. Психопатология воображения . Сан-Паулу: Рока (2012).п. 115–30.

38. Пейшото А.Дж. Рождение, смерть и возрождение медицинского осмотра: клинические и академические взгляды на диагностику у постели больного. Yale J Biol Med. (2001) 74:221–8.

Реферат PubMed | Академия Google

39. Американская психиатрическая ассоциация. Практические рекомендации Американской психиатрической ассоциации по психиатрическому освидетельствованию взрослых. Практические рекомендации . Арлингтон, Техас: Американская психиатрическая ассоциация (2015).

40. Американская психиатрическая ассоциация. В: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-е издание. Текстовая редакция (DSM-IV-TR). Арлингтон, Техас: Американская психиатрическая ассоциация (2000). п. 943.

41. Панамериканская организация здравоохранения. Международная статистическая классификация дел и проблем связи с Саудом: Décima Revisão . 7-е изд. Сан-Паулу: Edusp (1999).

42. Американская психиатрическая ассоциация. Целевая группа DSM-5.В: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам: DSM-5. 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния; Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация (2013 г.). п. 947.

Реферат PubMed

43. Банзато СЕМ. Отнесение вещей к их надлежащему классу: таксономические вопросы и тенденции в психиатрии. Rev Latinoam Psicopatol Fundam. (2002) 5:11–9. дои: 10.1590/1415-47142002001002

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

44. Людвик Ф. Генезис и развитие научного факта .Чикаго, Иллинойс: Издательство Чикагского университета (1979).

45. Шеньо Э.Дж. Руководство по психопатологии . 5-е изд. Рио-де-Жанейро: Гуанабара Куган (2015). п. 230.

46. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais . Порту-Алегри: Artes Medicas (2000).

Академия Google

47. Бастос КЛ. Руководство по экзамену Ps í quico . 3-е изд. Рио-де-Жанейро: Ревинтер (2011). п. 351.

48.Фонтенель Л.Ф., Мендлович М.В. Руководство по описанию психопатологии и семиологии психики . 1-е изд. Рио-де-Жанейро: Ревинтер (2017). п. 123.

Академия Google

49. Нобре де Мело AL. Псикиатрия. 1 и . Сан-Паулу: Atheneu Editora (1970). п. 585.

50. де Миранда-Са LS Jr. Fundamentos de Psicopatologia . 1-е изд. Рио-де-Жанейро: Atheneu Editora (1988). п. 352.

51. Леме Лопес Х. Diagnóstico em Psiquiatria .1-е изд. Рио-де-Жанейро: Cultura Médica (1980). п. 235.

52. Паим И. Curso de Psicopatologia. 1 и . Сан-Паулу: Editora Fundo de Cultura (1969). п. 136.

53. Паим И. Curso de Psicopatologia . 11-е изд. Сан-Паулу: Editora Pedagógica e Universitária (1993). п. 285.

54. Дель Сант Р., Маркетти Р.Л., Таварес Х., Ван Ю.П., Кордас Т.А. Avaliação psicopatológica ao longo da vida. В: Forlenza OV, Miguel EC, редакторы. Compêndio de Clínica Psiquiátrica. 1 и . Баруэри: Маноле (2012). п. 708.

55. Паим И. Tratado de Clínica Psiquiátrica. 1 и . Сан-Паулу: Editora Grijalbo (1976). п. 647.

56. Аборая А., Насралла Х., Муввала С., Эль-Миссири А., Мансур Х., Хилл С. и другие. Стандарт интервью клиницистов в психиатрии (SCIP): управляемый клиницистами инструмент с категориальными, размерными и числовыми выводами — концептуальной разработкой, дизайном и описанием SCIP. Innov Clin Neurosci .(2016) 13:31–77.

Реферат PubMed | Академия Google

58. Морейра Х. Notícia sobre a evolução da Assistanceência a Alinados no Brasil (1905). Rev Latinoam Psicopatol Fundam . (2011) 14:728–68. дои: 10.1590/S1415-47142011000400012

Полнотекстовая перекрестная ссылка

59. Galdini AM, Oda R, Dalgalarrondo P. O início da Assência aos Alienados no Brasil ou importância e necessidade de estudar a história da psiquiatria. Rev Latinoam Psicopat Fund .(2004) 7:128–41. дои: 10.1590/1415-47142004001012

Полнотекстовая перекрестная ссылка

61. Коэльо Эдлер Ф, Эдлер ФК. Бразильская медицина XIX века: баланс истории. Асклепион . (1998) 50:169–86.

Академия Google

62. Oda A, Dalgalarrondo P. Juliano Moreira: um psiquiatra negro frente ao racismo científico. Бюстгальтеры Rev Psiquiatr . (2000) 22:178–9. дои: 10.1590/S1516-44462000000400007

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

63.Ана Тереза ​​А. Венансио. Doença психического, raça электронной сексуализации нас teorias psiquiátricas де Джулиано Морейра. Physis Rev Saúde Coletiva . (1991) 14: 283–305.

64. Assumpção FB Jr. Psiquiatria Infantil Brasileira: Um Esboço Histórico . Лемос (1995).

65. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais . 2 и edição. Порту-Алегри: Артмед (2008). п. 440.

67. Мота А, да Мариньо MGSM. História da Psiquiatria: Ciência, Práticas e Tecnologias de Uma Especialidade Médica .Сан-Паулу: USP; Медицинский факультет: UFABC; Федеральный университет ABC: CD.G Casa de Soluções e Editora (2012).

Академия Google

69. Рибейро П.С. Um Médico, Uma Ideia e um Hospital: Dr. Franco da Rocha e a Concepção do Juqueri. História da Psiquiatria: Ciência, Práticas e Tecnologias Uma Especialidade Médica. Сан-Паулу: USP (2012). п. 145–58.

70. Шеньо Э. Руководство по психопатологии . 1-е изд. Рио-де-Жанейро: Grupo Gen — Guanabara Koogan (2000).п. 235.

71. Кава С., Джордано Дж. Краткая историчность Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам: вопросы и последствия для будущего психиатрического канона и практики. Philos Ethics Human Med. (2012) 7:2. дои: 10.1186/1747-5341-7-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

73. Danske Regioner. Квалификация и психиатрия . Данске Регионер. (2011). 36 р.

74. Бродбент М., Моксхэм Л., Дуайер Т.Разработка и использование шкал сортировки психических заболеваний в Австралии. Int J Ment Health Nurs . (2007) 16:413–21. doi: 10.1111/j.1447-0349.2007.00496.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75. Бродбент М., Креатон А., Моксхэм Л., Дуайер Т. Обзор реформы сортировки: аргументы национального консенсуса в отношении единой шкалы сортировки клиентов с психическими заболеваниями в отделениях неотложной помощи Австралии. Дж Клин Нурс. (2010) 19:712–5. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02988.х

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

77. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. Мини-международное нейропсихиатрическое интервью (M.I.N.I.): разработка и проверка структурированного диагностического психиатрического интервью для DSM-IV и МКБ-10. Дж. Клин Психиатрия . (1998) 59 (Приложение 2): 22–33; викторина: 34–57.

Реферат PubMed | Академия Google

78. Первый MB, Williams JBW. SCID-5-CV: структурированное клиническое интервью для расстройств согласно DSM-5: клиническая версия . Арлингтон, Техас: Издательство Американской психиатрической ассоциации (2016).

79. Brittain PJ, Lobo SEM, Rucker J, Amarasinghe M, Anilkumar APP, Baggaley M, et al. Использование клинических психиатрических данных с помощью электронного инструмента оценки (opcrit+): полезность измерений симптомов. ПЛОС ОДИН . (2013) 8:e58790. doi: 10.1371/journal.pone.0058790

Реферат PubMed | Полнотекстовая перекрестная ссылка

80.Хефнер Х. Описательная психопатология, феноменология и наследие Карла Ясперса. Диалоги Clin Neurosci . (2015) 17:19–29.

Реферат PubMed | Академия Google

81. Aboraya A, Rankin E, France C, El-Missiry A, John C. Еще раз о надежности психиатрического диагноза: руководство для клинициста по повышению надежности психиатрического диагноза. Психиатрия . (2006) 3:41–50.

Реферат PubMed | Академия Google

82. Bongiovi-Garcia ME, Merville J, Almeida MG, Burke A, Ellis S, Stanley BH, et al.Сравнение клинических и научных оценок диагноза, истории суицидальных попыток и суицидальных мыслей при большой депрессии. J Аффективное расстройство. (2009) 115:183–8. doi: 10.1016/j.jad.2008.07.026

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

83. Габриэль А. Стратегии решения проблем в психиатрии: различия между экспертами и новичками в диагностической точности и аргументации. Adv Med Educ Pract . (2013) 4:11. doi: 10.2147/AMEP.S38372

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

84.Крейтман Н., Сейнсбери П., Моррисси Дж., Тауэрс Дж., Скривенер Дж. Надежность психиатрической оценки: анализ. Br J Психиатрия . (1961) 107:887–908. doi: 10.1192/bjp.107.450.887

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

85. Федеральный совет медицины. Постановление № 2.153 от 30 сентября 2016 г. . Бразилиа (2017). п. 87–8.

86. Национальный комиссариат резиденсии медицины. Постановление CNRM № 02/2006 от 17 мая 2006 г. .Diário Oficial da União (2006).

87. Абдо ЧН. Редакция № 1 от 30 июня 2017 года Prova Para Obtenção de Título de Specialista em Psiquiatria (TEP) . Рио-де-Жанейро: Associação Brasileira de Psiquiatria (2017). п. 23.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — клиника Майо

Обзор

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — это процедура, проводимая под общей анестезией, при которой через мозг пропускают слабые электрические токи, намеренно вызывающие кратковременный припадок.ЭСТ, по-видимому, вызывает изменения в химическом составе мозга, которые могут быстро обратить вспять симптомы определенных психических заболеваний.

ЭСТ часто работает, когда другие методы лечения неэффективны и когда полный курс лечения завершен, но он может не работать для всех.

Большая часть стигмы, связанной с ЭСТ, основана на раннем лечении, при котором высокие дозы электричества вводились без анестезии, что приводило к потере памяти, переломам костей и другим серьезным побочным эффектам.

ECT сегодня намного безопаснее.Хотя ЭСТ по-прежнему может вызывать некоторые побочные эффекты, теперь она использует электрические токи, подаваемые в контролируемых условиях, для достижения наибольшей пользы с наименьшими возможными рисками.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Почему это делается

Электросудорожная терапия (ЭСТ) может обеспечить быстрое и значительное улучшение тяжелых симптомов некоторых психических заболеваний. ЭСТ используется для лечения:

  • Тяжелая депрессия, особенно когда она сопровождается оторванностью от реальности (психозом), желанием покончить с собой или отказом от еды.
  • Резистентная к лечению депрессия, тяжелая депрессия, которая не улучшается с помощью лекарств или других методов лечения.
  • Тяжелая мания, состояние сильной эйфории, возбуждения или гиперактивности, возникающее как часть биполярного расстройства. Другие признаки мании включают нарушение принятия решений, импульсивное или рискованное поведение, злоупотребление психоактивными веществами и психоз.
  • Кататония, характеризуется малоподвижностью, быстрыми или странными движениями, отсутствием речи и другими симптомами.Это связано с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами. В некоторых случаях кататония вызвана соматическим заболеванием.
  • Возбуждение и агрессия у людей с деменцией, трудно поддающиеся лечению и отрицательно влияющие на качество жизни.

ЭСТ может быть хорошим вариантом лечения, когда лекарства не переносятся или другие формы терапии не дали результата. В некоторых случаях используется ЭСТ:

  • Во время беременности, когда нельзя принимать лекарства, поскольку они могут нанести вред развивающемуся плоду
  • У пожилых людей, которые не переносят побочные эффекты лекарств
  • У людей, которые предпочитают лечение ЭСТ приему лекарств
  • Когда ЭСТ был успешным в прошлом

Риски

Хотя ЭСТ в целом безопасна, риски и побочные эффекты могут включать:

  • Путаница. Сразу после лечения может возникнуть спутанность сознания, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Вы можете не знать, где вы находитесь и почему вы здесь. В редких случаях спутанность сознания может длиться несколько дней или дольше. Путаница обычно более заметна у пожилых людей.
  • Потеря памяти. Некоторые люди с трудом помнят события, которые произошли непосредственно перед лечением или за недели или месяцы до лечения, или, реже, в предыдущие годы. Это состояние называется ретроградной амнезией.У вас также могут возникнуть проблемы с вспоминанием событий, произошедших в течение нескольких недель вашего лечения. У большинства людей эти проблемы с памятью обычно проходят в течение нескольких месяцев после окончания лечения.
  • Физические побочные эффекты. В дни лечения ЭСТ некоторые люди испытывают тошноту, головную боль, боль в челюсти или боль в мышцах. Как правило, их можно лечить с помощью лекарств.
  • Медицинские осложнения. Как и при любой медицинской процедуре, особенно при анестезии, существуют риски медицинских осложнений.Во время ЭСТ увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление, что в редких случаях может привести к серьезным проблемам с сердцем. Если у вас проблемы с сердцем, ЭСТ может быть более рискованной.

Как вы готовитесь

Перед первой процедурой ЭСТ вам потребуется полное обследование, которое обычно включает:

  • История болезни
  • Пройти медицинский осмотр
  • Психиатрическая экспертиза
  • Основные анализы крови
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки здоровья сердца
  • Обсуждение рисков анестезии

Эти обследования помогают убедиться, что ЭСТ безопасна для вас.

Чего ожидать

Процедура ЭСТ занимает около 5-10 минут с дополнительным временем на подготовку и восстановление. ЭСТ можно проводить во время госпитализации или амбулаторно.

Перед процедурой

Для подготовки к процедуре ЭСТ:

  • Вам сделают общий наркоз. Так что перед процедурой можно ожидать диетических ограничений. Как правило, это означает отказ от еды и воды после полуночи и только глоток воды для приема любых утренних лекарств.Перед процедурой ваша медицинская бригада даст вам конкретные инструкции.
  • Вам может быть назначен краткий медосмотр. Это в основном проверка сердца и легких.
  • Вам введут внутривенный катетер. Медсестра или другой член бригады вставляет вам в руку или кисть внутривенную трубку, через которую можно вводить лекарства или жидкости.
  • Вам на голову наденут электроды. Каждая подушечка размером с серебряный доллар.ЭСТ может быть односторонней, при которой электрические токи фокусируются только на одной стороне мозга, или двусторонней, при которой обе стороны мозга получают сфокусированные электрические токи.

Анестезия и лекарства

В начале процедуры вы получите эти лекарства через капельницу:

  • Анестетик, чтобы вы потеряли сознание и не знали о процедуре
  • Миорелаксант, помогающий свести к минимуму судороги и предотвратить травмы

Вы можете получать другие лекарства в зависимости от имеющихся у вас заболеваний или ваших предыдущих реакций на ЭСТ.

Оборудование

Во время процедуры:

  • Манжета для измерения артериального давления, надетая на одну лодыжку, предотвращает попадание миорелаксантов в стопу и воздействие на ее мышцы. Когда процедура начинается, ваш врач может контролировать судорожную активность, наблюдая за движением этой стопы.
  • Мониторы проверяют ваш мозг, сердце, кровяное давление и использование кислорода.
  • Вам могут дать кислород через кислородную маску.
  • Вам также могут выдать каппу, чтобы защитить зубы и язык от травм.

Вызов кратковременного припадка

Когда вы спите после анестезии и ваши мышцы расслаблены, врач нажимает кнопку на аппарате ЭСТ. Это заставляет небольшое количество электрического тока проходить через электроды в ваш мозг, вызывая припадок, который обычно длится менее 60 секунд.

  • Из-за анестетика и миорелаксанта вы остаетесь расслабленным и не замечаете припадок.Единственным внешним признаком того, что у вас приступ, могут быть ритмичные движения стопы, если вокруг лодыжки надета манжета для измерения артериального давления.
  • Внутренне активность вашего мозга резко возрастает. Тест, называемый электроэнцефалограмма (ЭЭГ), регистрирует электрическую активность в вашем мозгу. Внезапное повышение активности на ЭЭГ сигнализирует о начале припадка, за которым следует выравнивание, что свидетельствует о завершении припадка.

Через несколько минут действие анестетика короткого действия и миорелаксанта начинает ослабевать.Вас отправляют в зону восстановления, где за вами наблюдают на предмет возможных проблем. Когда вы проснетесь, у вас может возникнуть период спутанности сознания, который длится от нескольких минут до нескольких часов и более.

Серия процедур

В Соединенных Штатах ЭСТ обычно назначают два-три раза в неделю в течение трех-четырех недель, всего от шести до двенадцати процедур. Некоторые врачи используют более новую технику, называемую правосторонней односторонней ультракороткой импульсной электросудорожной терапией, которую проводят ежедневно в будние дни.

Количество и тип необходимых вам процедур зависят от тяжести симптомов и скорости их улучшения.

Как правило, вы можете вернуться к нормальной деятельности через несколько часов после процедуры. Тем не менее, некоторым людям может быть рекомендовано не возвращаться к работе, принимать важные решения или садиться за руль в течение одной-двух недель после последней серии ЭСТ или в течение как минимум 24 часов после однократного лечения во время поддерживающей терапии. Возобновление деятельности зависит от того, когда исчезнет потеря памяти и спутанность сознания.

Результаты

Многие люди начинают замечать улучшение своих симптомов примерно после шести сеансов электрошоковой терапии. Полное улучшение может занять больше времени, хотя ЭСТ может работать не у всех. Для сравнения, реакция на антидепрессанты может занять несколько недель и более.

Никто точно не знает, как ЭСТ помогает лечить тяжелую депрессию и другие психические заболевания. Однако известно, что многие химические аспекты работы мозга изменяются во время и после судорожной активности.Эти химические изменения могут накладываться друг на друга, каким-то образом уменьшая симптомы тяжелой депрессии или других психических заболеваний. Вот почему ЭСТ наиболее эффективна у людей, прошедших полный курс из нескольких процедур.

Даже после того, как ваши симптомы улучшатся, вам все равно потребуется постоянное лечение депрессии, чтобы предотвратить рецидив. Текущее лечение может быть ЭСТ с меньшей частотой, но чаще оно включает антидепрессанты или другие лекарства или психологическое консультирование (психотерапию).

окт.12, 2018

%PDF-1.4 % 3909 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 3909 92 0000000016 00000 н 0000002195 00000 н 0000002562 00000 н 0000003696 00000 н 0000004047 00000 н 0000004117 00000 н 0000004244 00000 н 0000004441 00000 н 0000004640 00000 н 0000004851 00000 н 0000005054 00000 н 0000005269 00000 н 0000005484 00000 н 0000005669 00000 н 0000005885 00000 н 0000006100 00000 н 0000006307 00000 н 0000006506 00000 н 0000006721 00000 н 0000006936 00000 н 0000007152 00000 н 0000007368 00000 н 0000007578 00000 н 0000007780 00000 н 0000008015 00000 н 0000008133 00000 н 0000008256 00000 н 0000008381 00000 н 0000008522 00000 н 0000008703 00000 н 0000008812 00000 н 0000008922 00000 н 0000009119 00000 н 0000009239 00000 н 0000009383 00000 н 0000009514 00000 н 0000009692 00000 н 0000009883 00000 н 0000009992 00000 н 0000010107 00000 н 0000010321 00000 н 0000010436 00000 н 0000010562 00000 н 0000010697 00000 н 0000010925 00000 н 0000011039 00000 н 0000011168 00000 н 0000011291 00000 н 0000011415 00000 н 0000011549 00000 н 0000011678 00000 н 0000011829 00000 н 0000011974 00000 н 0000012119 00000 н 0000012265 00000 н 0000012411 00000 н 0000012557 00000 н 0000012702 00000 н 0000012846 00000 н 0000012990 00000 н 0000013136 00000 н 0000013281 00000 н 0000013427 00000 н 0000013573 00000 н 0000013718 00000 н 0000013861 00000 н 0000014071 00000 н 0000014684 00000 н 0000014727 00000 н 0000014931 00000 н 0000015547 00000 н 0000015578 00000 н 0000017051 00000 н 0000017075 00000 н 0000019754 00000 н 0000019962 00000 н 0000020042 00000 н 0000020102 00000 н 0000020163 00000 н 0000020224 00000 н 0000020285 00000 н 0000020346 00000 н 0000020407 00000 н 0000020468 00000 н 0000020529 00000 н 0000020590 00000 н 0000020651 00000 н 0000020712 00000 н 0000020773 00000 н 0000020834 00000 н 0000002706 00000 н 0000003673 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 3910 0 объект > >> /LastModified (D:20040216162542) /МаркИнфо > >> эндообъект 3911 0 объект > эндообъект 3999 0 объект > поток HTKLQN?(0XIηikE&P GT#*L?#XML,PAHh5q1Ѹ&b1v d;s;e

Оценка процесса неотложной психиатрической помощи (PMHC): норвежская версия «Улучшение доступа к психологической терапии» | BMC Health Services Research

Приведенные ниже результаты представлены в соответствии со структурой целей исследования 1–3.По каждому разделу представлены как количественные, так и качественные результаты, за исключением раздела о низкопороговых характеристиках работы сервиса, который был основан исключительно на количественных данных.

Верность рекомендуемым практикам; В какой степени службы ПМСП следуют рекомендациям Норвежского директората здравоохранения (NDH)?

Низкопороговые характеристики эффективности обслуживания

Большая часть рефералов были чистыми саморефералами (33,3%, n  = 167), и это было наиболее ярко выражено в Кристиансанде (таблица 2).Кроме того, 50,0% клиентов были рекомендованы своим врачом общей практики для обращения в службу. Только 9,8% ( n  = 49) клиентов были направлены непосредственно своим врачом общей практики (таблица 2). Следует отметить, что тип направления не был связан ни с одной из включенных демографических переменных (возраст, пол, уровень образования, семейное положение, статус занятости, иммигрантское происхождение). Таким образом, возможность самостоятельного направления не способствовала улучшению доступа для обычно недопредставленных групп. Подробнее о недопредставленных группах см. в подразделе «Целевая группа ПМСП».

Таблица 2 Описательная статистика по учреждениям

Среднее время ожидания между первоначальным контактом и оценкой составило 12 дней (МКИ 7–17), а между первоначальным контактом и первым лечебным сеансом медиана составила 27 дней (МКИ 18–39). Среднее количество сеансов, которые получил клиент, составляло 4 (IQR 4–9), а средняя продолжительность лечения составляла 9,4 недели (IQR 4,9–21,1, см. также Таблицу 2).

Организация и создание новой службы

Каждая команда ПМСП начинала с четырех эквивалентов полной занятости (четыре терапевта в Санднесе, семь терапевтов в Кристиансанде).На каждом участке был психолог, который нес профессиональную ответственность. Все терапевты имели высшее образование, и почти половина терапевтов получила степень магистра (45%, n  = 5). Большинство из них имели опыт очного лечения более 5 лет (72,7%, n = 8).

На протяжении всего периода проекта в Санднесе был четко определенный менеджер, который работал полный рабочий день в проекте и отвечал как за клиента, так и за персонал, тогда как команда в Кристиансанде была менее стабильной в этом отношении и несколько раз меняла менеджера.Более того, три терапевта из Кристиансанна, включая психолога, уволились в период проекта и не были заменены. В результате Кристиансанн был недоукомплектован персоналом в течение относительно длительного периода времени. Оба сайта столкнулись с проблемами, связанными с больничными и декретными отпусками.

Целевая группа ПМСП

Большинство участников сообщили об уровнях симптомов, которые соответствовали предполагаемой целевой группе ПМСП (диапазон от легкой до умеренной, см. Таблицу 2). Процент участников с клиническим порогом как для симптомов депрессии (PHQ < 10), так и для тревоги (GAD< 8) составил 12.0% ( n  = 63), тогда как процент участников с тяжелой депрессией составил 14,8% ( n  = 78).

Баллы симптомов давали представление о тяжести тревоги и депрессии, но клиническая картина во время первоначальной оценки также играла роль в принятии решения о том, входит ли клиент в целевую группу. Поэтому следует ожидать некоторых отклонений от целевой группы в отношении уровня симптомов, как мы сообщали здесь. Как показано в Таблице 3, в исследование был включен широкий круг клиентов из всех слоев общества, что соответствовало собственному опыту терапевтов, как сообщалось в интервью (Таблица 1).Однако при сравнении выборочной статистики со статистикой муниципалитета следует отметить ряд отклонений. Как в Кристиансанде, так и в Санднесе выборка ПМСП оказалась недопредставленной мужчинами, людьми среднего и пожилого возраста (45–64 года), лицами с более низким уровнем образования, людьми с пенсией по инвалидности и вероятными лицами иммигрантского происхождения (таблица 3).

Таблица 3 Социально-демографические характеристики по пилотным участкам и по муниципалитетам, % (n)
Использование низкоинтенсивного лечения

По количественным данным терапевтов, низкоинтенсивное лечение в основном предоставлялось в форме группового психообразования (36.5%, n  = 175), тогда как только 1,0% ( n  = 5) клиентов получали управляемую самопомощь. Смесь низкоинтенсивных и высокоинтенсивных форм лечения использовали 33,0% ( n  = 158) клиентов. В общей сложности 70,6% ( n  = 338) клиентов получали какую-либо форму низкоинтенсивного лечения. Это контрастировало с оценкой первых двенадцати пилотных проектов, где простое лечение лицом к лицу использовалось примерно двумя третями всех клиентов, а некоторая форма лечения низкой интенсивности — оставшейся одной третью [31]. .Степень использования лечения низкой и высокой интенсивности была одинаковой в обоих центрах, за исключением клиентов, которые получали комбинацию лечения низкой и высокой интенсивности, которая была выше в Sandnes (37,5%, n  = 108). ) по сравнению с Кристиансандом (26,2%, n  = 50), см. также Таблицу 2. интегрированная работа-фокус в лечении.Поэтому терапевтов попросили оценить общую степень сосредоточенности на работе в лечении по шкале от 1 (очень низкая) до 5 (очень высокая) для каждого клиента к концу лечения. Медиана концентрации внимания на работе в лечении равнялась 3 (IQR = 2–3), что свидетельствует о том, что большинство терапевтов сообщили о низкой или некоторой степени сосредоточенности на работе в лечении, но относительно немногие сообщили о высокой или очень высокой степени концентрации на работе. фокус на лечении (20,7%, n  = 103). Внимание к участию в работе в целом было выше в Сандесе по сравнению с Кристиансандом (таблица 2).Для клиентов из списка больных ( n  = 178), для которых комплексный фокус на работе в лечении, вероятно, наиболее актуален, средний балл также составил 3 (IQR = 2–4), хотя процент терапевтов, сообщивших о высоком до очень высокой интегрированной концентрации на работе был несколько выше (29,2%, n =  52). В целом, эти результаты показали, что сообщаемый уровень комплексной концентрации на работе при лечении не соответствовал рекомендациям NDH. Эти результаты также согласуются с результатами интервью, в которых терапевты сообщали о низкой степени сосредоточенности на работе при лечении ПМСП.Однако в соответствии с количественными данными ощущаемое отсутствие сосредоточенности на работе было более выраженным в Кристиансанде, чем в Санднесе. Информация из интервью показала, что терапевты из Санднеса были более склонны концентрироваться на работе при личном лечении, особенно для клиентов, находящихся на больничном.

Сотрудничество с другими службами

В рекомендациях NDH особое внимание уделяется сотрудничеству с другими службами, в том числе во время лечения, и особенно с врачами общей практики. Согласно анкетам терапевтов, контакты с внешними сторонами по отношению к отдельным клиентам были относительно редкими.Терапевты сообщили об отсутствии таких контактов в большинстве случаев (85,3%, n =  435). В 8,8% случаев ( n  = 45) сообщалось о контактах с врачами общей практики. Контакты с другими учреждениями, такими как социальные службы, рабочие места и второстепенные службы, были редки. В целом в Санднесе сотрудничество с внешними службами было более активным, чем в Кристиансанде (таблица 2). Причины сотрудничества заключались в выяснении состояния клиента, обсуждении лекарств, отпуска по болезни и/или возвращении на работу, предоставлении информации о лечении ПМСП, предотвращении рецидива, оказании поддержки, направлении клиентов в другие службы и рассмотреть ситуацию с уходом за детьми.Хотя эти данные на уровне клиентов дают некоторое представление о степени сотрудничества с другими службами, сотрудничество также было установлено на более общем уровне посредством запланированных встреч, таких как упомянутые в предыдущем абзаце на этапе создания ПМСП. Информация из интервью с терапевтами также указывала на то, что сотрудничество с другими службами было относительно небольшим, в частности, на уровне клиентов и со службами, отличными от ВОП. В то время, когда они действительно сотрудничали, они выражали в основном хорошие впечатления.Сообщалось о хорошем сотрудничестве как с врачами общей практики, так и с другими службами первичной медико-санитарной помощи. Сообщалось, что вначале более активно участвовали службы вторичной медицинской помощи. В конце концов, они получили от них несколько рекомендаций. Некоторые терапевты упомянули, что они могли бы больше сотрудничать, особенно с работой и социальными службами.

Участие пользователя

Согласно опросам, все терапевты считали участие пользователя на каком-то уровне. Некоторые терапевты считали это фундаментальной частью методологии когнитивно-поведенческой терапии, главная цель которой состоит в том, чтобы помочь клиентам стать их собственными терапевтами.В этом смысле клиенты должны быть вовлечены, чтобы получить пользу от лечения.

Контекст и содержание вмешательства ПМСП; Что терапевты столкнулись с серьезными препятствиями и факторами, способствовавшими внедрению службы ПМСП в их сообществе?

Организация и создание новой службы

На вопрос, в какой степени когнитивно-поведенческая терапия импонирует им лично, средний балл терапевта составил 5 (IQR = 5–5) по шкале от 1 (совсем нет) до 5 (очень сильно ). Кроме того, все опрошенные терапевты сообщили о высокой степени удовлетворенности годичным обязательным обучением Норвежской ассоциации когнитивной терапии.

Другими темами, связанными с интервью, было то, что все они выразили высокую степень мотивации для проекта. Один психотерапевт описал процесс стартапа как «влюбленность в проект». Они также участвовали в создании ПМСП в своем муниципалитете. Упомянутые темы касались разработки различных рутин, таких как разработка оценки первого сеанса и групповое психообразование. Оба сайта вначале потратили время на продвижение себя в местном сообществе посредством встреч с возможными сотрудниками и рекламы.Некоторые терапевты сообщили, что им было сложно убедить партнеров из других служб в том, что низкоинтенсивные подходы, такие как управляемая самопомощь, могут быть эффективными и достаточными для лечения тревоги и депрессии. Скептицизм был, в частности, в отношении использования телефонных контактов в лечении клиентов. Также было упомянуто, что им приходилось решать вопросы, связанные с необходимостью оказания услуги этой относительно находчивой целевой группе.

Терапевты сообщили о некоторой степени беспорядка в обоих местах, хотя в Кристиансанде это казалось более выраженным.Терапевты с последнего сайта упомянули об отсутствии иерархической структуры и связанных с этим трудоемких процессах принятия решений в качестве источника недовольства. Большинство терапевтов заявили, что они не верят в то, что нестабильность команды повлияла на качество обслуживания, потому что они решали вопросы по ходу дела. Однако некоторые из них выразили неуверенность в этом отношении. В какой-то степени нестабильность команды могла повлиять на клиентов, получающих групповое психообразование только с одним терапевтом вместо двух, или на индивидуальное лечение из-за задержек или преждевременного прекращения терапевтических отношений.Другие отмеченные возможные последствия заключались в меньшем контроле и меньшем продвижении службы в напряженные периоды. Одним из очевидных последствий, связанных с кадровыми проблемами в Кристиансанде, была разница в количестве клиентов, замеченных в течение периода проекта, которая была в 1,41 раза выше в Санднесе.

Использование лечения низкой интенсивности

Терапевты в обоих центрах заявили, что они оказывали управляемую самопомощь в ограниченной степени, пока не начали с интернет-программы», www.assistertselvhjelp.нет» [«помощь-самопомощь»] к концу периода сбора данных. По мнению терапевтов, причинами ограниченного использования управляемой самопомощи были желание клиентов пройти терапию лицом к лицу и опыт управляемой самопомощи как более интенсивной, чем групповое психообразование. Последнее было в основном потому, что у них не было четкого руководства по самопомощи. Однако некоторые терапевты также упомянули, что различие между групповым психообразованием и управляемой самопомощью было менее четким, поскольку они также предоставили информацию о литературе по самопомощи в группах.Кроме того, все терапевты заявили, что они рекомендовали клиентам начать с группового психообразования, поскольку оно было воспринято как эффективное, помогающее охватить больше целевой аудитории и предотвратившее очереди. Следует отметить, что члены команды сами разработали групповое психообразование как в Санднесе, так и в Кристиансанде. В качестве вдохновения они использовали групповые курсы психообразования на других сайтах ПМСП, а также литературу Норвежской ассоциации когнитивной терапии и свои собственные знания.По словам терапевтов в Кристиансанде, они были особенно вдохновлены курсом в Санднесе.

Сосредоточенность на участии в работе

Все терапевты указали, что у них не было рутины для интегрированной концентрации на работе в лечении, за исключением вопроса о статусе работы во время первой оценки. Другие аспекты в основном решались терапевтами индивидуально при консультациях с клиентами.

Примеры способов решения проблемы сосредоточенности на работе при лечении, упомянутые терапевтами, заключались в том, что они участвовали во встречах и разговаривали с работодателями, если клиент того хотел, и что они рассматривали работу как тему на протяжении всего лечения клиентов, находящихся на больничном листе.Один терапевт упомянул, что на ранней стадии развития группового психообразования они были больше сосредоточены на работе, но позже это изменилось, чтобы сосредоточиться на деятельности. Из интервью не было ясно, чем вызвано это изменение. Тем не менее, этот терапевт полагал, что существует потенциал для включения большего внимания к работе в групповое психообразование. В отличие от этого, другой терапевт заявил, что для этой конкретной целевой группы не было необходимости в сосредоточении внимания на работе, потому что они были относительно самодостаточны в этом отношении.

Сотрудничество с другими службами

Представленными факторами, способствующими сотрудничеству, были использование электронных сообщений для врачей общей практики, информирование врачей общей практики об услуге путем участия во встречах и наличие клиентов, которые одновременно участвовали в курсах по изменению образа жизни. Описанными препятствиями для сотрудничества были отсутствие направлений, в частности, терапевты упомянули, что некоторые врачи общей практики не хотели направлять клиентов, когда они были частью исследования РКИ, из-за возможности получить клиента обратно в рамках группы обычного лечения.Также было упомянуто, что сотрудничество устанавливалось только в том случае, если этого хотел клиент.

Вовлечение пользователей

Одним из методов, принятых PMHC Kristiansand для обеспечения вовлечения пользователей, было лечение на основе обратной связи. Они использовали это систематически со всеми клиентами как в рамках группового психообразования, так и на индивидуальных сеансах лечения. PMHC Sandnes упомянул еще один пример участия пользователей, когда участникам разрешалось решать, какие темы освещать в рамках группового психообразования.Эта форма участия пользователей в основном использовалась на ранней стадии проекта. Позже сотрудники приняли решение о фиксированной структуре курса, основанной на предыдущем спросе на темы, чтобы повысить эффективность работы.

Продолжение предоставления услуг за счет средств местного правительства

Оба центра продолжают оказывать услуги, однако в несколько иной организационной структуре, чем первоначально, согласно интервью с терапевтами. PMHC Кристиансанн объединился с двумя другими муниципалитетами, но возникли некоторые разногласия по поводу того, как должна быть организована служба.Теперь они являются частью отдела по охране психического здоровья, алкоголя и наркотиков, и некоторые хотели бы, чтобы они стали частью муниципального отдела по укреплению здоровья и изменению образа жизни. Сторонник нынешней ситуации заявил, что это может оказать положительное влияние на более тяжелые случаи, в то время как другие выразили желание, чтобы их ассоциировали с менее тяжелыми случаями и управлением жизнью. В настоящее время неясно, какие последствия это может иметь для общего функционирования сервиса.

PMHC Sandnes стал частью муниципального подразделения, которое предлагает широкий спектр услуг, в основном для более тяжелых случаев.Терапевты в Санднесе выразили обеспокоенность по поводу службы ПМСП из-за того, что любой, кто работает в отделении, должен выполнять задачи ПМСП, не пройдя обучение КПТ. Некоторые опасаются, что изменение целевой группы и использование неподготовленного персонала может повлиять на качество и эффективность предоставляемого лечения.

На разных сайтах терапевты упомянули о желании сохранить целевую группу и гарантировать качество терапевтов, т.е. благодаря обучению Норвежской ассоциации когнитивной терапии.Кроме того, оба центра продолжают разрабатывать альтернативные способы лечения, такие как психообразовательные курсы для определенных групп.

Участие в РКИ

В целом, терапевты сообщили, что участие в РКИ не сильно повлияло на их рабочий день. Одно из изменений в практике, связанное с участием в РКИ, заключалось в том, что потенциальный клиент всегда должен был встретиться для оценочного интервью, в то время как раньше это часто проводилось по телефону. Еще одним изменением стало увеличение количества форм для заполнения.Положительные замечания заключались в том, что это было поучительно, это сделало их более верными модели и целевой группе, возможности были менее сложными из-за 30% рандомизации в группу TAU и что это придало им доверия. Более критическими замечаниями было использование группы TAU, в которой один терапевт счел это этически сложным, когда клиент был рандомизирован в эту группу, зная, что в противном случае человек, скорее всего, не получит альтернативного лечения. Один терапевт заявил, что никогда не привыкнет к записи сеансов.

Предложения по будущим изменениям ПМСП

В ходе интервью терапевты упомянули ряд тем; дополнительное сотрудничество со службами вторичной медицинской помощи, включение других подходов к лечению, таких как телесно-ориентированная или эмоционально-ориентированная терапия, разработка групповых психообразовательных курсов для конкретных групп (например, выгорание), дроп-ин для панического расстройства, более широкое использование интернет-лечения интегрировать сотрудничество со специалистами по работе, требования к регулярному наблюдению со стороны опытного когнитивно-поведенческого терапевта и продолжать использовать анкеты периода исследования.

Реакция участника на вмешательство и взаимодействие с ним; насколько клиенты ПМСП были удовлетворены лечением и в какой степени исходные характеристики были связаны с удовлетворенностью клиентов?

Согласно опросам терапевтов, большинство клиентов остались довольны лечением. Это соответствует количественным результатам клиентов. На рис. 1 представлен обзор удовлетворенности клиентов различными аспектами службы PHMC. Участники указали, что они удовлетворены лечением (вопрос 6).В частности, клиенты были удовлетворены тем, как PHMC способствовал улучшению их психического здоровья (вопросы 2, 4, 7 и 8), работой терапевта PHMC (вопросы 1 и 5) и в какой степени они участвовали в самом лечении (вопрос 3). ). Клиенты также указали, что лечение требует значительных усилий (вопросы 9 и 10). В целом, эти результаты свидетельствуют о высокой степени удовлетворенности клиентов PHMC (средний балл по пунктам составил 3,93 (SD = ,71). Как также показано на рис. 1, было очень мало клиентов, неудовлетворенных PHMC, и лишь небольшой процент клиенты выбрали категории, указав, что они были удовлетворены «в очень небольшой степени» или «в небольшой степени».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.