Порядок направления на медико социальную экспертизу: III. Порядок направления гражданинана медико-социальную экспертизу 

В этих случаях гражданин (его законный или уполномоченный представитель) подает в бюро заявление о проведении медико-социальной экспертизы на бумажном носителе или в электронном виде с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».

Раздел 3. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН НА МЕДИКО

Раздел 3. Порядок направления граждан

на медико — социальную экспертизу

3.1. На медико — социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

— при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев;

— при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез — до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности;

— работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

3.2. Право направлять граждан на медико — социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности с утверждением направления на МСЭК клинико-экспертной комиссией учреждения <*>.

——————————-

КонсультантПлюс: примечание.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 утверждена форма N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

<*> Форма направления на медико — социальную экспертизу утверждается Минздравмедпромом России по согласованию с Минсоцзащиты России.

3.3. При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭК медико — социальной экспертной комиссией.

3.4. Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается лечебно — профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико — социальную экспертизу.

3.5. При отказе больного от направления на медико — социальную экспертизу или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико — социальной экспертной комиссией.

Открыть полный текст документа

Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу | ДГП 91

Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»

15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

16. Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 N 882, от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772, от 21.06.2018 N 709)

Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 21.06.2018 N 709)

17. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.

Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

18. Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

19. В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772)

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

19(1). Предусмотренные пунктами 16 и 17 настоящих Правил направления на медико-социальную экспертизу и указанная в пункте 19 настоящих Правил справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи направляются медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения в бюро в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

(п. 19(1) введен Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 318; в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

Порядок направления на медико-социальную экспертизу

III. Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу

15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

16. Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805) При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации. (абзац введен Постановлением Правительства РФ от 21.06.2018 N 709)

17. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

18. Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

19. В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772)

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805) 19(1). Предусмотренные пунктами 16 и 17 настоящих Правил направления на медико-социальную экспертизу и указанная в пункте 19 настоящих Правил справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи

направляются медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения в бюро в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных. (п. 19(1) введен Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 318; в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

Правовая информация / Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения.  Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. 

При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.
Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.
Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
Предусмотренные пунктами 16 и 17 настоящих Правил направления на медико-социальную экспертизу и указанная в пункте 19 настоящих Правил справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи направляются медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения в бюро в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

Порядок направления гражданина на медико ̵ социальную экспертизу

15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

16. Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 N 882, от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772, от 21.06.2018 N 709)

Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 21.06.2018 N 709)

17. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.

Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

18. Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

19. В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законныйили уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772)

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

19(1). Предусмотренные пунктами 16 и 17 настоящих Правил направления на медико-социальную экспертизу и указанная в пункте 19настоящих Правил справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи направляются медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения в бюро в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

(п. 19(1) введен Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 318; в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

Порядок направления гражданина на МСЭ

I. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №95 » О порядке  и условиях признания лица инвалидом».

1. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (далее МСЭ)  медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

2. Медицинская организация направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805

При этом в направлении на МСЭ,форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 N 882, от 06.08.2015 №805, от 10.08.2016 №772 , от 21.06.2018 N 709)

Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

<
3. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на МСЭ гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.

Форма соответствующего направления на МСЭ, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

4. Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на МСЭ, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

5. В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772)

Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

6. Предусмотренные пунктами 16 и 17  настоящих Правил направления на МСЭ и указанная в пункте 19 настоящих Правил справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи направляются медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения в бюро в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных. (п. 19(1) введен Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 318; в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)

II. Перечень документов для прохождения медико-социальной экспертизы:

Ищу и давая консультацию | ACOG

Номер 365 (подтвержден в 2019 г.)

Комитет по этике

РЕЗЮМЕ: Консультации обычно требуются, когда практикующие врачи, несущие основную клиническую ответственность, распознают условия или ситуации, выходящие за рамки их уровня знаний или имеющихся ресурсов. Один из способов максимизировать быстрые и эффективные консультации и коллегиальные отношения — это составить официальный протокол консультаций.Уровень консультации должен быть установлен лечащим врачом и консультантом. Направляющий практикующий врач должен запросить своевременную консультацию, объяснить процесс консультации пациенту, предоставить консультанту соответствующую информацию и продолжить координацию общего ухода за пациентом, если не будет передана основная клиническая ответственность. Консультант должен предоставить своевременную консультацию, сообщить результаты и рекомендации направившему практикующему врачу и обсудить варианты продолжения лечения с направляющим практикующим врачом.

Врачи имеют долгую историю совместной работы и с другими профессионалами в области здравоохранения, чтобы обеспечить эффективную и всестороннюю помощь пациентам, которых они обслуживают. Для достижения этих целей иногда требуется, чтобы врачи или другие медицинские работники обращались за консультацией или предоставляли консультации своим коллегам 1. Основные принципы консультации для акушеров-гинекологов кратко изложены в «Кодексе профессиональной этики Американского колледжа акушеров и гинекологов»: следует 2:

• «Отношения акушера-гинеколога с другими врачами, медсестрами и медицинскими работниками должны отражать справедливость, честность и порядочность, разделяя взаимное уважение и заботу о пациенте.»

• « Акушер-гинеколог должен консультироваться, направлять или сотрудничать с другими врачами, медицинскими работниками и учреждениями в той мере, в какой это необходимо для наилучшего обеспечения интересов своих пациентов ».

Часто эти отношения между врачами приводят к профессиональному диалогу. В профессиональном диалоге врачи делятся своими мнениями и знаниями с целью повышения их способности оказывать пациентам лучший уход. Такой диалог может быть частью общих усилий врача по поддержанию текущих научных и профессиональных знаний или может возникать в ответ на потребности конкретного пациента.

В профессиональном диалоге второму врачу обычно задают простой вопрос, а он или она не разговаривает с пациентом и не осматривает его. Например, могут быть заданы вопросы о значении нерегулярных антител в крови или интервале последующего наблюдения для аномального результата цитологического исследования шейки матки. Второй врач не делает записи в истории болезни пациента и не взимает плату, и первый врач не должен приписывать свое мнение второму врачу.

Профессиональный диалог не является официальной консультацией или установлением отношений между пациентом и консультантом.Однако иногда профессиональный диалог все же приводит к официальному запросу о консультации. Если, например, врача просят высказать мнение относительно ухода за пациентом, и он считает, что обследование пациента или ее медицинская карта необходимы для надлежащего ответа на вопрос, он или она должны попросить о встрече с пациентом для официальной консультации.

Хотя консультация обычно запрашивается эффективным образом, что ускоряет уход за пациентом, возникают ситуации, в которых отношения между практикующими врачами или между учреждениями и практикующими врачами приводят к неэффективному, менее коллегиальному консультативному процессу, который может не отвечать наилучшим интересам пациент.Например, пациент и консультант могут оказаться в серьезном невыгодном положении, если консультация запрашивается поздно в процессе оказания помощи или не сопровождается достаточной справочной информацией, или причина консультации четко не указана. И наоборот, тем, кто обращается за консультацией, может быть отказано в помощи на произвольных основаниях.

В этом заключении комитета излагается цель консультации и направления, излагаются лежащие в основе этические основы, регулирующие консультации и направление, а также подробно излагаются обязанности тех, кто обращается за консультацией, и тех, кто предоставляет консультации.Заключение Комитета адресовано врачам, но следует признать, что практикующие врачи, не являющиеся врачами, также могут участвовать в консультациях.

Цель консультации и направления

Обычно пациентка сначала обращается за помощью к своему основному опекуну, который должен знать, что потребности пациента могут выходить за рамки его или ее образования, подготовки или опыта 2 3 4. Различные уровни Для постановки правильного диагноза, предоставления технической экспертизы и рекомендации курса действий может потребоваться консультация (см. вставку.Иногда консультация или направление могут быть показаны, когда запрос пациента о лечении противоречит рекомендациям или предпочтениям ее основного опекуна. Наконец, пациент может обратиться за консультацией к другому лицу, осуществляющему уход, чтобы получить второе мнение или изучить другие варианты лечения. 5. Во всех этих типах консультаций интересы пациента должны оставаться первостепенными 3.

Этические основы

Этические принципы требовать, чтобы в процессе консультаций руководствовались следующими концепциями 2 6:

• Благополучие пациента должно быть центральным в отношениях между консультантом и пациентом (милосердие).

• Пациент должен быть полностью проинформирован о необходимости консультации и участвовать в выборе консультанта (уважение к автономии).

• Пациентка должна иметь доступ к адекватной консультации независимо от ее состояния здоровья, социального статуса или финансового положения (справедливость).

• Практикующие врачи должны сообщать пациентам обо всех соответствующих фактических или потенциальных конфликтах интересов, связанных с консультационными отношениями, включая финансовые стимулы или штрафы или ограничительные инструкции (правдивые).

Кроме того, как практикующие врачи, несущие основную клиническую ответственность, так и консультанты должны уважать права пациента, а также права своих коллег по профессии.

Определения: уровни консультации

Консультация — это обращение за помощью к другому врачу (-ам) или профессиональному (-им) медицинскому работнику для проведения диагностических исследований, терапевтических вмешательств или других услуг, которые могут принести пользу пациенту. Существует несколько уровней консультации: консультации за один визит, непрерывное совместное лечение и передача основной клинической ответственности.Их описание выглядит следующим образом:

• Консультация за одно посещение включает осмотр пациента или его истории болезни, а также проведение диагностических тестов или терапевтических процедур. Выводы, процедуры и рекомендации консультанта записываются в медицинскую карту пациента или предоставляются практикующему врачу, несущему основную клиническую ответственность за пациента, в письменном отчете или письме, при этом может взиматься плата. Последующий уход за пациентом продолжает оказывать направивший его практикующий врач.Примерами таких консультаций являются подтверждение результатов тазового обследования, выполнение определенной уродинамической процедуры у пациента с недержанием мочи при напряжении и интерпретация результатов электронного мониторинга плода или исследований изображений. В последних двух случаях отслеживание или другие выходные данные могут быть переданы в электронном виде, что позволяет проводить консультацию за один визит без личного контакта между пациентом и консультантом.

• Непрерывный совместный уход описывает отношения, в которых консультант предоставляет постоянный уход вместе с направляющим практикующим врачом.Таким образом, консультант берет на себя хотя бы частичную ответственность за уход за пациентом. Примером может служить акушерский пациент из группы высокого риска с медицинским осложнением беременности, который периодически осматривается консультантом, в то время как направляющий практикующий врач несет ответственность за повседневное ведение пациентки.

• Передача основной клинической ответственности консультанту может быть уместна для решения проблем, выходящих за рамки образования, подготовки и опыта направляющего врача, или в случаях, когда пациента необходимо перевести в другое учреждение.Примерами могут служить перевод пациентки с преждевременными родами из родильного центра к консультанту перинатального центра или направление пациента с раком яичников к гинекологу-онкологу. Во многих из этих ситуаций пациенты в конечном итоге возвращаются к лечению лечащего врача, когда проблема, по поводу которой была запрошена консультация, будет решена.

Обязанности, связанные с консультацией

Обращение за консультацией и запрос направления

Консультации обычно запрашиваются, когда практикующие врачи, несущие основную клиническую ответственность, осознают условия или ситуации, выходящие за рамки их уровня знаний или имеющихся ресурсов.Исторически сложилось так, что эти практикующие врачи действовали как независимые агенты, которые решали, когда консультация уместна, определяли уровень консультации и могли свободно выбирать конкретных консультантов. Совсем недавно, в результате признания важности уважения к автономии пациентов, практикующие врачи теперь информируют пациентов о необходимости консультации и обсуждают с ними варианты. Качество консультации часто повышается за счет сотрудничества между практикующими врачами и пациентами.

Сегодня это партнерство практикующий врач и пациент работает в новых условиях, которые могут повлиять на процесс консультации. Руководства и протоколы медицинского обслуживания, используемые в определенных типах механизмов управляемого медицинского обслуживания, могут ограничивать свободу практикующего врача предоставлять полный уход или запрашивать консультацию 7. Эти руководящие принципы могут включать инструкции о конкретных ситуациях или медицинских состояниях, при которых консультация, второе мнение или направление к специалисту является обязательным 8. Примеры включают ненормальные роды, которые могут потребовать оперативного родоразрешения, или хроническое маточное кровотечение, которое может потребовать гистерэктомии.Согласно другим рекомендациям, практикующие врачи должны обращаться за консультацией при появлении у пациентов признаков и симптомов тяжелой преэклампсии или при обнаружении рака яичников. Такие меры и руководства могут быть разработаны для обеспечения высокого уровня ухода за пациентами, требуя, чтобы консультанты надлежащим образом участвовали в решении определенных клинических проблем.

И наоборот, практикующие врачи могут оказаться в ситуациях, которые создают препятствия для проведения соответствующей с медицинской точки зрения консультации или требуют использования группы консультантов, которая не может обеспечить надлежащую помощь пациентам.Политика, которая приводит к таким ситуациям, связана с потенциальным конфликтом интересов 9 и может отрицательно сказаться на медицинских потребностях пациента, тем самым ограничивая ее автономию и ее право на осознанный выбор. При всех условиях практики — индивидуальной или групповой, с оплатой услуг или контрактом на управляемое медицинское обслуживание — консультация и направление должны проводиться в лучших интересах пациента и осуществляться с согласия пациента после полного раскрытия ограничений и потенциальных конфликтов интересов.

В интересах всех — практикующих врачей, несущих основную клиническую ответственность, консультантов, пациентов и планов медицинского обслуживания, — чтобы критерии консультации были заранее согласованы между собой и четко изложены в письменной форме.Финансовые стимулы или штрафы за консультации и направления, которые существуют открыто или скрыто по многим контрактам на управляемое медицинское обслуживание, являются источниками серьезных конфликтов интересов. Практикующие врачи должны иметь возможность свободно информировать пациентов о наилучшей медицинской практике или вариантах лечения, даже если полномочия по направлению к специалистам по контракту не включают эти альтернативы. Этическая ответственность за интересы пациентов требует, чтобы практикующие врачи сообщали о любых запретах выступать в качестве защитников интересов пациентов.Практикующие врачи несут ответственность за то, чтобы дать пациентам лучшее медицинское заключение, и выступать в роли защитников их интересов в случае отказа в рекомендованной помощи. Затем пациенты сами должны решить, соблюдать ли ограничения плана страхования, оспаривать их или обращаться за помощью, выходящей за рамки страхового покрытия.

Консультации и получение направлений

Врачи обычно проводят консультации или принимают направленных пациентов в интересах обеспечения отличного ухода за пациентами и установления хороших отношений между коллегами.Открытое общение и налаженные профессиональные отношения способствуют эффективным консультациям и направлениям. Однако иногда консультант может быть вызван неожиданно, неудобно, а иногда и неуместно для того, чтобы принять участие в уходе за пациентом или взять его на себя. В этих ситуациях врач с этической точки зрения обязан предоставить консультацию или взять на себя уход за пациентом только в том случае, если существует договорное соглашение или ранее существовавшие отношения между пациентом и врачом, или если существует серьезная неотложная медицинская помощь, в которой нет разумных оснований. доступный альтернативный опекун 10.Рекомендации больницы или ведомства по консультированию и направлению могут предотвратить такую ​​конфронтацию.

Практические рекомендации

Обеспечение оптимального ухода требует хороших рабочих отношений с рядом других врачей и медицинских работников. Консультация может потребоваться практикующему врачу, несущему основную клиническую ответственность, независимо от назначения специальности или уровня подготовки. В идеале отношения направляющий практикующий врач-консультант должны быть установлены до того, как возникнет необходимость в консультации или направлении, и отношения направляющего практикующего специалиста-консультанта должны продолжаться.

Один из способов максимизировать быстрые и эффективные консультации и коллегиальные отношения — это составить официальный протокол консультаций. Это может быть особенно полезно для семейных врачей, которые оказывают акушерскую или гинекологическую помощь, а также для совместной практики акушеров-гинекологов и практикующих медсестер, сертифицированных медсестер-акушерок и других специалистов здравоохранения. Такие протоколы создают пути, которые позволяют предвидеть трудные или сложные ситуации. Уровень консультации должен быть установлен путем диалога между направляющим специалистом и консультантом, который приводит к взаимному согласию (см. Рамку на предыдущей странице).

Электронные средства связи, такие как электронная почта, могут использоваться, если консультант и лечащий врач согласны использовать такие средства связи и имеют установленные системы для подтверждения получения и передачи отчетов в медицинскую карту. Электронное общение должно осуществляться таким образом, чтобы гарантировать конфиденциальность пациента.

Обязанности направляющего практикующего специалиста

Обязанности направляющего практикующего специалиста можно описать следующим образом:

1. Направляющий практикующий врач должен запрашивать консультацию своевременно, когда это возможно, до возникновения чрезвычайной ситуации.Хорошие рабочие отношения между направляющим врачом и консультантом требуют совместной заботы о потребностях пациента и приверженности своевременному и четкому общению.

2. Направляющий практикующий врач несет ответственность за подготовку пациента с объяснением причин консультации, необходимых шагов и имен квалифицированных консультантов.

3. Направляющий практикующий врач должен предоставить краткое изложение истории болезни, результатов медицинского осмотра, лабораторных данных и любую другую информацию, которая может облегчить оценку консультантом и рекомендации 11.

4. По возможности, направляющий практикующий врач должен задокументировать в медицинской карте показания для консультации и конкретные вопросы, которые должен решить консультант.

5. Направляющий практикующий врач должен обсудить отчет консультанта с пациентом и дать свои собственные рекомендации, основанные на всех доступных данных, чтобы служить наилучшим интересам пациента.

6. Сложная клиническая ситуация может потребовать многократных консультаций.Если полномочия не были переданы в другое место, ответственность за уход за пациентом должна лежать на направившем его практикующем специалисте 3. Этот практикующий врач должен оставаться ответственным за общение с пациентом и координировать общий уход на основе информации, полученной от консультантов. Это обеспечит скоординированные усилия в интересах пациента.

Обязанности консультанта

Обязанности консультанта можно описать следующим образом:

1. Консультанты должны осознавать свои индивидуальные границы компетенции и предоставлять только те услуги и технические процедуры, приемлемые с медицинской точки зрения, для которых они имеют квалификацию образование, подготовка и опыт.

2. Консультант должен предоставить консультацию своевременно и независимо от специальности или квалификации направившего его практикующего специалиста.

3. Консультант должен эффективно сообщать о результатах, выполненных процедурах и рекомендациях направляющему практикующему врачу при первой же возможности 12.

4. Краткое изложение консультации должно быть включено в медицинскую карту или отправлено в письменной форме направляющему практикующему врачу. .

5. Степень, в которой консультант будет участвовать в текущем уходе за пациентом, должна быть четко установлена ​​по взаимному согласию консультанта, направившего его практикующего врача и пациента. Иногда может быть целесообразно, чтобы консультант взял на себя основную клиническую ответственность за пациента. Даже если это только временное обстоятельство, консультант должен заручиться поддержкой и согласием направляющего специалиста, когда это возможно.

6. Если консультант не несет основную клиническую ответственность за пациента, он или она должны попытаться получить согласие на выполнение основных процедур или дополнительных консультантов от направляющего врача.

7. Во всем, что делается, консультант должен уважать отношения между пациентом и лечащим врачом, проявляя осторожность, чтобы ненадлежащим образом не уменьшить доверие пациента к другим опекунам 3.

8. Консультант должен знать способностей направляющего врача, а также консультант и направляющий практикующий врач должны обсудить, кто может наилучшим образом предоставить согласованную помощь. Опора на способности направляющего врача может повысить удобство для пациента, ограничить потребности в транспортировке и, в конечном итоге, привести к более рентабельному уходу.Однако в других случаях может оказаться невозможным адекватное выполнение рекомендаций консультанта передающим специалистом.

9. Если консультант считает, что направляющий практикующий врач не обладает квалификацией для обеспечения надлежащего уровня непрерывного ухода, консультант должен рекомендовать направляющему практикующему врачу и, при необходимости, пациенту, чтобы направляющий практикующий врач передавал уход за пациентом.

© Американский колледж акушеров и гинекологов, май 2007 г., 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя. Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять по адресу: Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Обращение и консультация. Заключение комитета ACOG No.365. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушер Гинеколь 2007; 109: 1255–9.

ISSN 1074-861X

Что мы на самом деле знаем о процессе направления?

Br J Gen Pract. 2011 Dec; 61 (593): 752–753.

Keighley Road Surgery, Иллингворт

Brig Royd Surgery, Риппонден, Галифакс

Королевская больница Колдердейла, Галифакс

ВВЕДЕНИЕ

Как терапевты мы ежедневно направляем к консультантам и другим специалистам в области здравоохранения. Это необходимая часть того, что мы делаем. Мы знаем, что стараемся брать пациентов с нуля в системе первичной медико-санитарной помощи и передавать их более специализированным коллегам, если им нужно продвинуться дальше в системе здравоохранения. Мы стараемся делать это хорошо и принимать осторожные и взвешенные клинические решения о том, будем ли мы или более специализированный коллега оказывать более качественную помощь конкретному пациенту.Мы гордимся своей функцией привратника и своей ролью в обеспечении того, чтобы нужные пациенты обращались к нужным консультантам. Мы также гордимся обратным, что является нашей ключевой ролью в безопасном избавлении пациентов, не нуждающихся в специализированной помощи, от затрат и потенциальных опасностей специализированной медицинской помощи. Мы можем указать на работу Барбары Старфилд ¹ , которая показывает, насколько эффективной может быть первичная медико-санитарная помощь, если она выполняется хорошо, с точки зрения предоставления специалистам возможности работать более эффективно, а также для спасения жизней и сокращения затрат на здравоохранение.

Мы также знаем, что вторичная помощь — дорогостоящая часть любой системы здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь стоит недорого и хорошо справляется с 90% случаев, поступающих в систему здравоохранения. ² Альтернативная точка зрения на этот факт состоит в том, что вторичная медицинская помощь касается 10% наиболее тяжелых случаев, которые являются достаточно больными, чтобы действительно нуждаться в лечении. ³

Решения, которые принимают терапевты о направлении к специалистам, имеют решающее значение как для продвижения пациента через систему, так и для их влияния на затраты, понесенные системой.Любое клиническое решение о направлении пациента неизбежно также является финансовым решением о расходовании ресурсов NHS. ⁴ Ресурсы NHS ограничены, и потребности в них растут. Служба в настоящее время сталкивается с «вызовом Николсона» ⁵ , чтобы добиться огромного повышения эффективности. Сейчас мы видим появление консорциумов по вводу в эксплуатацию GP, которым поручено добиться этих успехов. У нас есть много обстоятельств, которые сделают анализ обращений и их затрат важной частью работы NHS в предстоящие годы.

ЧТО МЫ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЗНАЕМ О САМОМ ПРОЦЕССЕ ПЕРЕСЫЛКИ?

Это хороший и необходимый процесс? Доставляет ли он пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, в нужное место для получения такой помощи? Лучше всего думать об этом как о баррикаде или как о проводе? Не слишком ли увлечены своей ролью привратников терапевты, как это предполагается в статье Ведстеда и Олесена? ⁶ Не слишком ли хорошо мы следим за воротами за счет снижения чувствительности и риска задержки диагностики? Не лучше ли было бы врачам общей практики думать о себе как о «системных навигаторах», как предполагает недавний отчет King’s Fund? ⁷ Много ли неуместных обращений, как следует из отчета NICE? ⁸

Критерии, по которым нужно ответить на вопросы

Правда заключается в том, что, к сожалению, на указанные выше важные вопросы в настоящее время нет ответа.Критерии, по которым мы могли бы судить о перенаправлении как о хорошем или плохом, релевантном или нерелевантном, подходящем или несоответствующем, еще не определены. Неясно, кто должен судить о достоинствах направления. Должно ли мнение терапевта, консультанта, пациента, местного консорциума или персонала центра управления направлениями иметь большее или меньшее значение? Является ли соблюдение рекомендаций показателем высокого качества лекарств? Насколько конкретными должны быть рекомендации?

Имеются некоторые свидетельства из обзоров направлений, проведенных либо консультантом, проверяющим полученные направления, ^{9 , 10} , либо от врача общей практики, проверяющего серию своих собственных рекомендаций ¹¹ о качестве с точки зрения конкретных точки зрения.Но пока нет общего критерия для измерения.

Когда мы переходим к анализу общих показателей переходов, мы обращаем внимание на различия между практиками в пределах одной области. ¹² Дальнейший анализ часто выявляет значительные различия в количестве направлений к специалистам из одной и той же практики. Степень различий между практиками становится все более очевидной по мере того, как цифры перечисленных в масштабах области и понесенные затраты распределяются как часть процессов ввода в эксплуатацию.

Что касается РСТ и консорциумов, то лица с меньшим количеством ссылок лучше. Но это суждение во многом основано на финансовых критериях. У нас нет никаких сведений о том, лучше или хуже с клинической точки зрения количество рефералов. Мы не знаем, с какими настройками чувствительности и специфичности должен работать процесс направления. Мы не знаем, очень ли специфичны рефералы более низкого уровня или в них просто отсутствует патология. Мы не знаем, чрезмерно ли чувствительны те, кто ссылается на них, или они просто лучше обнаруживают значительную патологию, чем их коллеги с более низкими рекомендациями. ¹²

ВЛИЯНИЕ ПРЕДЫДУЩЕГО ОПЫТА

Мы не знаем, увеличивает ли дополнительное обучение по специальности количество направлений к врачу общей практики на эту специальность. Имеющиеся у нас свидетельства позволяют предположить, что врачи общей практики, прошедшие дополнительное обучение по специальности, больше работают по ней и получают больше направлений по ней. Может быть, их коллеги без дополнительного обучения даже не догадываются, что есть о чем знать?

ЧТО МЫ МОЖЕМ ДЕЛАТЬ С ТЕКУЩИМИ ИЗМЕРЕНИЯМИ

Для практических целей в настоящее время мы должны сделать прагматическое предположение, что те рефереры в середине распределения примерно правы, и что мы должны попытаться объяснить внешние показатели рефералов, как высокие, так и низкие .Но никто не знает, какой будет правильный процент переходов для данной области, и нет согласия относительно критериев, которые можно было бы использовать для определения того, что будет «правильным».

Мы действительно знаем, что существует множество неудовлетворенных потребностей как в диагностике, так и в лечении многих состояний, которые «врачи общей практики идеально подходят для определения», но которые им явно удается пропустить. Королевский фонд рассматривает это явление как серьезный недостаток нынешней первичной медико-санитарной помощи и область для будущего развития. ⁷

ЧТО МЫ МОЖЕМ ИЗМЕНИТЬ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИЯХ?

Далеко не ясно, насколько возможно изменить поведение отдельного врача при обращении к специалистам.Затронутые проблемы сложны и включают вопросы о клинических знаниях, распознавании патологии, ожидаемых результатах направления к специалисту, реакции на ощущаемое или выраженное давление пациента, а также о собственной терпимости врача к неопределенности. Это сложная смесь, в которой, помимо относительно простых клинических соображений, беспокойство пациента и беспокойство врача могут стать равными и сложными и, таким образом, достичь порога для направления к специалисту.

В этом году в общей врачебной практике Великобритании мы сталкиваемся с новыми показателями системы качества и результатов, которые побуждают врачей общей практики собираться вместе и совместно анализировать данные о направлениях к специалистам в образовательной форме, что, как мы надеемся, приведет к улучшениям в схемах оказания медицинской помощи.

Есть некоторые данные наблюдений, подтверждающие такой подход, от Evans et al. ¹³ и их работы по этому процессу в Торфаене, Южный Уэльс. Они показали, как, используя образовательный подход, они могут добиться некоторого снижения количества обращений к специалистам и некоторого увеличения количества обращений к специалистам.

Идея использования образовательного подхода кажется более успешной и интересной, чем грубые инструменты блокировки, такие как центры управления направлениями, используемые в некоторых областях. ¹⁴

ПОЧЕМУ НАШЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЗНАНИЙ О ПРИНЯТИЯХ РЕШЕНИЙ НАПРАВЛЕНИЯ

Анализ количества направлений на уровне клинической целесообразности, поведения врача и финансовых последствий все еще находится в зачаточном состоянии. Он находится на том месте, где около 25 лет назад проводился анализ по назначению врача. Кажется, что в последнее время не хватает литературы о том, как нам следует анализировать направления.

Этот недостаток остро ощущается в современной системе здравоохранения. Это важно, потому что у врачей нет критериев, с помощью которых можно было бы измерить ценность их направлений.Это важно, потому что пациенты не имеют информации о том, какие врачи лучше или хуже справляются с направлениями. Это важно, потому что есть вероятность совершения ошибок (чрезмерное количество обращений и последующих вмешательств, инциденталомы и т. Д.) И ошибок упущения (неспособность диагностировать, неспособность лечить). Это важно, потому что работа разных врачей обходится в разное количество ресурсов NHS. ⁴ Это важно, потому что, если количество направлений не будет согласовано, то будет невозможно поддерживать финансово жизнеспособную NHS. ⁵

Короче говоря, ответ на вопрос «Что мы на самом деле знаем о процессе перенаправления?» На самом деле: «Не очень много». Это исторически освященный процесс ¹⁵ , которым все мы занимаемся, но неясно, делаем ли мы это хорошо или нет. Это скорее культурный, чем запланированный процесс. Учитывая, что на этот процесс приходится около 90% затрат NHS, это незнание больше не поддерживается, и есть значительная возможность для некоторых оперативных исследований в этой области.

А пока мы должны надеяться, что трасты первичной медико-санитарной помощи и последующие консорциумы по вводу в эксплуатацию терапевтов аккуратно проанализируют количество направлений, хорошо понимая ограничения текущих данных как с точки зрения их точности, так и с точки зрения ограничений наши пояснительные рамки об этом. ¹⁶

Облигации

Провенанс

Представлено свободно; не рецензировались внешними экспертами.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Чем занимается специалист по направлениям: описание работы и обязанности

Мы подсчитали, что 13% специалистов по направлениям хорошо разбираются в медицинской документации, обслуживании клиентов и страховых компаниях. Они также известны своими мягкими навыками, такими как навыки письма, организационные навыки и навыки межличностного общения.

Мы разбиваем процент специалистов по направлениям, которые обладают этими навыками, перечисленными в их резюме здесь:

Некоторые из навыков, которые мы нашли в резюме специалистов по направлениям, включали «медицинские записи», «обслуживание клиентов» и «страховые компании.«Мы подробно описали наиболее важные обязанности специалиста по направлениям ниже.

См. Полный список навыков специалиста по направлениям.

После обнаружения наиболее полезных навыков мы перешли к тому, какое образование может быть полезно для того, чтобы стать специалистом по направлению. Мы обнаружили, что 44,4% специалистов по направлениям получили диплом бакалавра. Степень магистра и 8,0% людей на этой должности имеют степень магистра.Хотя большинство специалистов-консультантов имеют высшее образование, вы также можете обнаружить, что в целом добиться успеха в этой карьере можно только со степенью средней школы.Фактически, наше исследование показывает, что каждый пятый специалист по направлению не был выпускником колледжа.

Специалисты по направлениям, которые посещают колледж, обычно получают степень в области бизнеса или психологии. Менее часто получаемые степени для специалистов по направлениям включают в себя степень администратора здравоохранения или степень социальной работы.

Когда вы будете готовы стать специалистом по направлениям, вы можете задаться вопросом, какие компании нанимают специалистов по направлениям. Согласно нашему исследованию из резюме специалистов по направлениям, специалисты по направлениям в основном нанимаются Anthem, Centene и Banner Health.Сейчас хорошее время для подачи заявки, поскольку в Anthem есть 81 вакансия специалиста по направлениям, из них 13 — в Centene и 10 — в Banner Health.

Но если вас интересуют компании, в которых вы можете получать высокую зарплату, специалисты по направлениям, как правило, получают самые большие зарплаты в Kelly Services, Mayo Clinic и Centene. Возьмем, к примеру, Kelly Services. Средняя зарплата специалиста по направлениям составляет 35 357 долларов. В клинике Майо специалисты-направления зарабатывают в среднем 34 837 долларов, а в Centene — 34 748 долларов.Вы должны принять во внимание, насколько сложно найти работу в одной из этих компаний.

Узнайте больше о зарплатах специалистов по направлениям в США.

Некоторые другие компании, которые могут вас заинтересовать в качестве специалиста по направлениям, включают Boeing, BI и United States Army. Было установлено, что эти три компании нанимают специалистов из 100 лучших учебных заведений США.

Консультации, направления и второе мнение

Кодекс медицинской этики Заключение 1.2,3

Кодекс медицинской этики Заключение 1.2.3

Фидуциарное обязательство врачей продвигать интересы и благополучие пациентов может включать консультирование других врачей для получения рекомендаций по уходу за пациентом или направление пациентов к другим специалистам для оказания помощи.

Когда врачи обращаются за консультацией или консультированием по поводу ухода за пациентом или направляют пациента для получения медицинских услуг, включая диагностические лабораторные услуги, они должны:

1. Основывайте свое решение или рекомендацию на медицинских потребностях пациента, как и при любых рекомендациях по лечению, и консультируйтесь или направляйте пациента только к специалистам здравоохранения, которые обладают соответствующими знаниями и навыками и имеют лицензию на оказание необходимых услуг.
2. Делитесь информацией о здоровье пациентов в соответствии с этическими принципами конфиденциальности.
3. Убедите пациента, что он или она может запросить второе мнение или выбрать кого-то другого для предоставления рекомендованной консультации или услуги. Врачи должны побуждать пациентов ознакомиться с любыми ограничениями, связанными с их индивидуальным планом медицинского страхования, которые могут повлиять на их решение, например, дополнительные наличные расходы пациента на направление к специалистам или уход за пределами назначенной группы поставщиков.
4. Четко объясните пациенту причину консультации, мнения или выводов и рекомендаций.
5. Соблюдайте условия любых договорных отношений, которые они могут иметь с организациями здравоохранения или плательщиками, которые влияют на направления и консультации.

Врачи не могут прерывать отношения между пациентом и врачом только потому, что пациент обращается за рекомендациями или за помощью к профессиональному медицинскому работнику, которого врач не рекомендовал.

Прочитайте больше мнений по этой теме

Прочтите больше мнений по этой теме

Кодекс медицинской этики: взаимоотношения пациента и врача

Посетите главную страницу по этике, чтобы ознакомиться с дополнительными мнениями, принципами медицинской этики и дополнительной информацией о Кодексе медицинской этики.NA + Rx & Ij * ¥ C__W_S $ CU_Kz2ZdC8 & ‘KJi% Z & KʐRRgAASPafW i & aj B! C $ 9R [RlZ3TBd! ~ U2 *! PPp2 (( i) ST X! l !! 4d0E: ‘gBKNd /% f DFFT (`ApM0Ab $ 0CDŽA + x9 a5M (M UiAj4h0BAa0A Bl hX @ aA2 pD) v tataL 5M; 5 МБ 0L’ji? M9 ݠ / Hh: A! Zz`PaB AaCAaYA (Ip5 \ «] bD_nL»% & A4 Imz \ = — & ݄ «$ 2 eh ‘» A @ ILtIKA: U + e8ZV ĹD \ @ @ \ a9 DNlXd A «/ 0tE !! 8dA6A [H ւ — $ SZZN’zMuIzZuAI} mN`, AD% PA% A @AMZ P ‘A9 «> кН! T + _ $ + n ݅ кНВ && I’IkKKҭVWJijM \ Bzp! 7O]: W-t $ & tA] 5M $$ K- / KJKI kZA!% Ի pUM / k 괷 K] кДжҭ. -V _ 뭤 Jz.KKҦ / KK_TKTI $ UWTm% zү ץ]% Ru_k%} RtJJZ / A.iWJ_K 봵 / Z_ * KR $ RR6 z * _ 뮵 BU% JI} WK UtI% i0ҤZaҪ $ ֖ * JhuU% I ~ T% U] UUU ִ W ~ k / `a | 3

Социальная модель инвалидности — обзор

Определение и модели инвалидности

Прежде чем обсуждать сексуальное насилие над детьми в контексте инвалидности, важно определить термины инвалидность и инвалидность и определить модель инвалидности внутри которого происходит обсуждение. Нарушение можно определить как «любую потерю или отклонение от нормы психологической, физиологической или анатомической структуры или функции» (ABS, 1996, стр.49). Инвалидность может быть определена как «любое ограничение или неспособность, возникающие в результате нарушения, выполнять деятельность таким образом или в пределах, которые считаются нормальными для человека» (ABS, 1996, стр. 47). Из этих определений ясно, что каждый термин относится к двум очень различным и различным концепциям. Обесценение относится к фактическим различиям, которые испытывает человек, в то время как инвалидность относится к тому, как это различие влияет на человека, когда он живет и взаимодействует в своем сообществе.Однако в нашем современном обществе термин инвалидность часто используется для обозначения инвалидности человека, например человек с ограниченными возможностями. Термин, используемый в этом обсуждении, «человек с инвалидностью», признает, что инвалидность возникает не только из-за инвалидности человека, но из-за несоответствия между инвалидностью человека и ожиданиями его окружения (Конвенция ООН о правах людей с инвалидностью [CRPD ], 2006). Актуальность этого термина в контексте CSA будет расширяться по мере изучения моделей инвалидности.

Более традиционный взгляд на инвалидность укладывается в медицинскую модель. В рамках этой модели инвалидность рассматривается как внутренняя, внутренняя характеристика человека (Llewellyn, Wayland, & Hindmarsh, 2016). Такое понимание инвалидности на протяжении всей истории приводило к основанной на дефиците точке зрения, в которой переживание инвалидности рассматривается как потеря, печаль и негатив. В целом, согласно медицинской модели инвалидности, люди с ограниченными возможностями рассматриваются как «менее человеческие» и, как правило, обесцениваются во всех аспектах жизни (Children with Disability Australia, 2015).Что касается CSA, то медицинская модель инвалидности привела к убеждению, что именно инвалидность на вид приводит к жестокому обращению с человеком (Ammerman & Patz, 1996). Более того, это привело к появлению ряда взглядов, включая то, что сексуальное насилие в отношении человека, имеющего инвалидность, никогда не произойдет; сексуальное насилие над инвалидом менее серьезно, чем сексуальное насилие над людьми, не имеющими инвалидности; что сексуальное насилие не оказывает серьезного воздействия на инвалида; и даже то, что присущие человеку с инвалидностью характеристики каким-то образом побуждают или поощряют сексуальное насилие (Дети с инвалидностью, Австралия, 2015; Llewellyn et al., 2016). Приемлемость этой модели инвалидности и ее применимость в контексте CSA в последнее время широко осуждаются. Скорее, более современные модели инвалидности разрабатываются и применяются в различных контекстах, включая контекст CSA.

Одной из таких современных моделей является социальная модель инвалидности. Эта популярная модель инвалидности основана на понимании того, что не индивидуальные нарушения или ограничения приводят к инвалидности, скорее, инвалидность существует полностью из-за неспособности общества предоставить соответствующие услуги и должным образом гарантировать, что потребности всех людей с ограниченными возможностями полностью учтены. счет (Оливер, 1996).Спектр инвалидности рассматривается как естественный диапазон разнообразия внутри человеческой расы, а невыгодное положение и «потеря», с которыми сталкиваются люди с инвалидностью, воспринимаются как социально сконструированный феномен (Llewellyn et al., 2016). Однако противники социальной модели инвалидности утверждают, что она не принимает во внимание биологическую «реальность» людей, живущих с различными нарушениями. Например, постоянный и значительный уровень боли каждый день и влияние, которое это оказывает на то, как человек может действовать в своей жизни и в своем сообществе.Таким образом, было высказано предположение, что социальная модель инвалидности обращается только к одному аспекту опыта инвалидности, а не к признанию множества факторов, которые в совокупности создают опыт инвалидности (Anastasiou & Kauffman, 2013). Если рассматривать CSA через призму социальной модели инвалидности, более высокий уровень распространенности сексуального насилия над детьми, приписываемого детям, имеющим инвалидность, можно полностью объяснить неспособностью общества предоставить адекватные услуги и удовлетворить потребности каждого человека.С этой точки зрения никакие индивидуальные факторы не влияют на уровень риска или уязвимости переживания CSA, и, как обсуждается далее в этой главе, признаются, что индивидуальные факторы существенно влияют на риск CSA у детей как с инвалидностью, так и без нее.

В ответ на озабоченность, выраженную в отношении как медицинских, так и социальных моделей инвалидности, биопсихосоциальная модель инвалидности объединяет аспекты обеих этих моделей и признает инвалидность как постоянно развивающуюся концепцию, которую каждый человек по-разному переживает (CRPD, 2006). ).Биопсихосоциальная модель инвалидности признает, что инвалидность возникает в результате взаимодействия между людьми с нарушениями и установочными и средовыми барьерами, которые препятствуют их полному и эффективному участию в жизни общества (Anastasiou & Kauffman, 2013). В рамках этой модели понимается, что каждый человек будет испытывать различные нарушения на разных уровнях тяжести и будет участвовать в различных контекстах на протяжении всей своей жизни, причем каждый контекст имеет разные отношения и окружающие барьеры и поддержку, которые будут влиять на уровень индивидуальное участие.Эта модель инвалидности пытается интегрировать сложные биологические, психологические и социальные характеристики человека, страдающего инвалидностью, путем признания сложного взаимодействия между каждым из этих факторов для создания жизненного опыта. В свою очередь, при рассмотрении CSA детей, страдающих инвалидностью, с помощью биопсихосоциальной модели инвалидности все факторы и сложное взаимодействие между этими факторами считаются критическими (Ammerman & Patz, 1996; Llewellyn et al., 2016). Таким образом, нельзя утверждать, что ребенок с ограниченными возможностями подвержен риску CSA из-за того исключительного факта, что у него ограниченные словесные языковые навыки. И не тот факт, что этот ребенок находится в учреждении, увеличивает риск возникновения CSA. Более уместно признать, что риск и уязвимость ребенка к переживанию CSA обусловлены множеством и пересекающихся факторов, связанных как с ограниченными словесными навыками ребенка и его проживанием в учреждении, так и со многими факторами, которые влияют или находятся под влиянием: каждый из этих факторов.

Биопсихосоциальная модель инвалидности очень близко совпадает с теорией экологических систем Бронфенбреннера, которая предполагает пять типов взаимосвязанных систем; микросистема, мезосистема, экзосистема, макросистема и хроносистема постоянно взаимодействуют друг с другом, формируя человеческое развитие (Bronfenbrenner, 1976). Теория экологических систем признает, что характеристики человека как формируют, так и формируются различными факторами, существующими в системах, как близких (семья, школа и сверстники), так и далеких (культурные ценности и идеологии) от человека.Кроме того, эти факторы и влияния будут меняться с течением времени на протяжении всей жизни человека. Рассматривая CSA детей, страдающих инвалидностью, в контексте биопсихосоциальной модели инвалидности и связывая это с теорией развития экологических систем Бронфенбреннера, в любой момент времени уровень риска и / или уязвимости ребенка для сексуального насилия определяется: транзакционные взаимодействия между факторами риска во всех систематических средах и стадией развития ребенка и его историей (Assink et al., 2019; Болан, 2001). Следовательно, риск и уязвимость будут меняться по мере изменения уровня развития ребенка и стадии развития, а также систем и социальных контекстов, изменяющихся вместе с этим.

Также предполагается, что факторы риска, присутствующие в экологических системах, которые находятся ближе к ребенку, происходят из экологических систем, находящихся дальше от непосредственного окружения ребенка (Assink et al., 2019). То есть семья, школа и поддерживающие их убеждения и ценности в отношении ребенка-инвалида, как правило, будут отражать убеждения, ценности и предположения более широкого сообщества и общества, в котором они живут.Это может быть напрямую связано с медицинской моделью инвалидности и дегуманизации, присущей культурному пониманию, основанному на эйлизме. Это привело к такому подходу, при котором рассмотрение сексуального насилия в отношении детей, страдающих инвалидностью, не получило равной оценки, исследования или реакции в нашем обществе (Дети с инвалидностью, Австралия, 2015).

Электронный протокол направления и социальной работы для улучшения доступа к психиатрическим услугам

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ: Распространенность проблем психического здоровья среди подростков в Соединенных Штатах является серьезной проблемой для общественного здравоохранения.Однако обращение за лечением психических заболеваний невелико. Интеграция поведенческого здоровья в первичную медико-санитарную помощь — это одна из основанных на исследованиях стратегий повышения вовлеченности в лечение. Содействующие и препятствия на пути к внедрению интегрированного поведенческого здоровья в педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи четко не обозначены.

МЕТОДЫ: Мы исследовали эффективность двух стратегий улучшения качества психического здоровья: электронного направления и протокола последующего наблюдения за социальной работой. Мы проанализировали следующие показатели: частоту обращений за первыми посещениями психиатрических служб, общее использование посещений психиатрических служб, а также частоту первых и общих посещений психиатрических служб.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Общий коэффициент использования улучшился после внедрения электронного направления, на 13 последовательных пунктов выше среднего. Показатели посещений при первом посещении улучшились благодаря запуску по особой причине после добавления студентов, работающих по социальной работе, в группу по улучшению качества психического здоровья. Показатель посещений при первом назначении улучшился с 51% в месяц (с ноября 2014 г. по март 2016 г.) до 78% (с апреля 2016 г. по декабрь 2016 г.). Уровень использования улучшился первоначально с увеличением усилий по оказанию помощи пациентам в составлении расписания; частота показа улучшалась медленнее после того, как упор был сделан на планирование пациентов, демонстрирующих готовность к лечению.

ВЫВОДЫ: Результаты показывают, что ряд фасилитаторов могут повысить эффективность использования психиатрических услуг в интегрированных подростковых клинических условиях. К ним относятся электронное направление через общую электронную медицинскую карту, междисциплинарное сотрудничество и управление уходом со стороны социальных работников, обладающих различными клиническими навыками и навыками координации помощи.

Распространенность проблем психического здоровья среди подростков в США является серьезной проблемой для общественного здравоохранения.Среди подростков в возрасте от 13 до 18 лет почти 32% испытывают тревожные расстройства, 19% — поведенческие расстройства, 14,3% — расстройства настроения и 11,4% — расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. ¹ Примерно 22% всех опрошенных подростков страдали психическими расстройствами с тяжелыми нарушениями или дистрессом. ¹ Уровень охвата услугами психиатрического лечения подростков невелик, несмотря на наличие эффективных методов идентификации ² и методов лечения. ³ Лишь 36% подростков с серьезным депрессивным эпизодом в возрасте от 12 до 15 лет и 40% в возрасте от 16 до 17 лет используют лечение. ⁴

В нашем отделении первичной медико-санитарной помощи и специализированной подростковой медицины клиника столкнулась с рядом проблем с оказанием психиатрических услуг, несмотря на то, что в ней работали терапевты. В декабре 2013 г. был использован двухнедельный анализ для выявления неадекватного использования психотерапевтов с ежемесячным уровнем использования (количество назначенных приемов из общего числа доступных приемов) всего 52%. Отсутствовал формальный процесс направления пациентов или отслеживания направлений. Команда по улучшению качества психического здоровья (MHQI) была сформирована для устранения этих пробелов в услугах и перехода к интегрированной модели поведенческого здоровья.

Эффективность комплексной помощи детям и подросткам демонстрируется в новых исследованиях. ⁵ Систематический обзор ⁶ Asarnow et al. Показал, что по сравнению с молодыми людьми, получающими обычную помощь, у молодых людей, получающих комплексную помощь, на 66% больше шансов иметь лучшие результаты в отношении психического здоровья. Систематический обзор, посвященный интеграции поведенческого здоровья в клинические условия ⁷ , обнаружил, что количество исследований подростков и молодых людей было низким; соответственно, авторы рекомендуют изучить стратегии повышения вероятности принятия и реализации интегрированной помощи.

Руководства по исследованиям определяют ряд лиц, способствующих интегрированному или скоординированному уходу, включая следующее: (1) раннее выявление и скрининг, (2) координация помощи, (3) протоколы для выявления психических заболеваний, (4) методы управления данными для мониторинг направлений и (5) доступ к психиатрическим и / или психиатрическим консультациям. ^{5 , 8 — 10} Эти факторы использовались для информирования Richardson et al. Рандомизированного контролируемого исследования ¹¹ , в котором они обнаружили подростков, получающих помощь в рамках интегрированной модели первичной помощи, по сравнению с подростками, получающими стандартную помощь. испытали большее уменьшение депрессивных симптомов.Необходимы дальнейшие исследования того, какие препятствия и посредники способствуют успешному внедрению интегрированной модели психиатрической помощи в педиатрических учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

В проекте MHQI используются стратегии, основанные на указаниях по внедрению интегрированного ухода, упомянутых выше. В проекте задействованы социальные работники, выполняющие роль координатора помощи, что улучшает координацию помощи, включая следующее: мотивационное интервью для определения готовности к лечению и препятствий; оценка психических расстройств, суицидальности и безопасности; и краткие консультации по устранению пробелов в уходе.

Целью проекта MHQI является внедрение и оценка системы для улучшения использования и демонстрации количества посещений психиатрических служб в рамках интегрированной модели психиатрической помощи. Мы описываем наши методы реализации этих стратегий в академических клинических условиях, предоставляющих первичную и специализированную помощь подросткам и молодым людям. Устраняя пробелы в исследовательской литературе по внедрению интегрированных моделей поведенческого здоровья с помощью этого практического описания, мы иллюстрируем использование конкретных стратегий для устранения общих операционных препятствий на пути к комплексной помощи и повышения обращения за лечением психических заболеваний.

Методы

Контекст

Центр здоровья подростков и молодых взрослых (CAYAH) при детской больнице Питтсбургского медицинского центра (UPMC) — это клиника первичной и специализированной интегрированной медицинской помощи, обслуживающая пациентов в возрасте от 12 до 26 лет. Пациенты, поступающие в клинику для оказания первичной медицинской помощи, или по самостоятельному обращению, или по направлению к педиатру для консультации со специальными подростками, такими как конфиденциальная помощь в области сексуального и репродуктивного здоровья, проблемы менструального цикла, проблемы сексуальности и гендерной идентичности, расстройства пищевого поведения, проблемы с поведенческим здоровьем и сложные психосоциальные ситуации или ведение хронической помощи.

CAYAH использует интегрированную модель медицинского обслуживания междисциплинарных поставщиков. Поставщики психиатрических услуг, встроенные в клинику, обмениваются электронными записями о здоровье (EHR) с поставщиками медицинских услуг, что обеспечивает непрерывное сотрудничество. CAYAH — это междисциплинарный учебный сайт для стажеров, которые сотрудничают и получают доступ к преимуществам интегрированной модели здравоохранения.

Сложный характер оказываемой специализированной помощи, встроенные поставщики психиатрических услуг и наличие стажеров по социальной работе, у которых есть время и навыки для выполнения проектных задач, создали уникальную возможность для реализации проекта повышения качества (QI) для улучшения восприятия поведенческих медицинские услуги.

Вмешательства

Проект MHQI

В ноябре 2014 года была сформирована многопрофильная команда, в которую вошли лечащий врач подростковой медицины, психиатр, лицензированный социальный работник, аспиранты по социальной работе и помощник по административным вопросам. Глава подразделения CAYAH поддержал усилия команды через институциональную защиту и ресурсы. Команда реализовала 2 стратегии для улучшения системы, через которую пациенты направлялись в службы психического здоровья и социальной работы.Однако более важным для проекта MHQI являются ежемесячные встречи, на которых команда оценивает эффективность модели на предмет любых текущих препятствий на пути интеграции. Команда сотрудничает, чтобы предложить модификации для устранения выявленных препятствий, позволяющих добиться успеха этого итеративного проекта.

Электронное направление по психическому здоровью и социальной работе

Первой ключевой стратегией MHQI было электронное направление по психическому здоровью и социальной работе (MH-SW) (рис. 1) через общую ЭУЗ, реализованное в сентябре 2014 года.Команда MHQI в течение нескольких месяцев усердно работала с центром обработки данных больницы над разработкой электронного направления; После его разработки отдел по связям с врачами группы обучил поставщиков использованию направления до официального внедрения в сентябре 2014 года. Электронное направление позволяет поставщикам медицинских услуг напрямую обращаться к местным службам психического здоровья или социальной работы. Во время визита к пациенту поставщик медицинских услуг может определить, есть ли у пациента проблемы с психическим здоровьем, путем оценки и скрининга.Новые и ежегодные пациенты обычно проходят скрининг на наличие депрессивных симптомов с помощью опросника здоровья пациента-2 ¹² ; если результаты положительные, медицинские работники используют более обширные инструменты скрининга на депрессию (Анкета здоровья пациента-9) ^{13 , 14} и тревожность (Генерализованное тревожное расстройство-7) ¹⁵ и краткое клиническое интервью.

Электронное обращение через общую EHR.

Во многих случаях поставщик услуг может использовать теплое направление, личное знакомство с поставщиками психиатрических услуг или социальными работниками, если они доступны в клинике.Психиатр или социальный работник дополнительно оценивает симптомы пациентов и готовность к лечению посредством клинического интервью и мотивационного интервью. Если горячего направления не поступает, поставщик медицинских услуг получает согласие пациента на звонок от социального работника, который также помогает с графиком приема. Во всех случаях поставщик медицинских услуг отправляет электронную форму направления через карту пациента в EHR. Затем социальный работник получает доступ к отчету обо всех направлениях, еженедельно генерируемых EHR.

Первоначально команда сосредоточила усилия на поощрении взаимодействия с поставщиками услуг с помощью теплых направлений и электронных направлений, включая стажеров по социальной работе, присутствующих для теплых направлений, резидентов и медицинских стажеров, проинформированных о роли социальной работы, и обсуждение прогресса этого проекта каждые две недели. встречи.

Электронное направление выполняет 2 ключевые функции: во-первых, оно гарантирует, что с каждым пациентом, направленным на психиатрическую или социальную работу, свяжется группа социальных работников для оказания помощи в организации последующего ухода, а во-вторых, это позволяет команде MHQI собирать данные и анализировать результаты для всех направленных пациентов.

Протокол последующего наблюдения за социальной работой

Второй важной стратегией MHQI был протокол наблюдения за социальной работой, впервые реализованный в декабре 2014 года и постоянно меняющийся с течением времени (рис. 2). Это начинается либо с теплого направления, либо с доступа к еженедельному электронному отчету о направлениях. Затем социальный работник связывается с каждым пациентом и предлагает варианты на основе потребностей пациента, которые могут включать направление к внешним ресурсам, координацию ухода или краткие консультации или терапию в клинике и помощь в записи на прием.В случаях, когда пациенты не готовы к лечению, социальный работник советует направившему их поставщику услуг проконсультироваться с пациентом при следующем посещении врача.

Протокол наблюдения за социальной работой. SW, социальная работа (эр).

На рис. 2 подробно описан протокол последующего наблюдения за социальной работой пациентов, направленных в службы.

Изучение вмешательств

Меры

Сбор данных начался в ноябре 2014 года с отслеживания новых обращений с помощью электронного направления MH-SW.Каждый месяц социальные работники собирают данные об обращении и показывают частоту первых посещений, а также общее (не только первое посещение) использование и показывают показатели. Данные об уровне использования и общем показателе были доступны через EMR, начиная с сентября 2013 года, и были собраны для представления исходных данных.

Мы проанализировали и оценили 4 ключевых результата: (1) процент пациентов, которые назначили первый визит (количество первых или новых посещений, запланированных из числа новых направлений MH-SW, сделанных в прошлом месяце), (2) первые или новые Показатель посещений (количество посещений из первых посещений MH-SW, запланированных в прошлом месяце), (3) коэффициент использования всех посещений психиатрических служб (количество всех [первых или новых и повторных] посещений психиатрических служб, запланированных с встроенного терапевта из общего числа доступных приемов) и (4) общий показатель показа всех посещений психиатрических служб (количество всех [первых или новых и повторных] посещений психиатрических приемов из общего числа запланированных).

Анализ

Мы использовали статистические контрольные диаграммы процесса, созданные с помощью QI Macros, расширения программы Microsoft Excel. ¹⁶ Контрольные диаграммы отображают данные с течением времени таким образом, чтобы группы контроля качества могли систематически оценивать вариабельность результатов, возникающих в результате вмешательств. Cheung et al., ^{, 16,} , описывают анализ контрольных диаграмм для вмешательств QI с использованием 4 правил или особых причин, указывая на то, что результаты не были случайными. Мы проанализировали графики на предмет любых правил и любых соответствующих вмешательств.

Этические соображения

Проект был одобрен Комитетом по обеспечению качества UPMC. Не было никаких этических проблем.

Результаты

Частота пациентов, которые записались на первую встречу

В данных исследования не было никаких особых причин для частоты пациентов, которые записались на первую встречу (рис. 3). В среднем за период исследования этот показатель составлял 65%. Мы предполагаем, что на вариабельность этого результата влияет множество факторов, включая готовность пациентов к лечению и пациентов, обращающихся за лечением в другом месте.

Число пациентов, записавшихся на прием в первый раз, из числа направленных. LCL, нижний контрольный предел; UCL, верхний предел контроля.

Показатель первой новой встречи

На рис. 4 мы отображаем первую встречу, показывающую частоту обращений, сделанных через электронное направление. Увеличение количества посещений при первом посещении произошло постепенно после добавления в команду MHQI студентов, занимающихся социальными работами, чтобы обеспечить теплые направления и координацию ухода, что привело к особой причине, которая длилась с апреля 2016 года по ноябрь 2016 года.Расценки на показы оставались неизменными в течение первого года реализации проекта. Позже команда переключила усилия на планирование пациентов, которые проявили мотивацию к лечению через клиническое собеседование со своим поставщиком медицинских услуг или социальным работником. Готовность пациента к лечению чаще всего оценивалась во время приема пациента медицинским работником и социальным работником. Этот сдвиг отражен в показателе первого назначения, который улучшился со среднемесячного 51% (с ноября 2014 г. по март 2016 г.) до 78% (с апреля 2016 г. по декабрь 2016 г.).

Первое новое назначение показывает количество посещений психиатра или социальных работников.

Коэффициент использования всех посещений психиатрических служб

13 последовательных точек с октября 2014 г. по октябрь 2015 г., превышающих медианное значение, указывают на частоту использования и общее улучшение коэффициента использования благодаря внедрению электронного направления (рис. 5). На начальных этапах проекта усилия команды MHQI были сосредоточены на увеличении числа пациентов, которые запланировали свое первое посещение MH-SW.Эти усилия включали координацию ухода с каждым пациентом, направленным для социальной работы или психического здоровья; команда звонила пациентам, которые пропустили первый прием, чтобы оценить препятствия, и помогла им перенести встречу. Как уже упоминалось, поскольку команда уделяла приоритетное внимание увеличению количества показов, оценивая готовность пациентов перед назначением визитов, показатель использования снизился. Уровень использования снизился в августе и сентябре 2016 года. Это могло быть связано с меньшим количеством пациентов по сравнению с предыдущими летними месяцами и / или с меньшим количеством стажеров по социальной работе, присутствующих между семестрами для облегчения направления.В эти месяцы общий рейтинг выставок оставался высоким. (Рис 6).

Использование психиатрических приемов.

Общие (новые и вернувшиеся) показывают количество посещений психиатрических служб.

Общий (новых и вернувшихся) Показатель посещений по психическому здоровью на выставке

Не было улучшений общего показателя выставок сразу после реализации проекта (Рис. 6). Первоначальное снижение отражает первоначальный акцент команды на составлении расписания пациентов (для увеличения использования), а не на оценке готовности пациента к лечению в первую очередь.Кроме того, общая частота проявлений оставалась стабильной до тех пор, пока у новых пациентов, участвовавших в вмешательстве, не было времени для получения регулярного ухода. Начиная примерно через 1 год, 14 последовательных точек с ноября 2015 г. по декабрь 2016 г., превышающих медианное значение, указывают на общее улучшение показателей приема первых и повторных встреч с 67% в месяц (с сентября 2013 г. по октябрь 2015 г.) до 77% (ноябрь 2015 г. по декабрь 2016 г.).

Обсуждение

Резюме

Цель этого отчета о качестве — описать, как наша практика реализовывала стратегии для улучшения обращения за лечением психических заболеваний в контексте интегрированной модели поведенческого здоровья для подростков и молодых людей и как это привело к более эффективному использованию лечения психического здоровья.Количественный анализ данных показал, что частота посещений при первом посещении и общая частота посещений психиатрических служб в CAYAH с момента начала проекта MHQI неуклонно улучшались. Показатель первого посещения увеличился с 51% в месяц до 78%; общий показатель выставок (новых и вернувшихся) улучшился с 67% до 77%. Показатели использования сначала улучшились, а затем снизились из-за упора на планирование только пациентов, готовых участвовать в лечении, что определяется интервью с медработником.

Интерпретация

Улучшенная частота показов при первом посещении, общая частота посещений и начальное улучшение использования посещений психиатрических служб, вероятно, связаны с этими конкретными стратегиями контроля качества и повторяющимися изменениями, внесенными на протяжении всего проекта MHQI. Во-первых, коэффициент использования улучшился сразу после введения электронного направления MH-SW в EHR и протокола последующего наблюдения за социальной работой. Этот протокол включал ранние усилия по оказанию помощи пациентам в записи на прием.Затем, количество первых встреч и общее количество выставок улучшились позже, в январе 2016 и ноябре 2015, соответственно. Это улучшение отражает облегчение обращения за лечением за счет увеличения числа горячих направлений, а также устранение потенциальных препятствий на пути к лечению посредством мотивационного собеседования во время звонков с напоминанием о приеме.

Эти улучшения, вероятно, связаны с стимулирующими факторами в интегрированной модели CAYAH, которые согласуются с опубликованными стандартами интеграции поведенческого здоровья.Во-первых, группа социальных работников выполняла обязанности по управлению и координации ухода; Управление уходом способствует внедрению интегрированного ухода за взрослыми и подростками. ^{5 , 8 , 9 , 17 — 19} Во-вторых, CAYAH реализовала электронное направление для отслеживания направлений по вопросам психического здоровья; в CAYAH это способствовало (1) улучшению связи между многопрофильными поставщиками услуг, (2) процессу управления данными о направлениях и последующей социальной работе и (3) методам отслеживания и оценки вмешательств MHQI. ^{5 , 8 , 10 , 17 , 18 , 20 — 22} В-третьих, поведенческий процесс подход QI; это включало регулярные запланированные встречи между мультидисциплинарной командой, включая врача в качестве связующего звена между командой MHQI и поставщиками медицинских услуг и персоналом, что приводило к постоянному выявлению потенциальных проблем, которые в противном случае могли бы быть упущены. ^{10 , 17 , 19 — 22} Наконец, этому проекту в значительной степени способствовало использование информационных технологий, включая электронную справку в общей ЭУЗ. ^{5 , 21 , 22}

Ограничения

Проект MHQI представляет собой исследование отдельного случая, что, возможно, ограничивает возможность обобщения результатов на другие параметры или группы пациентов.Описанный процесс представляет собой пример, который может быть воспроизведен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, у которых есть доступ к аналогичным ресурсам, таким как стажеры по медицинским и социальным работам, EHR и психотерапевты. Для некоторых условий инвестирование в дополнительный специализированный персонал может быть нереалистичным, хотя медицинский персонал или коллеги, работающие под контролем менеджера по уходу или социального работника, могут выполнять аналогичные задачи.

Существуют потенциальные ограничения на собираемые и анализируемые данные. Во-первых, в некоторых случаях обращения могли происходить через теплое обращение, но не могли быть введены через набор электронных заказов.Во-вторых, результаты, измеренные по электронным направлениям (процент обращения и частота первого посещения врача), могут не полностью отражать эффективность подключения пациентов к внешним службам МЗ. Будущие итерации проекта MHQI также планируют собирать эти данные.

Выводы

В обсуждаемом проекте мы стремились улучшить показатель обращения, показатель использования и показатель посещений психиатрических служб с помощью электронного направления и протокола последующего наблюдения за социальной работой.В выводах показано улучшение показателей первого посещения, показателя использования и общего показателя посещений психиатрических служб и социальных работников в течение 26 месяцев после реализации проекта. Положительные изменения в этих результатах помогли оправдать присутствие поставщиков психиатрических услуг в клинике и поддержали переговоры об административных инвестициях больницы в будущее расширение команды психиатров.

В этой статье мы описываем конкретный подход к улучшению оказания услуг в области психического здоровья с использованием электронного направления через общую ЭУЗ и социальных работников для выполнения роли координатора помощи.Хотя эта практика особенно актуальна в клинических условиях, обслуживающих подростков и молодых людей, этот подход может быть воспроизведен в других учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, с результатами, изложенными здесь, мы подчеркиваем критическую роль социальных работников в выполнении роли координатора по уходу. Навыки социальных работников позволили им оказывать различную поддержку, включая управление уходом, оценку психосоциальных барьеров на пути к лечению, подключение пациентов к ресурсам сообщества и предоставление кратких консультаций по вмешательству, когда это необходимо.Это привело к созданию более ориентированной на молодежь и адаптированной модели оказания помощи, от начального теплого направления до использования методов мотивационного интервью для оценки готовности, предоставления кратких консультаций и подключения пациентов к более высоким уровням помощи в сообществе, если это необходимо.

В этом проекте мы подчеркиваем критическую роль социальных работников в реализации модели поведенческого здоровья. Добавление стратегий QI для увеличения обращаемости за лечением психических заболеваний может быть реализовано в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и поможет обосновать необходимость включения социальных работников в учреждения первичной медико-санитарной помощи.Процесс QI и обучение социальных работников стратегиям QI могут поддержать устойчивость таких моделей; например, наши результаты помогли обосновать необходимость нанять второго социального работника, работающего полный рабочий день, ближе к концу этого проекта. Мы предлагаем следующие шаги для стимулирования интеграции служб охраны психического здоровья в учреждения первичной медико-санитарной помощи и найма социальных работников для облегчения мониторинга предоставления услуг.

Благодарности

Мы благодарим всех сотрудников, поставщиков медицинских услуг и администрацию Центра здоровья подростков и молодых взрослых.Мы также благодарим Школу социальной работы Университета Питтсбурга, особенно стипендиатов Cannon 2015–2016 и 2016–2017 годов, которые, помимо основного автора, включали в себя следующих: Лесли Каресс, Эми ДиТомассо, Эйслинг Макинтайр, Эдвин Санчес и Грегори. Вальдизера. Мы благодарим Детскую больницу UPMC в Питтсбурге, хранилище данных и отдел клинической информатики; Д-ру Саре Хомицки за помощь с начальными пилотными данными и внедрением набора заказов; первоначальные члены группы QI доктор Джонатан Плетчер, доктор Джоанна Куигли, Пол Тедеско, Сара Ингрэм и доктор Оркидиа Торрес; и д-ру Johanna Rosen за консультацию по методам контроля качества.