| ||||
| ||||
Будь в курсеХочешь получать аналогичные вакансии на email? Да, пожалуйста Готово! Настраивай уведомления здесь | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
Работа ДНР и ЛНР всегда свежие вакансии от работодателей
Работа ДНР и ЛНР всегда свежие вакансии от работодателейВсе
Пользователь
Компания
Работа
1. 00 Руб
Пт, 15 Окт 2021 9
25000.00 Руб
Пт, 15 Окт 2021 9
20000. 00 Руб
Пт, 15 Окт 2021 2
1.00 Руб
Пт, 15 Окт 2021 7
4500. 00 Руб
Чт, 14 Окт 2021 17
Не указана
Чт, 14 Окт 2021 18
20000. 00 Руб
Чт, 14 Окт 2021 23
60000.00 Руб
Ср, 13 Окт 2021 8
100000. 00 Руб
Ср, 13 Окт 2021 13
18150.00 Руб
Ср, 13 Окт 2021 5
Не указана
Вт, 12 Окт 2021 21
100. 00 Dollar US$
Вт, 12 Окт 2021 12
N п/п |
Код по МКБ 10 <1> |
Нозологические единицы |
Особенности течения заболевания, требующие обучения на дому (форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания, течение заболевания, осложнения, терапия) |
|
Новообразования |
||
1. |
C00 — C97 |
Злокачественные новообразования |
В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации |
|
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм |
||
2. |
D60 — D61 |
Апластические анемии |
В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации костного мозга |
3. |
D66 — D67 |
Нарушение свертываемости крови |
Тяжелой степени |
4. |
D69 |
Пурпура и другие геморрагические состояния |
Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 |
5. |
D89 |
Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм |
месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата |
|
Болезни эндокринной системы |
||
6. |
E10 |
Сахарный диабет I типа |
Тяжелой степени |
|
Психические расстройства и расстройства поведения |
||
7. |
F06.6 |
Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство |
Со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца) |
8. |
F07 |
Расстройства личности и поведения вследствие болезни повреждения и дисфункции головного мозга |
|
9. |
F20 — F29 |
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства |
|
10. |
F30 — F39 |
Расстройства настроения (аффективные расстройства) |
|
11. |
F70 — F79 |
Умственная отсталость |
|
12. |
F84 |
Общие расстройства психологического развития |
Тяжелой степени, со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца) |
13. |
F90.1 |
Гиперкинетическое расстройство поведения |
|
14. |
F95.2 |
Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта) |
|
15. |
F98.1 |
Энкопрез неорганической природы |
Тяжелой степени, исключается каломазание |
16. |
F98.8 |
Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский возраст |
Тяжелой степени, со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца) |
|
Болезни нервной системы |
||
17. |
G12 |
Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы |
Тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске |
18. |
G24.1 |
Идиопатическая семейная дистония |
Тяжелой степени, на фоне фармакорезистентности или подбора терапии (более 1 месяца) |
19. |
G24.2 |
Идиопатическая несемейная дистония |
|
20. |
G25.3 |
Миоклонус |
|
21. |
G25. 4 |
Хорея, вызванная лекарственным средством |
|
22. |
G25.5 |
Другие виды хореи |
|
23. |
G25.8 |
Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения |
|
24. |
G31.8 |
Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы |
В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и/или передвижение на инвалидной коляске |
25. |
G35 — G37 |
Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы |
|
26. |
G40 |
Эпилепсия |
Эпилепсия, сопровождающаяся частыми (более 4 раз в месяц) дневными генерализованными вторичногенерализованными и (или) приступами, в том числе с риском развития эпилептического статуса, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора противосудорожной терапии (более 1 месяца) |
27. |
G43 |
Мигрень |
Тяжелая форма мигрени (долговременные приступы с выраженными сопутствующими проявлениями, перерывы между приступами — несколько дней) |
28. |
G71.0 |
Мышечная дистрофия |
Тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске |
29. |
G71.2 |
Врожденные миопатии |
|
30. |
G71.3 |
Митохондриальная миопатия, не классифицированная в других рубриках |
|
31. |
G71.8 |
Другие первичные поражения мышц |
|
32. |
G72.8 |
Другие уточненные миопатии |
|
33. |
G80 |
Детский церебральный паралич |
|
34. |
G82 |
Параплегия и тетраплегия |
|
|
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
||
35. |
h26 |
Кератит |
Часто рецидивирующий, вялотекущий и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата |
36. |
h30.1 |
Хронический иридоциклит |
|
37. |
h40 |
Хориоретинальное воспаление |
|
38. |
h56 |
Неврит зрительного нерва |
|
39. |
h43 |
Отслойка и разрывы сетчатки |
В течение 1 года после хирургического лечения |
40. |
h50.3 — h50.6 |
Глаукомы |
Терминальная стадия |
Q15.0 |
Врожденная глаукома |
||
Болезни системы кровообращения |
|||
41. |
I50 |
Сердечная недостаточность |
Стадии II, III |
|
Болезни органов дыхания |
||
42. |
J43 |
Эмфизема |
Тяжелой степени; состояние после трансплантации легкого |
43. |
J44 |
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь |
|
44. |
J96.1 |
Хроническая респираторная недостаточность |
II, III степени тяжести |
|
Болезни органов пищеварения |
||
45. |
K50 — K52 |
Неинфекционный энтерит и колит |
Тяжелой степени с частым рецидивирующим течением |
46. |
K72.1 |
Хроническая печеночная недостаточность |
Тяжелой степени |
47. |
K74 |
Фиброз и цирроз печени |
Состояние после трансплантации печени |
|
Болезни кожи |
||
48. |
L10 — L14 |
Буллезные нарушения |
Тяжелой степени |
49. |
L20 — L30 |
Дерматит и экзема |
Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата |
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани |
|||
50. |
M05 — M14 |
Воспалительные полиартропатии |
Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата |
51. |
M24 |
Другие поражения суставов |
Состояния после хирургического лечения на суставах, требующие длительной (более 1 месяца) иммобилизации в гипсовой повязке таза и (или) нижних конечностей |
52. |
M30 — M36 |
Системные поражения соединительной ткани |
В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата |
53. |
M91.1 |
Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Калве-Пертеса) |
После хирургического лечения и требующий иммобилизации в гипсовой повязке (более 1 месяца), затрудняющей нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске |
|
Болезни мочеполовой сферы |
||
54. |
N01 — N08 |
Гломерулярные болезни |
Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации почки |
55. |
N10 — N16 |
Тубуло-интерстициальные болезни почек |
Тяжелой степени, осложненное течение; состояние после трансплантации почки |
56. |
N18 |
Хроническая почечная недостаточность |
Тяжелой степени |
|
Последствия травм |
||
57. |
T90 |
Последствия травм головы |
Осложненные наличием дефекта костей свода черепа, требующего хирургического лечения (пластика костей свода черепа), или осложненные носительством трахеостомической канюли |
58. |
T91 |
Последствия травм шеи и туловища |
Требующие длительной иммобилизации в гипсовой повязке (более 1 месяца), затрудняющей нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске |
59. |
T93 |
Последствия травм нижней конечности |
|
60. |
T94.0 |
Последствия травм, захватывающих несколько областей тела |
Главная страница
▼- Анонс items-category-24″> Пресс-служба
В Республике регулярно производится увеличение социальных пособий, пенсионных и страховых выплат – Лариса Толстыкина
Представители Республики на Минской площадке встретились с координатором ОБСЕ
Героическое прошлое нашего народа — это фундамент будущего! — Денис Стрельченко
В МИНТРУДА ВРЕМЕННО ПРИОСТАНОВЛЕН ПРИЕМ ГРАЖДАН
Порядок предоставления компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг, приобретение твердого бытового топлива
Frontpage Slideshow | Copyright © 2006-2012 JoomlaWorks Ltd.
Горячая линия: короткий номер 107; (071) 334-91-91; (062) 206-80-88
Министерство труда и социальной политики Донецкой Народной Республики напоминает работодателям и работающим гражданам Республики порядок оплаты листков нетрудоспособности выданных с отметкой «по COVID-19».
Подробнее…
В период с 11 по 15 октября 2021 года руководителями территориальных управлений Пенсионного фонда Донецкой Народной Республики в городах: Торез, Харцызск, Докучаевск, Ждановка, Ясиноватая, Дебальцево, Шахтерск, в Никитовском и Центрально-Городском районах г. Горловки, в Буденновском, Киевском, Кировском, Куйбышевском и Петровском районах г. Донецка, в Горняцком, Червоногвардейском и Советском районах г. Макеевки, в Амвросиевском, Новоазовском и Тельмановском районах в ходе прямых телефонных линий гражданам предоставлены консультации по вопросам пенсионного обеспечения.
Подробнее…
В целях усиления государственной поддержки социально незащищенных категорий населения в Донецкой Народной Республике осуществляется выплата материальной помощи в денежном выражении. О том, кому назначается материальная помощь, куда необходимо обращаться гражданам для её получения смотрите в сюжете Первого республиканского телеканала.
Подробнее…
Игорь Сергеевич Черный является одним из молодых специалистов, работающих в Пенсионном фонде Донецкой Народной Республики. По окончанию магистратуры Донецкого национального университета экономики и торговли имени Михаила Туган-Барановского по специальности «Финансы и кредит» в январе 2018 года был принят на должность ведущего специалиста контрольно-ревизионного отдела Пенсионного фонда ДНР.
Подробнее…
Новое в законодательстве | Официальный сайт Народного Совета ДНР
Сегодня, 22 сентября, Глава Донецкой Народной Республики Денис Пушилин подписал девять законов, принятых депутатами Народного Совета ДНР в рамках осенней сессии 2021 года.
Далее
Сегодня, 26 августа, на официальном сайте Народного Совета был опубликован Закон «О внесении изменений в Закон Донецкой Народной Республики «О Правительстве Донецкой Народной Республики», принятый…
Далее
Сегодня, 17 августа, Глава Донецкой Народной Республики подписал ряд законов, принятых депутатами Народного Совета. Законы опубликованы на официальном сайте Народного Совета.
Далее
В четверг, 1 июля, Глава Донецкой Народной Республики Денис Пушилин подписал ряд законов, принятых депутатами в рамках пленарного заседания 30 июня.
Далее
В среду, 30 июня, Глава Донецкой Народной Республики Денис Пушилин подписал законы, принятые в рамках очередного пленарного заседания Народного Совета. Законы опубликованы на официальном сайте…
Далее
Сегодня, 17 июня, Глава Донецкой Народной Республики подписал ряд законов, принятых в ходе очередного пленарного заседания весенней сессии Народного Совета Донецкой Народной Республики II созыва 4…
Далее
Во вторник, 25 мая, Глава Донецкой Народной Республики Денис Пушилин подписал законы, принятые в рамках очередного пленарного заседания Народного Совета. Законы опубликованы на официальном сайте…
Далее
В пятницу, 30 апреля, Глава Донецкой Народной Республики Денис Пушилин подписал законы, принятые в рамках очередного пленарного заседания Народного Совета.
Далее
30 марта 2021 года вступил в силу Закон Донецкой Народной Республики «О внесении изменений в Закон Донецкой Народной Республики “Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в Донецкой…
Далее
Сегодня, 30 марта, Глава ДНР Денис Пушилин подписал Закон Донецкой Народной Республики «О внесении изменений в статью 72 Закона Донецкой Народной Республики “О налоговой системе”», который был принят…
Далее
Государственный дом-интернат, как вид социального учреждения для пожилого человека. Разъясняет аппарат прокуратуры области.
27.04.2018г.
Разъясняет старший помощник прокурора Свердловской области по правовому обеспечению Гурышева Вероника Викторовна.
Как правило, пожилые родители и иные родственники живут в кругу семьи, своих детей и внуков. К сожалению бывают ситуации, при которых престарелым людям удобней находится под круглосуточным присмотром специалистов, и в таком случае возникает необходимость оформления пенсионера в дом-интернат.
Дома престарелых могут быть государственными и частными. В случае с коммерческим проживанием все обстоит достаточно несложно, устроить туда можно любого престарелого гражданина, внося необходимую плату за присмотр и уход, а вот чтобы попасть в государственный интернат необходимо знать следующее.
В соответствии Федеральным законом от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» и рядом приказов Министерства соцзащиты населения Российской Федерации на государственное обеспечение могут быть приняты престарелые граждане – женщины старшее 55 лет и мужчины старше 60 лет, а также инвалиды I и II групп, находящиеся на постельном режиме или передвигающиеся в пределах палаты с посторонней помощью, независимо от наличия либо отсутствия у таких граждан родственников.
Государственные дома престарелых подразделяются на несколько видов. Существуют дома-интернаты (пансионаты) для престарелых и инвалидов, предназначенные для проживания граждан пожилого возраста, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся в постоянном постороннем уходе. Дома-интернаты (отделения) милосердия для престарелых и инвалидов, находящихся на постельном режиме или передвигающихся с посторонней помощью. Геронтологические центры — учреждения социального обслуживания граждан старческого и престарелого возраста, в том числе инвалидов, предоставляющие им социальные услуги, создающие соответствующие условия жизнедеятельности и осуществляющие научно-практическую и организационно-методическую деятельность в области геронтологии и гериатрии.
Режим пребывания в таких учреждениях может быть разный. Это постоянное проживание или временное проживание (от 2 до 6 месяцев) либо 5 дней в неделю.
Для того, чтобы попасть в государственный дом-интернат престарелому гражданину либо его родственникам необходимо обратиться в органы социальной защиты населения по месту жительства с заявлением и предоставить ряд документов: паспорт, справку с места жительства о составе семьи, заключение медицинской организации о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к помещению в интернат, справку об инвалидности и индивидуальную программу реабилитации инвалида (при наличии), а также медицинскую карту и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра.
Следует отметить, что пребывание пенсионера в доме престарелых требует определенных затрат и частично компенсируется из пенсий проживающих там лиц. Размер ежемесячной платы рассчитывается на основе тарифов на социальные услуги. Между тем, следует знать, что согласно Федеральному закону «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» стоимость проживания в доме престарелых не может превышать 75% среднедушевого дохода получателя социальной услуги. Говоря простым языком, у престарелого человека, находящегося в социальном учреждении стационарного типа на руках должно оставаться до 25 % пенсии.
Однако, некоторые категории граждан имеют право на бесплатное помещение в стационар, в частности, таким правом обладают лица, пострадавшие в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов.
Для многих важным вопросом: «Что же будет с недвижимым имуществом, принадлежащим пенсионеру, поступающему на постоянное проживание в дом-интернат?». В данном случае существенным моментом является то, что находится ли квартира в собственности пенсионера либо предоставлена ему по договору социального найма.
Если квартира находится в собственности пожилого человека, то он вправе распорядится ею по своему усмотрению, то есть завещать родственникам либо передать ее дому престарелых на основании договора пожизненного содержания с иждивением.
Если же квартира предоставлена по договору социального найма, то в случае постоянного проживания в доме престарелых, спустя 6 месяцев с момента переезда лица в дом-интернат, муниципалитет будет вправе расторгнуть договор найма и заключить новый договор с иным лицом.
Водитель-экспедитор | 1 руб | Транспорт, автобизнес | ФЛП Ващилин Д.Ю. |
Врач лабораторной диагностики, биолог | 1 руб | Медицина, фармацевтика | ООО «БИО-ЛАЙН» |
Лаборант | 1 руб | Медицина, фармацевтика | ООО «БИО-ЛАЙН» |
Санитарка, уборщица | 1 руб | Рабочие специальности, производство | ООО «БИО-ЛАЙН» |
Медицинская сестра, медицинский брат | 1 руб | Медицина, фармацевтика | ООО «БИО-ЛАЙН» |
Юрисконсульт | 1 руб | Юриспруденция | ООО «МЕГА-РОСТ» |
Инспектор по инвентаризации | 1 руб | Бухгалтерия, аудит | ООО «МЕГА-РОСТ» |
Помощник менеджера | 18000 руб | Продажи, закупки | ООО «МЕГА ПОЛИМЕР» |
Бухгалтер | 20000 руб | Бухгалтерия, аудит | ООО «МЕГА ПОЛИМЕР» |
Бухгалтер | 20000 руб | Бухгалтерия, аудит | ООО «МЕГА ПОЛИМЕР» |
Бланки бесплатного заказа на отказ от реанимации (DNR) — Word
Приказ «Не реанимировать» (DNR) Формы создаются для пациентов, которые не хотят спасаться в случае остановки сердца или дыхания. Обычно это касается людей с поздними стадиями рака или другими серьезными медицинскими проблемами. Законы об отказе в реанимации регулируются каждым штатом и обычно требуют, чтобы пациент подтвердил форму вместе со своим лечащим врачом, нотариусом или свидетелем (ами).
Требования к подписи — должен быть санкционирован пациентом в соответствии с законодательством штата.
Предварительная директива (завещание о жизни) — Позволяет пациенту создать запрет на реанимацию (DNR), выбрать свое решение об окончании жизни и доверенность о состоянии здоровья в одном документе (иногда называемом «Предварительное распоряжение» ).
A не реанимировать Порядок , также называемый «DNR», предназначен для неизлечимо больных людей, которые не хотят, чтобы их возвращали к жизни с помощью СЛР, дефибрилляции или других связанных методов.Это обычное явление, когда человек пожилой или страдает заболеванием, при котором нет обозримого пути к излечению. Чтобы оформить приказ о запрете реанимации, в большинстве штатов пациенту необходимо будет подписать форму между собой, своим врачом и свидетелями (при необходимости).
Шаг 1. Поговорите с врачом
Приказ «Не реанимировать» (DNR) — это медицинское распоряжение для врачей и других служб быстрого реагирования, в котором говорится, что им следует отказаться от лечения сердечно-легочной реанимации, если у пациента остановится дыхание или сердце.Также называемый приказом «не применять код» или «разрешать естественную смерть», DNR заполняется совместно с врачом, подпись которого требуется для его выполнения. Форму можно заполнить в больнице или в другом месте, но ее следует хранить вместе с другими медицинскими записями, чтобы все лица, осуществляющие уход, знали об этом намерении.
Поскольку подача DNR — это буквально вопрос жизни и смерти, документ подтверждает, что пациент «в здравом уме» — что решение отказаться от СЛР было принято пациентом добровольно и с четким пониманием его последствий.
Этап 2 — Принятие решения о дальнейшем леченииВопреки распространенному заблуждению, DNR не является общей декларацией, охватывающей все медицинские вмешательства. Это касается только сердечно-легочной реанимации. Другие способы лечения, включая предоставление лекарств и химиотерапию, тестирование и широкий спектр вспомогательных средств в современном медицинском арсенале, как правило, исключаются.
DNR должен быть частью более комплексного плана медицинского обслуживания.Пациенты, как правило, имеют право выбирать, какое лечение принимать, и должны быть у руля в управлении своим собственным процессом лечения, но все может усложниться, если пациент недееспособен или по другим причинам не может общаться с медицинским персоналом или членами семьи. Лучше всего оформить эти более подробные директивы по уходу в «завещании о жизни» или «расширенной директиве». Смотрите ниже для получения дополнительной информации.
Шаг 3. Загрузите, заполните и подпишитеФорма «Не реанимировать» должна быть распечатана и подписана от руки врачом и пациентом в присутствии двух свидетелей.Эти свидетели служат для подтверждения подписей врача и пациента, а также для проверки того, что пациент был в здравом уме и действовал добровольно, когда документ был подписан (см. Требования к подписи государства)
И пациент, и врач должны сохранять копии DNR.
Шаг 4. Сохраните форму в надежном местеХотя DNR должен гарантировать, что пациенту не делают CPR в условиях больницы, он не может изменить курс лечения дома.Чтобы гарантировать, что намерение не реанимировать будет передано, пациентам часто выдают браслет или другой идентифицирующий предмет, который будет виден службам быстрого реагирования и другим лицам в экстренных случаях, не связанных с больницей.
В то время как современная медицина продолжает свое впечатляющее развитие, пациенты по-прежнему оказываются в трудных, даже смертельных ситуациях. Те, кто выбирает DNR, часто страдают от следующего:
- Длительное заболевание;
- Длительная боль;
- Пожилые люди;
- неизлечимо больной;
- Деменция; или
- Болезнь Альцгеймера.
A living ограничит право пациента на питание, воду и вспомогательное дыхание в неизлечимо больном состоянии, а приказ не реанимировать ограничивает право патента на немедленные методы спасения жизни, такие как сердечно-легочная реанимация.
Чтобы отменить DNR, поговорите со своим врачом. Кроме того, вы должны уничтожить любую документацию, подтверждающую DNR, включая браслеты, карты кошелька или другие индикаторы, которые могут быть обнаружены персоналом службы экстренной помощи.
В соответствии с законодательством штата требуется разрешение на воздержание от реанимации.
Скачать : Adobe PDF, Microsoft Word (.docx) или текст открытого документа (.odt)
1 — Документы, необходимые для выдачи DNR, должны быть получены на этой странице
Вы можете получить доступ к этому документу напрямую, нажав кнопку «PDF» (или ссылку) выше. Если вы хотите использовать текстовый редактор, вы также можете выбрать кнопки или ссылки «Word» или «ODT». Имейте в виду, что вы должны загрузить файл, который наиболее совместим со средой на вашем компьютере, чтобы вы могли редактировать информацию на экране, когда это необходимо.Вы можете распечатать этот документ с помощью браузера, чтобы открыть версию PDF. Независимо от того, заполняете ли вы запрашиваемую информацию на экране или вручную, эти документы должны быть распечатаны и подписаны несколькими сторонами, чтобы к ним можно было отнестись серьезно.
2 — Представьте пациента и государство, в котором он или она проживает
Когда вы будете готовы заполнить эту форму, укажите полное и юридическое имя Пациента, которого касается этот заказ, в пустой строке в заголовке (после слова «… Для»).Найдите первую пустую строку во введении, затем укажите штат, в котором проживает Пациент, и этот порядок регулируется.
3 — Требуется, чтобы пациент исполнил свои желания
Первый предмет, озаглавленный «I. Запрос пациента », должно содержать полное имя пациента, указанное в пустой строке перед термином«… Пациент, не подписавший контракт… ». Убедитесь, что это имя представлено в точности так, как оно указано в заголовке. Когда наступает время подписания, Пациент должен поставить свою подпись в строке «Подпись пациента» и указать текущую календарную дату в строке «Дата».Эти действия должны происходить только перед подписью свидетелей и нотариуса, наблюдающего за подписанием.
4 — Статус и предпочтения должны быть подтверждены и официально поддерживаться
Больница, медицинское учреждение или учреждение здравоохранения, которому поручено оказывать помощь пациенту, должны указать, что они получили и понимают указания пациента. Первая пустая строка в «II. Предварительное распоряжение / завещание »требует полного имени уполномоченного представителя этого учреждения.Юридическое название больницы или медицинского учреждения необходимо указать во второй пустой строке в этом разделе. Уполномоченный представитель должен подписать строку с надписью «Подпись представителя» в этом разделе перед свидетелями и нотариусом. Кроме того, он или она должны поставить дату подписи на соседнем пустом месте.
5 — Официальное заявление должно быть сделано поверенным
В Директивах о пациентах в большинстве случаев указывается конкретная организация, обладающая полномочиями принимать решения в отношении лечения или ухода за пациентом, когда он или она были лишены возможности общаться.Участие этой партии потребуется в «III. Медицинская доверенность — согласие агента / действующего поверенного ». Во-первых, его или ее имя следует ввести в первую пустую строку в этом разделе. Примечание. Имя действующего поверенного должно быть указано в точности так, как оно было записано в доверенности. Следующая пустая строка «Подпись агента / действующего поверенного» должна быть подписана вышеуказанным агентом. Он или она должны поставить эту подпись до того, как два подписывающих свидетеля и нотариус устроят это подписание.После того, как он или она подпишет эту область, действующий поверенный должен немедленно ввести текущую дату в соседней строке.
6 — Медицинский суррогат должен будет доказать свое намерение
Следующее лицо, которое должно участвовать в оформлении этого документа, — это избранный суррогат здравоохранения. Найдите пустую строку перед словами «… Суррогат, сертифицированный для принятия решений» в разделе «IV. Согласие суррогатной матери », затем введите его или ее имя в этой строке.
Медицинский суррогат должен поставить свою подпись в подтверждение вышеизложенного заявления в присутствии двух Свидетелей и Государственного нотариуса, наблюдающих за казнью. Кроме того, он или она должны использовать строку «Дата», чтобы указать дату подписи.
7 — Официальное указание врача требует внимания
В «В. Разрешение врача », был предоставлен язык, на котором должны быть предоставлены необходимые Пациенту указания врача.Этот раздел, как и все другие, должен быть внимательно просмотрен каждой подписывающей стороной перед подписанием этих документов. Врач должен подписать и напечатать свое имя в пустых строках, обозначенных «Подпись врача» и «Печатать имя» (соответственно), затем записать текущую дату в графе «Дата», чтобы официально выдать эти приказы.
8 — Действительность этого исполнения зависит от подтверждения его истинности
После того, как все указанные выше разделы будут удовлетворены информацией и подписаны требуемыми сторонами, эти документы следует передать двум Свидетелям, которые физически наблюдали, как каждая из подписавших сторон выше подписывает свои имена.В «VI. Свидетели (и) и / или нотариус », чтобы у каждого Свидетеля было свое рабочее место. Имейте в виду, что в разных штатах будут разные требования к тому, кто может выступать в качестве свидетеля и сколько потребуется для этой документации. Рекомендуется, чтобы вы полностью ознакомились с такими требованиями в вашем местном правительстве, прежде чем выпускать этот документ. Если требуется больше места, вы можете либо использовать программу редактирования, чтобы скопировать и вставить одну из этих областей подписи для дополнительных Свидетелей, либо просто прикрепить вложение.Обязательно обращайтесь к каждому дополнительному свидетелю последовательно (например, к свидетелю №1, свидетелю №2, свидетелю №3 и т. Д.).
Каждый Свидетель должен выбрать Заявление свидетеля, прочитать предоставленный абзац, затем подписать строку «Подпись свидетеля…», напечатать свое имя в строке под ним и указать дату своей подписи в соседней строке. После того, как каждый Свидетель предоставит вышеуказанные предметы, этот документ должен быть передан нотариусу, который затем проверит присутствующие подписи сторон, дату и местонахождение в процессе нотариального заверения.
Do Not Resuscitate (DNR) и POLST
Out-of Hospital DNR (Do Not Resuscitate)
Приказ DNR (не реанимировать) — это просьба не делать сердечно-легочную реанимацию, если у вас останавливается сердце или если вы перестаете дышать, пока находитесь в медицинском учреждении. DNR вне больницы предназначен для людей, которые не хотят реанимировать, если у них есть проблемы дома или где-либо за пределами медицинского учреждения.
Как и DNR, DNR вне больницы — это документ, подписанный врачом, и обычно он выписывается только для неизлечимо больных или очень пожилых и немощных людей.Если врач утвердит ваш запрос о внебольничном DNR, вы будете проинформированы о том, как правильно отображать документ, и о том, может ли вам понадобиться носить браслет или ожерелье, указывающие на то, что у вас есть такой приказ. В некоторых штатах требуется, чтобы копия вашего заказа на цветной бумаге была размещена на холодильнике или в другом видимом месте.
Как работает DNR вне больницы?
Если 911 вызывается для оказания помощи человеку, который потерял сознание, служба неотложной медицинской помощи (EMS) проверяет наличие внебольничного приказа DNR с оригинальными подписями или наличия у человека браслета или ожерелья DNR вне больницы. .Это дает поставщикам EMS разрешение не выполнять СЛР. Без приказа DNR вне больницы или POLST (см. Информацию ниже) бригады скорой помощи должны выполнять СЛР. Это закон во всех сообществах.
Может ли мой врач отказать мне в выдаче ордера DNR вне больницы?
Да. Лечащий врач не будет выдавать ордер DNR вне больницы, если лицо, запрашивающее ордер, не имеет на него права. Большинство врачей подписывают такой документ только для неизлечимо больного или очень пожилого и немощного человека, умственно способного сделать такую просьбу.
Если человек носит браслет или ожерелье, которые не были заказаны врачом, или имеет татуировку DNR на груди, будет ли выполнено его желание?
Нет. Поставщики услуг EMS не имеют права использовать браслеты или ожерелья, которые не были заказаны врачом. Поставщик скорой медицинской помощи также будет выполнять СЛР человеку, у которого есть татуировка DNR на теле, если у него также нет подписанного приказа DNR за пределами больницы. Правила различаются в зависимости от штата, поэтому узнайте у врача о наличии браслета DNR.
Почему бы мне не получить приказ DNR вне больницы?
Многие люди опасаются СЛР или ослабления сил после реанимации. Если вы здоровый человек, существует множество сценариев, когда реанимация вернет вас к нормальной, продуктивной жизни. Например, если вы не знали, что у вас аллергия на что-то столь же простое, как укус пчелы, и у вас начались проблемы с дыханием, инъекция может спасти вам жизнь; однако вам не сделали бы инъекцию, если бы вы прошли DNR вне больницы.Вам следует вдумчиво обсудить этот вопрос с семьей и врачом.
Обратитесь к своему врачу, если вы хотите получить DNR вне больницы или у вас есть дополнительные вопросы.
POLST (предписания врача о поддерживающем жизнь лечении)
POLST, или распоряжения врача о поддерживающем жизнь лечении, представляет собой добровольную форму с медицинскими распоряжениями, в которых указываются пожелания пациента относительно методов лечения, обычно используемых во время медицинских кризисов. Он аналогичен порядку DNR.Это для тяжелобольных или ослабленных пациентов. Оригинальная форма POLST всегда остается у пациента.
Как заполнить POLST?
Форма предназначена для заполнения после тщательного обсуждения вопросов предварительного планирования лечения между пациентами, их близкими и медицинскими работниками. В заказах POLST должно быть указано, какое лечение вы хотите сейчас, при вашем текущем состоянии здоровья. POLST должен быть заполнен и подписан медицинским работником, ответственным за медицинские заказы.
Доступен ли POLST в моем штате?
Отдельные штаты и регионы реализуют программы POLST. Некоторые государственные программы различаются по названию (например, MOLST- Medical Orders for Life Scope of Treatment), способу реализации программ и внешнему виду форм. Вы можете посетить POLST.org, чтобы узнать больше о программе в вашем штате, или поговорить со своим врачом.
В чем разница между POLST, DNR вне больницы и предварительным распоряжением?
POLST и DNR — это медицинские предписания для людей с плохим здоровьем, тогда как предварительное распоряжение может быть составлено любым взрослым, способным принимать решения, чтобы выразить пожелания относительно предпочтений в лечении в конце жизни или в ответ на возможные проблемы со здоровьем.Предварительное распоряжение представляет собой набор из двух документов: завещание о проживании и выдачу долгосрочной доверенности на медицинское обслуживание. Требуется предварительное распоряжение о назначении представителя здравоохранения и предоставлении рекомендаций по будущему поддерживающему жизнь лечению. DNR направляет поставщиков службы экстренной медицинской помощи (EMS) и может дать разрешение EMS не проводить сердечно-легочную реанимацию (CPR), тогда как POLST может включать инструкцию DNR относительно CPR, но предоставляет больше инструкций относительно дополнительных медицинских вмешательств.POLST также определяет другие варианты лечения и вмешательства, такие как госпитализация или искусственное питание и гидратация.
POLST дополняет предварительную директиву, но не заменяет ее. Предварительное распоряжение рекомендуется для всех взрослых, независимо от состояния здоровья.
Вся информация о POLST получена с сайта POLST.org. Посетите этот веб-сайт для получения дополнительной информации или поговорите со своим врачом о доступности POLST в вашем штате.
Загрузите здесь свою копию нашего информационного бюллетеня по DNR и POLST.
Часто задаваемые вопросы относительно DNR’s
Заявление о политике Бюро EMS | |
---|---|
Заявление о политике № | 99-10 |
Дата | 30.12.99 |
Субъект | Re: Часто задаваемые вопросы re: DNR’s |
Заменяет / Обновления | Нет |
Назначение
Цель этого заявления и часто задаваемых вопросов (FAQ) — предоставить поставщикам услуг догоспитального обслуживания разъяснения и информацию о принятии внебольничных и больничных приказов о запрете на реанимацию (DNR).Читатели могут быть отосланы к PHL § 29-B и DOH Memo 92-32, DNR Orders, которые являются руководящими документами для подробного обсуждения этого вопроса. Эта политика не заменяет любой другой документ DOH.
Настоящее руководство предназначено для оказания помощи местным агентствам скорой медицинской помощи (EMS) в разработке политики DNR. Агентства скорой медицинской помощи должны разработать правила, которые инструктируют бригады, как правильно реагировать на пациентов, у которых есть DNR. Политика DNR, позволяющая пациентам отказаться от реанимации, обеспечивает соблюдение законных прав пациента и является важной частью систем здравоохранения и неотложной помощи.Пациентам должны быть предоставлены их законные и этические права давать согласие на оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе или отказываться от нее. Пациенты с DNR, как правило, хотя и не всегда, являются жертвами неизлечимых заболеваний и встречаются в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, частных домах и других местах. Они могут быть или не быть клиентами хосписов. В некоторых случаях пациенты используют систему неотложной помощи исключительно для получения медицинской транспортировки. В остальных случаях жертвы ДТП могут предъявить приказ DNR.
Несмотря на инструкции не проводить реанимацию и не вызывать скорую помощь, члены семьи и сотрудники медицинских учреждений часто активируют 9-1-1, когда смерть неизбежна.
Помимо оказания паллиативной помощи пациентам, поставщики услуг догоспитальной помощи могут принести пользу семьям, помогая определить дату наступления смерти. Этот номер может быть подходящей ролью для системы неотложной медицинской помощи, хотя он должен быть ограничен частными домами, а не лицензированными учреждениями, которые, как ожидается, будут иметь правила определения смерти домашним медицинским персоналом.
АгентствамEMS рекомендуется встречаться со всеми компонентами (больницами, медицинскими учреждениями, хосписами и т. Д.)) системы здравоохранения в своем сообществе, чтобы выработать общее понимание и политику для взаимного управления пациентами с DNR в чрезвычайных ситуациях.
Что такое DNR «вне больницы»?
Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк имеет утвержденную стандартную форму DNR вне больницы , которая является юридически признанной на уровне штата для запросов DNR, поступающих за пределами лицензированных учреждений по статье 28. Эта форма предназначена для пациентов , а не из больницы или дома престарелых.Бланк (DOH-3474) доступен на веб-сайте Департамента (www.health.state.ny.us), в местном отделении скорой медицинской помощи DOH или в отделе здравоохранения. Других утвержденных форм DNR вне больницы НЕТ. Копии могут храниться в машинах скорой помощи и предоставляться пациентам, медицинским учреждениям или врачам в рамках их общественной образовательной программы.
Что такое признанный браслет DNR?
Стандартный металлический браслет, одобренный DOH, который носит пациент, на котором есть кадуцей и слова «Не реанимировать».ЕМТ должны исходить из того, что существует приказ DNR, разрешающий браслет. Нет необходимости находить письменный приказ DNR.
Где / когда действует приказ DNR вне больницы?
Для любого пациента НЕ из больницы или учреждения сестринского ухода, включая, помимо прочего:
- Дом пациента
- Хоспис
- Клиника
От чего зависит срок действия DNR вне больницы?
- Просто предъявление подписанной формы DNR вне больницы (или копии) или браслета DNR в ЕМТ.
- Добросовестная попытка идентифицировать пациента. Пригодится свидетель, который может надежно опознать пациента.
- DNR вне больницы не имеет срока действия.
- Бланк DNR вне больницы и / или браслет следует брать с собой.
Заказы DNR для больниц и домов престарелых
Все предприятия, лицензированные по статье 28, обязаны выпускать, проверять и поддерживать приказы DNR. Поставщики EMS будут выполнять заказы больниц DNR для транспортировки пациентов, исходящих из учреждения.DNR не может быть истекшим. Персонал учреждения должен предоставить бригаде скорой помощи копию приказа и / или карты пациента с записанным приказом DNR. Учреждениям, кроме больниц или домов престарелых, рекомендуется использовать утвержденную NYS-DOH внебольничную форму DNR в качестве дополнительной документации, чтобы избежать путаницы и потенциально нежелательной реанимации.
Могут ли поставщики услуг неотложной медицинской помощи принимать завещания или доверенности на медицинское обслуживание?
Завещание о жизни или доверенность на медицинское обслуживание — это НЕ , действительное на догоспитальном этапе.
При каких обстоятельствах поставщик услуг скорой медицинской помощи может проигнорировать приказ DNR вне больницы?
- Любой случай, когда есть разумные доказательства того, что приказ DNR был отменен или отменен.
- Если пациент находится в сознании и заявляет, что хочет принять реанимационные меры, форму DNR следует игнорировать.
- Если пациент не может заявить о своем желании, а член семьи присутствует и просит о реанимационных мероприятиях для пациента, в случае отказа в просьбе может возникнуть конфликтная ситуация.
- Врач приказывает не выполнять приказ.
Какие процедуры выполняются, а какие не выполняются, если пациент предъявляет DNR?
- Не реанимировать (DNR) означает для пациента с остановкой сердца или дыхания, НИКАКИХ компрессий грудной клетки, вентиляции, дефибрилляции, эндотрахеальной интубации или лекарств.
- Если у пациента НЕ наблюдается остановка сердца или дыхания, необходимо обеспечить полное лечение всех травм, боли, затрудненного или недостаточного дыхания, кровотечения и / или других заболеваний.
- Обычно необходимо облегчение удушья, вызванного инородным телом, хотя, если дыхание остановилось, вентиляция не должна поддерживаться.
- СЛР необходимо начать, если не предоставлено DNR вне больницы или учреждения. Если приказ DNR представлен после начала CPR, остановите CPR.
- В нестандартных ситуациях или по вопросам, касающимся индивидуальных особенностей пациента, обращайтесь в медицинский контроль.
Какая документация требуется пациенту с заказом DNR?
- Техники / парамедики скорой медицинской помощи должны приложить копию формы DNR вне больницы, ордера DNR больницы и / или копию карты пациента к отчету об оказании помощи пациенту вместе со всей другой обычной документацией.В отчете о лечении пациента следует отметить наличие письменного приказа DNR, включая имя врача, дату подписания и другую соответствующую информацию.
- Если остановка сердца / дыхания произошла во время транспортировки, форма DNR должна сопровождать пациента, чтобы ее можно было включить в медицинскую карту в принимающем учреждении.
- Пациенты, которые идентифицированы как мертвые на месте происшествия, не нуждаются в транспортировке на машине скорой помощи, однако местным службам скорой помощи следует рассмотреть возможность транспортировки пациентов DNR, которые потеряли сознание в общественных местах.В этих случаях может потребоваться доставить человека в больницу без реанимационных мероприятий, чтобы перевезти тело в место, обеспечивающее уединение. Местную политику необходимо согласовывать с судебно-медицинским экспертом / коронером и правоохранительными органами.
Защита ответственности
PHL Раздел 2977.12 «Никто не может быть подвергнут уголовному преследованию или гражданской ответственности или считаться виновным в непрофессиональном поведении за разумное и добросовестное выполнение в соответствии с этим разделом внебольничного приказа не проводить реанимацию, за игнорирование непрофессионального поведения. постановление о больнице в соответствии с разделом десять этого раздела или в отношении других действий, предпринятых разумно и добросовестно в соответствии с этим разделом «.
Подходит ли вам приказ о запрете реанимации (DNR)? | Enea, Scanlan & Sirignano, LLP
За последнее десятилетие у меня было много клиентов, которые просили меня подготовить для их подписи приказ о запрете реанимации (DNR). Однако, вопреки пониманию большинства клиентов, DNR — это медицинское распоряжение, внесенное в медицинскую карту пациента, которое требует согласия и подписи врача, а также пациента. По законам Нью-Йорка любой взрослый пациент может запросить DNR.
Как правило, DNR выполняется, когда у человека в анамнезе есть хроническое заболевание или неизлечимая болезнь, такая как хроническое заболевание легких или сердечное заболевание, которое в прошлом или может в будущем потребовать сердечно-легочной реанимации (СЛР), и у пациента нет дольше желает возродиться из-за опасений, что использование СЛР может быть безуспешным и может привести к повреждению или нарушению мозгового баланса пациента.
Если DNR есть в медицинской карте пациента, медицинский персонал получает указание не пытаться оживить пациента, если дыхание или сердцебиение прекратились.Таким образом, врачи, медсестры и другие лица не должны инициировать экстренные процедуры, такие как компрессия грудной клетки, реанимация «рот в рот», электрошок, введение трубки в открытые дыхательные пути и другие формы реанимации.
Если пациент проживает в доме престарелых, DNR предписывает персоналу не проводить реанимацию.
Следует отметить, что только потому, что кто-то просит, чтобы его или ее врач ввел приказ DNR, этот врач не обязан вводить приказ в вашу карту, если он или она не считает это целесообразным.Если врач не считает, что это должно быть внесено в вашу карту, он должен передать лечение пациента другому врачу, передать дело в урегулирование споров в больнице или доме престарелых.
Если пациент не может дать согласие на приказ DNR, потому что он или она не может принять решение для себя, член семьи или друг может дать согласие, если (а) у пациента неизлечимое состояние; или (б) постоянно без сознания; или (c) СЛР будет бесполезной с медицинской точки зрения; или (d) СЛР будет чрезмерно обременительной с учетом состояния здоровья пациента и ожидаемого результата СЛР.Лицо, принимающее решение от имени пациента, должно знать пожелания пациента.
Если после того, как приказ DNR был введен в карту пациента, и пациент решает, что он или она больше не желает иметь его, он может быть отозван.
Хотя DNR служит ценным инструментом для людей с тяжелыми хроническими и неизлечимыми заболеваниями, его эффективное внедрение, особенно в домах без престарелых или больницах, было затруднено, особенно когда в службу экстренной медицинской помощи (EMS) обращаются, потому что кто-то перестал дышать.Даже когда приказ DNR был представлен, когда прибывает EMS, возникают проблемы и споры относительно администрирования процедур неотложной CPR.
Неправильная реанимация | PSNet
Корпус
80-летний мужчина с диабетом, заболеванием периферических сосудов, двусторонней ампутацией ниже колена и плохим качеством жизни ранее был реанимирован после внезапной смерти. После выздоровления он заполнил форму DNR (не реанимировать), обозначив свое желание избежать такого лечения в будущем.
Пациент обратился в отделение неотложной помощи (ED) с сильной болью, и у него был обнаружен разрыв аневризмы брюшной аорты (AAA). Хотя его форма DNR была с ним, ни персонал отделения неотложной помощи, ни хирург-консультант не смотрели на нее. Пациента срочно доставили в операционную (OR), где ему восстановили AAA. После операции терапевт нашел форму DNR в карте пациента и обсудил с пациентом и его семьей его предпочтения в реанимации. Пациент подтвердил свое желание избежать реанимационных мероприятий и героических процедур, выразив гнев по поводу того, что его доставили в операционную для восстановления АБА.Семья согласилась с выбором пациента. Терапевт написал приказ DNR в таблице, но хирург, только что завершивший серьезную операцию на этом пациенте, был в ярости, изменив статус кода обратно на «полный код». В конце концов терапевт проконсультировался со специалистом по этике больницы, который убедил хирурга уважать пожелания пациента и его семьи. Приказ ДНР был восстановлен, и пациент позже умер от остановки сердца во время госпитализации.
Страх перед пожилыми умирающими людьми, у которых жизнь продлится вопреки их желанию, отчасти привел к тому, что в настоящее время в Соединенных Штатах уделяется особое внимание выполнению письменных предварительных распоряжений.Такой подход может показаться несколько неожиданным, поскольку опубликованные данные показывают, что реанимация пациентов против их желания — редкое событие. В обзоре 17 описаний из Исследования по пониманию прогнозов и предпочтений в отношении рисков лечения (ПОДДЕРЖКА) не было случаев, когда врач в одностороннем порядке игнорировал предпочтения пациента в отношении обеспечения поддерживающего жизнь лечения. (1) По крайней мере, в ПОДДЕРЖКЕ, преобладающим поводом для беспокойства было обратное: врачи не писали приказ «Не реанимировать» (DNR) почти в 1 из 2 случаев, когда имелись доказательства (основанные на опросе пациента или члена семьи) о том, что этот пациент предпочитает воздерживаться от реанимации.(2) Хотя эта неспособность задокументировать предпочтение DNR вызывает беспокойство, отсутствие приказа DNR не привело к тому, что реанимация была проведена против желания человека в ПОДДЕРЖКЕ. (3) Более того, исследование 1995 года показало, что только 26% госпитализированных медсестер жители дома, которые ранее выполнили предварительное распоряжение, признали эти предпочтения во время госпитализации. Однако, когда были признаны передовые директивы, они повлияли на решения о лечении в 86% случаев. (4) Таким образом, «опасные случаи» не часто переходят в случаи, когда пациента неправомерно реанимируют.
Хотя редкость ошибки врачей, которые по ошибке «превзошли» или игнорировали предпочтения пациента, в некоторой степени обнадеживает, действительно, по-видимому, во многих случаях пациенты рискуют получить лечение, несовместимое с их ранее заявленными желаниями, и пациенты, похоже, испытывают серьезные опасения по поводу отсутствия связи.
Хотя существуют сообщения о случаях, когда врачи в одностороннем порядке превзошли предпочтения пациентов, как это сделал хирург в этом случае, изменив порядок DNR вопреки предпочтениям пациента, к счастью, они редки.В этом примере комитет по этике использовался для разрешения конфликта с хирургом, который в одностороннем порядке принимал решение вопреки информированному желанию пациента. Комитет по этике — подходящий инструмент для разрешения этих конфликтов. Следует отметить, что представленный случай не ставит под сомнение подлинность решения пациента выполнить приказ DNR. Действительно, пациент подписал приказ DNR в доме престарелых, и семья согласилась с пожеланиями и решением пациента. Это приводит к очень важному вопросу относительно действий хирурга.Следует ли наказывать этого врача за принятие решения, которое грубо игнорировало предпочтения пациента? Я считаю, что такое поведение должно подвергаться такому же тщательному анализу, как и операция на неправильной стороне мозга — каждое из них представляет собой физическое нападение, которое обеспечивает вредную помощь, на которую пациент не соглашался. О таком случае следует сообщить в соответствующие государственные органы, и полученные в результате санкции и корректирующие действия должны гарантировать соблюдение информированных предпочтений будущих пациентов.
Хотя действия хирурга в этом случае вызывают серьезную озабоченность, два других вопроса в этом случае также заслуживают более подробного обсуждения.Житель дома престарелых в критическом состоянии переведен в реанимацию с сильными болями в животе и гипотонией. В разгар кризиса врач не осознал, что у пациента был ДНР, и успешно реанимировал этого пожилого пациента. Это важная ошибка. Переход к лечению ослабленных пожилых людей часто бывает проблематичным. Ошибка реанимации пациента из-за того, что медицинские работники не знали о его кодовом статусе, отражает неадекватную коммуникацию и координацию ухода между домом престарелых и отделением неотложной помощи.Можно предпринять шаги для предотвращения этой ошибки, в том числе следующие:
- Использование браслета, идентифицирующего статус DNR пациента, все чаще используется штатами, чтобы гарантировать, что пациенты не будут реанимированы против их желания сотрудниками службы неотложной медицинской помощи (EMS) и другими поставщиками медицинских услуг. Большинство штатов приняли политику DNR вне больниц. Врачи, осведомленные о законах своего штата и соблюдающие протокол штата о выдаче приказов DNR за пределами больницы, являются критически важными шагами для обеспечения уважения предпочтений пациентов.(5)
- Когда хилого пожилого жителя дома престарелых переводят в отделение неотложной помощи, необходимо не только заполнить межучрежденческую форму, но и направить устный отчет в ED. Каждый ED должен разработать систему, которая гарантирует, что информация из этого устного отчета станет частью истории болезни пациента. Электронные медицинские записи могут включать соответствующие «флажки», которые гарантируют, что важная информация, такая как приказы DNR и аллергия на лекарства, будет немедленно доступна лечащим врачам.Врач первичной медико-санитарной помощи должен позвонить по телефону через 24 часа после поступления, чтобы обсудить уход за пациентом и убедиться, что лечащая бригада в больнице имеет всю информацию, необходимую для обеспечения непрерывности плана лечения.
Вторая проблема, которая может показаться не очевидной ошибкой, отражает одну из основных проблем, связанных с принятием решений в конце жизни. Слишком часто обсуждение предпочтений пациента происходит только в последние дни жизни.Как показывают приведенные ранее данные, ошибка «неправомерной» реанимации встречается крайне редко. Скорее, более распространенная ошибка возникает, когда врач не написал приказ DNR, потому что пожелания пациента в конце жизни не были разъяснены. Именно это отложенное общение может привести к более высоким затратам на медицинское обслуживание и более интенсивному использованию отделения интенсивной терапии (ОИТ) для тяжелобольных. (6) Для слабого пожилого жителя дома престарелых обсуждение СЛР в некоторой степени спорно. балл учитывая плохие исходы реанимационных мероприятий.Мерфи и его коллеги (7) обнаружили, что пациенты в возрасте 70 лет и старше успешно реанимируются менее чем в 1 из 100 случаев, что соответствует пороговому значению, которое было предложено для того, чтобы лечение было признано «бесполезным». У этого 80-летнего мужчины с полиорганной недостаточностью наиболее целесообразным при планировании заблаговременного ухода должна была быть роль больницы неотложной помощи. Если бы врач и персонал дома престарелых рассмотрели вопрос о целесообразности госпитализации и перспективно обсудили цели лечения с пациентом и его семьей, я сильно подозреваю, что можно было бы избежать высоких затрат на госпитализацию в терминальной стадии.
Дома престарелых все чаще используют приказ «Не госпитализировать (DNH), если только не для комфорта» для ослабленных пожилых жителей домов престарелых. В 2000 году почти каждый десятый обитатель домов престарелых с запущенной деменцией имел ордер DNH. (8) Частота таких заказов существенно варьировалась по Соединенным Штатам: от 0,7% в Оклахоме до 25,9% в Род-Айленде. В регионах с более высокими показателями DNH для лиц с запущенной деменцией было меньше пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии во время терминальной госпитализации.В таких случаях, как этот, выяснение предпочтений пациентов в отношении использования больницы неотложной помощи в условиях дома престарелых является важным способом предотвратить неуместную госпитализацию в терминальной стадии. Слишком часто вопрос об использовании жизнеобеспечивающего лечения звучит так: «Вы хотите, чтобы я реанимировал вашу мать?» или «Если она заболеет, мы должны отправить ее в больницу?» Скорее, медицинские работники должны быть обучены целенаправленному подходу к заблаговременному планированию ухода в доме престарелых.(9,10) В этом подходе есть три ключевых шага. (10)
Сначала выслушает пациента и его семью. Ключевым шагом при предварительном планировании ухода является выслушивание и понимание того, где пациент и его семья живут с множественными хроническими заболеваниями. Достиг ли пациент точки, в которой дальнейшее существование становится обременительным? Есть ли у пациента предпочтения, которые должны помочь ему принять решение о лечении?
Во-вторых, исходя из понимания того, где находится пациент на траектории своего заболевания, поставщик медицинских услуг должен разъяснить неправильные представления, указать, что они слышали, как пациент и / или его семья рассказали им о том, где они находятся в процессе болезни, и сформулировать цели ухода. Например: «Учитывая то, что вы сказали миссис Смит, ваша цель — сосредоточиться на своем комфорте, а не на вмешательствах, которые продлят вам жизнь». Для резидента дома престарелых типичные цели могут включать лечение, направленное на продление жизни, независимо от их текущего состояния здоровья или усилий по восстановлению их нынешнего состояния здоровья. Однако, если это невозможно, следует сосредоточить внимание на комфорте, даже если это укорачивает жизнь. Такое внимание к комфорту может привести к решению отказаться от дальнейших госпитализаций.
В-третьих, работая с персоналом дома престарелых, врач формулирует план ухода, который обеспечивает достижение этих целей. Часто это включает направление в хоспис, который будет работать с персоналом дома престарелых, чтобы сформулировать план смягчения симптомов и избежания госпитализации вопреки желанию жителей дома престарелых и / или семьи.
Все чаще решения относительно медицинской помощи ослабленным пожилым людям предполагают выбор, предполагающий компромисс между качеством и количеством жизни.Выявление и уважение предпочтений информированного пациента являются ключом к принятию этого решения. Общение должно происходить на ранней стадии развития болезни. Трехэтапный целенаправленный подход к заблаговременному планированию медицинской помощи: слушает, где находится пациент с множественными хроническими заболеваниями, формулирует цели лечения, а затем разрабатывает план ухода, в котором излагается, как эти предпочтения будут соблюдаться. Ключевые части этого плана включают в себя принятие мер для обеспечения того, чтобы цели ухода были доведены до сведения в разных учреждениях помощи, и рассмотрение вопроса о том, целесообразен ли перевод из учреждения в учреждение (включая дом престарелых в больницу).
Очки для сбора
- Врач, в одностороннем порядке отвергающий выбор информированного пациента, должен рассматриваться как дозорный случай.
- Хорошая связь (включая телефонные звонки лечащего врача персоналу отделения неотложной помощи и принимающему врачу через 24 часа после поступления) важна для обеспечения непрерывности информации о предварительных планах оказания помощи пациенту и его состоянии здоровья.
- Врачи должны быть знакомы с законами о внебольничном DNR в своем штате и советовать пациентам носить соответствующий браслет или другие средства обозначения того, что пациент является DNR в соответствии с законодательством штата.
- Для слабых пожилых жителей дома престарелых ключевой момент, который необходимо уточнить в рамках заблаговременного планирования ухода, касается роли госпитализации. Такое разъяснение может привести к использованию приказа «Не госпитализировать, если только не для комфорта».
Джоан М. Тено, доктор медицинских наук, профессор общественного здравоохранения и медицины Медицинская школа Уоррена Альперта при Университете Брауна Заместитель медицинского директора, Домашний уход и хоспис, Род-Айленд
Список литературы
1. Тено Дж. М., Стивенс М., Спернак С., Линн Дж.Роль письменных предварительных указаний в принятии решений: понимание качественных и количественных данных. J Gen Intern Med. 1998; 13: 439-446. [перейти в PubMed]
2. Тено Дж. М., Митчелл С., Роудс Р., Интратор О., Броструп-Дженсон С., Мор В. Переходные периоды в здравоохранении и случайное введение зонда для кормления среди лиц с тяжелыми когнитивными нарушениями: потерянные в переходном периоде. 2007.
3. Контролируемое исследование по улучшению ухода за тяжелобольными госпитализированными пациентами. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения (ПОДДЕРЖКА).ДЖАМА. 1995; 274: 1591-1598. [перейти в PubMed]
4. Моррисон Р.С., Олсон Э., Мертц К.Р., Мейер Д.Е. Недоступность заблаговременных указаний о переводе из амбулаторного отделения в отделение неотложной помощи. ДЖАМА. 1995; 274: 478-482. [перейти в PubMed]
5. Сабатино CP. Обзор государственных законов и протоколов EMS-DNR. Этика J Law Med. 1999; 27: 297-315, 294. [перейти в PubMed]
6. Тено Дж. М., Фишер Э. С., Хамель М. Б., Коппола К., Доусон Н. В.. Медицинское обслуживание, несовместимое с целями лечения пациентов: связь с использованием ресурсов Medicare в течение 1 года и выживаемостью.J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 496-500. [перейти в PubMed]
7. Мерфи Д. Д., Мюррей А. М., Робинсон Б. Э., Кэмпион Е. В.. Результаты сердечно-легочной реанимации у пожилых людей. Ann Intern Med. 1989; 111: 199-205. [перейти в PubMed]
8. Митчелл С.Л., Тено Дж. М., Интратор О, Фенг З., Мор В. Решения об отказе от госпитализации при запущенной деменции: общенациональное исследование. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 432-438. [перейти в PubMed]
9. Гиллик MR. Адаптация предварительного медицинского планирования для дома престарелых. J Palliat Med.2004; 7: 357-361. [перейти в PubMed]
10. Teno JM. Запрет на реанимацию и госпитализацию жителей дома престарелых: козырь, пренебрежение или совместное принятие решений в одиннадцатый час. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 159-160. [перейти в PubMed]
ФормыDNR и POLST | EMSA
Формы DNR и POLST Не реанимировать (DNR)Форма догоспитального отказа от реанимации (DNR) — это официальный документ штата, разработанный Калифорнийской службой скорой медицинской помощи в сотрудничестве с Калифорнийской медицинской ассоциацией и поставщиками услуг неотложной медицинской помощи (EMS) с целью проинструктировать персонал скорой помощи относительно решения пациента отказаться от реанимационных мероприятий в случае остановки сердца.К реанимационным мерам, которые следует воздерживаться, относятся компрессионное сжатие грудной клетки (СЛР), вспомогательная вентиляция легких (дыхание), интубация трахеи, дефибрилляция и кардиотонические препараты (препараты, стимулирующие сердце). Форма , а не не влияет на обеспечение мер по поддержанию жизни, таких как искусственное питание или гидратация, или предоставление другой неотложной медицинской помощи, включая лечение боли, затрудненного дыхания, сильного кровотечения или других заболеваний.
DNR должен быть подписан пациентом или официально признанным лицом, принимающим решения в области здравоохранения, если пациент не может принимать или сообщать информированные решения в области здравоохранения.Врач пациента должен также подписать форму, подтверждающую, что пациент / официально признанный орган здравоохранения дал информированное согласие на инструкцию DNR. Форма DNR должна быть четко вывешена или храниться рядом с пациентом.
Вы можете загрузить форму или позвонить нам по телефону (916) 322-4336, чтобы получить форму по почте. Если вы хотите получить большой запас, вам следует напрямую связаться с отделом публикаций CMA по телефону 1 (800) 882-1262 или www.cmanet.org.
Распоряжения врача о поддерживающем жизнь лечении (POLST)Форма «Распоряжение врача о поддерживающем лечении» (POLST) утверждена Управлением скорой медицинской помощи (EMSA) и Комиссией по неотложной помощи и разработана Коалицией за сострадание Калифорнии.Форма POLST — это медицинское распоряжение, которое дает тяжелобольным пациентам больший контроль над своим лечением, указывая тип лечения, которое пациент желает получить в конце жизни. Форма POLST, утвержденная EMSA, должна быть подписана и датирована врачом, практикующей медсестрой или помощником врача, действующим под наблюдением врача, а также пациентом или лицом, принимающим решения в области здравоохранения. Форма POLST должна быть четко вывешена или храниться рядом с пациентом.
Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Коалиции за сострадание Калифорнии.
Форма «Распоряжения врача о поддерживающем лечении» (POLST). Медальоны DNR / POLSTСамая точная форма идентификации пациентов вне лицензированных учреждений — это медальон или браслет, который носит пациент. В штате Калифорния есть только три (3) утвержденных поставщика медицинских услуг со статусом Medallion:
10801 Endeavour Way #B
Семинол FL 33777
1-866-497-6265
101 Lander Avenue
Turlock, CA 95380
1-800-432-5378
Sausalito, CA 94965
1-800-647-3223
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать утвержденным поставщиком медальонов в штате Калифорния, пожалуйста, свяжитесь с Управлением EMS по телефону (916) 322-4336.
Часто задаваемые вопросы- Существуют ли правила штата, регулирующие использование формы DNR? Да, вы можете загрузить Руководство EMS Authority по персоналу EMS, публикация № 311. Вы также можете связаться с местным агентством EMS в вашем округе, чтобы получить копию их местных правил DNR, которые будут основаны на правилах штата, но могут иметь дополнительные характеристики. Вот список местных агентств EMS, с которыми можно связаться на веб-сайте EMSA.
- Как я могу убедиться, что врач скорой помощи или парамедик, отвечающий на мои экстренные потребности, выполнит мое желание DNR? Лучший способ обеспечить соблюдение ваших пожеланий — это убедиться, что форма DNR или POLST четко вывешена или хранится рядом с пациентом.
- Будет ли ЕМТ отказывать в реанимационных мероприятиях по запросу семей, если ЕМТ не может найти форму DNR или свидетельство о медальоне? НЕТ. Если они не будут абсолютно уверены в том, что для этого пациента существует квалифицированная предварительная директива DNR, персонал скорой помощи приступит к реанимационным мероприятиям.
- Могу ли я отменить свои заказы DNR? Да. Ваши приказы DNR действуют столько, сколько вы хотите; вам нужно только уничтожить их, если вы хотите их остановить. Если вы это сделаете, вам также следует связаться с офисом вашего врача и родственниками.
- Можно ли использовать государственную форму DNR и / или Medallion в учреждении квалифицированного сестринского ухода или хосписе? Да. Мы призываем принять форму для использования такими учреждениями; тем не менее, многие учреждения не знают формы или имеют свои собственные, которые не могут быть распознаны медперсоналом или фельдшером.Лучший способ обеспечить выполнение ваших пожеланий — это убедиться, что учреждение осведомлено и предоставило копию формы DNR или POLST, и что они четко вывешены или хранятся рядом с пациентом.
- А как насчет других юридических документов, таких как долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание (DPAHC?) Или «завещания». Приемлемы ли они вместо предварительной формы DNR? Хотя такие официальные документы обычно соблюдаются персоналом EMS (проконсультируйтесь с вашим адвокатом и в местном агентстве EMS в вашем округе), важно помнить, что большинство врачей скорой помощи или парамедиков не имеют юридической подготовки, необходимой для интерпретации таких документов. и, что более важно, у вас нет времени, чтобы прочитать длинный документ и принять решение о смерти или смерти на месте происшествия.В случае сомнений персонал скорой помощи ошибется на стороне пациента и предложит реанимационные мероприятия.
- Используется ли California DNR / POST и утвержденный Medallion в других штатах? Каждый штат имеет свои собственные политики и процедуры DNR и сопроводительную документацию. Некоторые штаты более конкретны, чем Калифорния, некоторые — менее. Если вы путешествуете за пределы штата, вы можете связаться с офисом EMS или отделом здравоохранения этого штата, чтобы определить, что вам нужно сделать, чтобы обеспечить выполнение ваших пожеланий DNR.
- Могу ли я использовать форму DNR для Калифорнии за пределами Калифорнии? Форма DNR для Калифорнии предназначена для использования в Калифорнии. Если вы живете за пределами Калифорнии, вам необходимо получить их формы в штате вашего проживания.
Управление скорой медицинской помощи
10901 Gold Center Drive, # 400
Ранчо Кордова, Калифорния 95670
(916) 322-4336
Форма DNR: какова роль формы «Не реанимировать»?
Что касается ухода и планирования в конце жизни, то форма DNR или приказ «не реанимировать» является одним из наиболее важных юридических документов, которые вы можете иметь.
Но что покрывает заказ DNR, как он работает, кому он нужен и как его получить? Прочтите все, что вам нужно знать о формах DNR.
Что такое DNR?
DNR означает «не реанимировать». Приказ DNR предписывает медицинскому персоналу не использовать сердечно-легочную реанимацию (СЛР), поражение сердца электрическим током, устройства искусственного дыхания или другие инвазивные процедуры, чтобы оживить вас, если вы перестанете дышать или ваше сердце перестанет биться.
Без DNR поставщики неотложной и больничной помощи попытаются реанимировать пациента, у которого перестал дышать или отсутствует сердцебиение.
Обратите внимание, что приказ о запрете на реанимацию также может быть назван медицинским персоналом приказом «не вводить код» или «разрешать естественную смерть», но основная идея остается той же.
Как работают формы DNR?
Форма DNR может быть включена в завещание или предварительное распоряжение, которые позволяют вам выразить свои предпочтения в отношении ухода в конце жизни в случае, если вы не сможете сообщить о своих пожеланиях, когда придет время. Если вы являетесь пациентом, госпитализированным в больницу, ваш DNR будет внесен в вашу медицинскую карту.
Для DNR в экстренной ситуации вы можете выбрать DNR «догоспитальный» или «внебольничный», который предписывает персоналу неотложной медицинской помощи не предпринимать попытки реанимации или интубации. В этой ситуации вы должны обязательно держать свой DNR на видном месте, чтобы службы быстрого реагирования могли его увидеть, иначе они не будут знать, чтобы не пытаться оживить вас.
У кого должна быть форма DNR?
Лица, страдающие неизлечимыми заболеваниями или подверженные высокому риску инсульта, сердечного приступа или остановки дыхания, часто рассматривают возможность получения формы DNR.
Однако даже людям с отличным здоровьем следует подумать о том, чтобы иметь форму DNR, если они категорически не хотят, чтобы их не реанимировали или не интубировали после прекращения дыхания или сердцебиения.
Как мне получить форму DNR?
Законы штата различаются в части юридических требований к формам DNR, но в целом их довольно просто подготовить и заполнить.