пролонгирование — это… Что такое пролонгирование?
- пролонгирование
proroga f
Итальяно-русский словарь. 2003.
- пролонгация
- пролонгировать
Смотреть что такое «пролонгирование» в других словарях:
пролонгирование — сущ., кол во синонимов: 3 • продолжение (10) • пролонгация (8) • экстраполирование … Словарь синонимов
пролонгирование — пролонг ирование, я … Русский орфографический словарь
пролонгирование — см. Пролонгировать … Энциклопедический словарь
пролонгирование — см. пролонгировать; я; ср … Словарь многих выражений
Пролонгация — (Prolongation) Пролонгация это продление срока действия чего либо Пролонгация: продление действия договора, соглашения, кредита, обязательства, вклада Содержание >>>>>>>>>>>>> … Энциклопедия инвестора
Руководство: Руководство по оценке экономической эффективности использования в дорожном хозяйстве инноваций и достижений научно-технического прогресса — Терминология Руководство: Руководство по оценке экономической эффективности использования в дорожном хозяйстве инноваций и достижений научно технического прогресса: 2.
Второй этап работы запуск программы из среды Windows 95/98/2000/NT (файл… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документацииПреждевременные роды — Преждевременные роды термин, использующийся в России и в ряде других стран, для обозначения родов наступивших при сроке от 28 до 37 недель. С января 2012 года РФ переходит на регистрацию новорожденных, начиная с 22 недель гестации и массы… … Википедия
Перенашивание беременности — I Перенашивание беременности удлинение беременности на 10 14 дней и более после предполагаемого срока родов. Частота П. б. колеблется от 2 до 14%. Различают истинное и ложное П. б. При истинном, или биологическом, перенашивании срок беременности… … Медицинская энциклопедия
Преждевременное излитие околоплодных вод
продолжение — в продолжение.. Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под. ред. Н. Абрамова, М.: Русские словари, 1999. продолжение расширение, распространение; экстраполирование, экстраполяция, развитие, продление, пролонгирование,… … Словарь синонимов
пролонгация — экстраполирование, отсрочка, экстраполяция, продолжение, отсрочивание, продление, пролонгирование. Ant. сокращение Словарь русских синонимов. пролонгация сущ., кол во синонимов: 8 • отсрочивание (10) … Словарь синонимов
Второй этап работы запуск программы из среды Windows 95/98/2000/NT (файл… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
Часто воды… … ВикипедияКниги
- Идеальное выравнивание Руководство по корректному выполнению асан в практике Кундалини Йоги, Гуру Прем Сингх Кхалса. Перед вами очень интересная книга. Её автор — Гуру Прем Сингх Кхалса, учитель Кундалини Йоги более чем с 30-летним опытом и сертифицированный KRI тренер учителей Кундалини Йоги. Мы знаем, что… Подробнее Купить за 809 руб
- Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, Доброхотова Юлия Эдуардовна, Мандрыкина Жанна Анатольевна, Козлов Павел Васильевич, Степанян Астхик Викторовна.
- Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, Доброхотова Ю., Козлов П., Мандрыкина Ж., Степанян А.. Издание посвящено одной из актуальных проблем современного акушерства — невынашиванию беременности. Угроза прерывания осложняет течение примерно трети всех беременностей, а каждая пятая… Подробнее Купить за 503 руб
Акушерство и гинекология / КонсультантПлюс
│ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ │
├────┬──────────┬────────────────────────┬─────────┬────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│7 │02.00.
001 │Комплексное лечение при │O36.0, │Привычный выкидыш, │Поликомпонентная │Экстракорпоральное лечение с │
│ │ │привычном невынашивании │O36.1 │сопровождающийся резус- │терапия, направленная на│использованием аппаратного │
│ │ │беременности, вызванном │ │иммунизацией │пролонгирование │плазмафереза, иммуносорбции, │
│ │ │тромбофилическими │ │ │беременности и снижение │плазмафильтрации с последующим │
│ │ │мутациями, │ │ │тяжести резус- │введением иммуноглобулинов │
│ │ │антифосфолипидным │ │ │иммунизации │ │
│ │ │синдромом, резус- ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │сенсибилизацией, │O34.
3 │Привычный выкидыш, │Хирургическое в │Хирургическая коррекция истмико- │
│ │ │истмико-цервикальной │ │обусловленный истмико- │сочетании с │цервикальной недостаточности и │
│ │ │недостаточностью с │ │цервикальной │поликомпонентной │последущая поликомпонентная терапия │
│ │ │применением │ │недостаточностью с │терапией, направленной │под контролем исследований по │
│ │ │химиотерапевтических, │ │пролабированием │на пролонгирование │методу полимеразной цепной реакции │
│ │ │экстракорпоральных, │ │плодного пузыря в │беременности │ в режиме реального времени │
│ │ │генно-инженерных │ │цервикальный канал │ │методом фемофлор │
│ │ │биологических, │ │и/или влагалище в │ │ │
│ │ │цитогенетических, │ │сроках до 22 недель │ │ │
│ │ │молекулярно-генетических│ │беременности │ │ │
│ │ │и иммуногенетических ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │методов коррекции │O28.
0 │Привычный выкидыш, │Поликомпонентная │Терапия с использованием генно- │
│ │ │ │ │обусловленный │терапия, направленная на│инженерных препаратов и │
│ │ │ │ │сочетанной тромбофилией │пролонгирование │экстракорпоральных методов лечения │
│ │ │ │ │(антифосфолипидный │беременности │(аппаратный плазмаферез, каскадная │
│ │ │ │ │синдром и врожденная │ │плазмафильтрация, иммуносорбция) с │
│ │ │ │ │тромбофилия) с гибелью │ │последующим введением │
│ │ │ │ │плода или тромбозом при │ │иммуноглобулинов под контролем │
│ │ │ │ │предыдущей │ │молекулярных диагностических │
│ │ │ │ │беременности │ │методик, иммуноферментных, │
│ │ │ │ │ │ │гемостазиологических методов │
│ │ │ │ │ │ │исследования │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8 │02.
00.002 │Комплексное лечение │O36.5, │Плацентарная │Поликомпонентная │Терапия с использованием генно- │
│ │ │плацентарной │O43.1, │недостаточность, │терапия, направленная на│инженерных препаратов, назначаемых │
│ │ │недостаточности, │O43.8, │сопровождающаяся │пролонгирование │по данным проведенной диагностики │
│ │ │сопровождающейся │O43.9 │задержкой роста плода и │беременности и коррекцию│причин нарушения роста плода по │
│ │ │задержкой роста плода, с│ │подтвержденная │состояния фето- │амниотической жидкости и/или крови │
│ │ │применением │ │ультразвуковыми │плацентарного комплекса │плода под контролем ПЦР в режиме │
│ │ │цитогенетических, │ │методами обследования и │ │реального времени методом фемофлор, │
│ │ │молекулярно-генетических│ │допплерометрией, │ │бактериологическим, генетическим │
│ │ │и иммуногенетических │ │обусловленная │ │исследованием.
│
│ │ │методов диагностики, │ │иммунологическими, │ │Экстракорпоральные методы лечения с │
│ │ │дистанционного │ │эндокринными │ │использованием аппаратного │
│ │ │мониторинга состояния │ │нарушениями, │ │плазмафереза, каскадной │
│ │ │плода, в сочетании с │ │инфекционным процессом, │ │плазмафильтрации под контролем за │
│ │ │методами │ │экстрагенитальной │ │состоянием плода методами │
│ │ │экстракорпорального │ │патологией │ │функциональной диагностики │
│ │ │воздействия на кровь │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9 │02.
00.003 │Лечение преэклампсии в │O11, │Преэклампсия у │Поликомпонентная │Комплексная индивидуально │
│ │ │сроке до 34 недели │O12, │беременной на сроке до │терапия, направленная на│подобранная терапия с применением │
│ │ │беременности с │O13, │34 недель беременности │пролонгирование │биологических препаратов и │
│ │ │применением │O14 │ │беременности и │экстракорпоральных методов лечения │
│ │ │химиотерапевтических, │ │ │профилактику дисстрес- │(аппаратный плазмаферез, │
│ │ │биологических │ │ │синдрома плода │гемофильтрация, озонотерапия), │
│ │ │препаратов, эфферентных │ │ │ │направленная на пролонгирование │
│ │ │методов терапии │ │ │ │беременности под контролем │
│ │ │ │ │ │ │суточного мониторирования │
│ │ │ │ │ │ │артериального давления, │
│ │ │ │ │ │ │транскраниальной допплерографии, │
│ │ │ │ │ │ │эхокардиографии, внутрипочечной │
│ │ │ │ │ │ │гемодинамики, компьютерной │
│ │ │ │ │ │ │томографии сетчатки, функции │
│ │ │ │ │ │ │эндотелий зависимой дилятации │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │02.
00.005 │Комплексное лечение │O43.0, │Монохориальная двойня с │Хирургическое в │Лазерная коагуляция анастомозов при │
│ │ │фето-фетального │O31.2, │синдромом фето- │сочетании с │синдроме фето-фетальной трансфузии, │
│ │ │синдрома, гемолитической│O31.8, │фетальной трансфузии │поликомпонентной │фетоскопия │
│ │ │болезни плода, синдрома │P02.3 │ │терапией, направленной │ │
│ │ │фето-аморфуса, асцита, │ │ │на пролонгирование │ │
│ │ │гидронефроза почек, │ │ │беременности │ │
│ │ │гидроторакса, ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │гидроцефалии, клапана │O36.
2, │Водянка плода (асцит, │Хирургическое в │Кордоцентез, с определением группы │
│ │ │задней уретры у плода, с│O36.0, │гидроторакс) │сочетании с │крови и резус-фактора плода, │
│ │ │применением фетальной │P00.2, │ │поликомпонентной │фетального гемоглобина, │
│ │ │хирургии, включая │P60, │ │терапией, направленной │гематокрита, билирубина в │
│ │ │лазерную коагуляцию │P61.8, │ │на пролонгирование │пуповинной крови в момент │
│ │ │анастомозов; │P56.0, │ │беременности │проведения кордоцентеза, заготовка │
│ │ │внутриутробное │P56.9, │ │ │отмытых эритроцитов с последующим │
│ │ │переливание крови плоду │P83.
2 │ │ │внутриутробным переливанием крови │
│ │ │и другие пункционные │ │ │ │плоду под контролем ультразвуковой │
│ │ │методы лечения │ │ │ │фетометрии, допплерометрии │
│ │ │ ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │O35.9, │Пороки развития плода, │Хирургическое в │Антенатальные пункционные методики │
│ │ │ │Q33.0, │требующие │сочетании с │для обеспечения оттока жидкости с │
│ │ │ │O36.2, │антенатального лечения │поликомпонентной │последующим дренированием при │
│ │ │ │Q62, │в виде пункционных │терапией, направленной │состояниях, угрожающих жизни плода │
│ │ │ │Q64.
2, │методик с возможностью │на пролонгирование │ │
│ │ │ │Q03 │дренирования │беременности │ │
│ │ │ │ │(гидронефроз почек, │ │ │
│ │ │ │ │гидроцефалия, клапан │ │ │
│ │ │ │ │задней уретры) │ │ │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │02.00.006 │Хирургическое │D26, │Доброкачественная │Хирургическое │Удаление опухоли в пределах │
│ │ │органосохраняющее и │D27, │опухоль шейки матки, а │органосохраняющее │здоровых тканей с использованием │
│ │ │реконструктивно- │D28, │также гигантская (от 8 │ │лапароскопического и │
│ │ │пластическое лечение │D25 │см и более) │ │комбинированного доступа, с │
│ │ │женщин с гигантскими │ │доброкачественная │ │иммуногистохимическим исследованием │
│ │ │опухолями гениталий, │ │опухоль яичника, вульвы │ │удаленных тканей │
│ │ │распространенными │ │у женщин │ │ │
│ │ │формами эндометриоза с │ │репродуктивного │ │ │
│ │ │вовлечением крестцово- │ │возраста.
│ │ │
│ │ │маточных связок, смежных│ │Гигантская миома матки │ │ │
│ │ │органов малого таза и │ │у женщин │ │ │
│ │ │других органов брюшной │ │репродуктивного │ │ │
│ │ │полости с использованием│ │возраста │ │ │
│ │ │лапароскопического и ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │комбинированного доступа│N80 │Наружный эндометриоз, │Хирургическое │Иссечение очагов инфильтративного │
│ │ │ │ │распространенная форма │органосохраняющее │эндометриоза, в том числе с │
│ │ │ │ │с вовлечением в │ │резекцией толстой кишки или │
│ │ │ │ │патологический процесс │ │мочеточника, или мочевого пузыря, с │
│ │ │ │ │крестцово-маточных │ │одномоментной пластикой пораженного │
│ │ │ │ │связок и/или органов │ │органа с использованием │
│ │ │ │ │брюшной полости и │ │лапароскопического доступа │
│ │ │ │ │малого таза │ │ │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │02.
00.007 │Хирургическое │D25, │Беременность в сроках │Хирургическое в │Миомэктомия без вскрытия полости │
│ │ │органосохраняющее │O34.1, │16 — 22 недели, │сочетании с │матки с использованием │
│ │ │лечение беременных с │O34.4, │осложненная миомой │поликомпонентной │лапароскопического доступа в │
│ │ │миомой матки, │D26, │матки, требующей │терапией, направленной │условиях реинфузии аутоэритроцитов │
│ │ │доброкачественными │D28.2, │хирургического лечения │на пролонгирование │с последующей поликомпонентной │
│ │ │опухолевыми │D28.9, │(узлы миомы больших │беременности │медикаментозной терапией │
│ │ │заболеваниями яичников и│D28.7 │размеров, шеечное │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │другими опухолевыми │ │расположение узлов или │ │Миомэктомия без вскрытия полости │
│ │ │заболеваниями гениталий │ │другой локализации, или │ │матки с использованием мини-доступа │
│ │ │с применением │ │с нарушением │ │в условиях реинфузии │
│ │ │реконструктивно- │ │кровообращения в узле, │ │аутоэритроцитов с последующей │
│ │ │пластических операций │ │или быстрорастущей │ │поликомпонентной медикаментозной │
│ │ │ │ │миомой) │ │терапией │
│ │ │ ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │D27 │Беременность в сроках │Хирургическое в │Удаление опухоли яичника с │
│ │ │ │ │16 — 22 недели, │сочетании с │использованием лапароскопического │
│ │ │ │ │осложненная опухолью │поликомпонентной │доступа с последующим │
│ │ │ │ │яичников │терапией, направленной │иммуногистохимическим исследованием │
│ │ │ │ │ │на пролонгирование │и поликомпонентной медикаментозной │
│ │ │ │ │ │беременности │терапией, направленной на │
│ │ │ │ │ │ │пролонгирование беременности │
│ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │Удаление опухоли яичника больших │
│ │ │ │ │ │ │размеров с использованием мини- │
│ │ │ │ │ │ │доступа с последующим │
│ │ │ │ │ │ │иммуногистохимическим исследованием │
│ │ │ │ │ │ │и поликомпонентной медикаментозной │
│ │ │ │ │ │ │терапией, направленной на │
│ │ │ │ │ │ │пролонгирование беременности │
│ │ │ ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │D28.
0, │Беременность в сроках │Хирургическое в │Удаление опухоли с использованием │
│ │ │ │D28.1, │16 — 22 недели, │сочетании с │мини-доступа с последующим │
│ │ │ │O34.6, │осложненная опухолью │поликомпонентной │иммуногистохимическим исследованием │
│ │ │ │O34.7 │влагалища, промежности, │терапией, направленной │и поликомпонентной медикаментозной │
│ │ │ │ │связочного аппарата │на пролонгирование │терапией, направленной на │
│ │ │ │ │гениталий │беременности │пролонгирование беременности │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │02.00.008 │Хирургическое │Q43.
7, │Врожденные аномалии │Хирургическое │Реконструктивно-пластические, │
│ │ │органосохраняющее │Q50, │(пороки развития) тела │органосохраняющее │органосохраняющие операции на │
│ │ │лечение женщин с │Q51, │и шейки матки, в том │ │внутренних и наружных половых │
│ │ │пороками развития │Q52, │числе с удвоением тела │ │органах эндоскопическим, │
│ │ │гениталий и │Q56 │матки и шейки матки с │ │влагалищным и абдоминальным │
│ │ │мочевыделительной │ │двурогой маткой, с │ │доступом и их комбинацией │
│ │ │системы, включая │ │агенезией и аплазией │ │ │
│ │ │лапароскопическую │ │шейки; с врожденным │ │ │
│ │ │сальпинго- │ │ректовагинальным и │ │ │
│ │ │стоматопластику, │ │уретровагинальным │ │ │
│ │ │ретроградную │ │свищом, урогенитальным │ │ │
│ │ │гистерорезектоскопию, │ │синусом, с врожденной │ │ │
│ │ │операции влагалищным │ │аномалией клитора, с │ │ │
│ │ │доступом с │ │врожденными аномалиями │ │ │
│ │ │лапароскопической │ │вульвы и атопическим │ │ │
│ │ │ассистенцией, │ │расположением половых │ │ │
│ │ │реконструкцию влагалища │ │органов │ │ │
│ │ │с использованием │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │синтетических │ │Врожденное отсутствие │Комплексное │Коррекция пороков развития │
│ │ │имплантатов, кольпопоэза│ │влагалища; замкнутое │многокомпонентное │влагалища методом комплексного │
│ │ │ │ │рудиментарное влагалище │ │кольпопоэза, с применением │
│ │ │ │ │при удвоении матки и │ │реконструктивно-пластических │
│ │ │ │ │влагалища │ │операций лапароскопическим │
│ │ │ │ │ │ │доступом, с аутотрансплантацией │
│ │ │ │ │ │ │тканей, с последующим │
│ │ │ │ │ │ │индивидуальным подбором │
│ │ │ │ │ │ │гормональной терапии │
│ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │Женский │Хирургическое │Феминизирующая пластика наружных │
│ │ │ │ │псевдогермафродитизм, │ │половых органов и формирование │
│ │ │ │ │неопределенность пола │ │влагалища с использованием │
│ │ │ │ │ │ │лапароскопического доступа │
│ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │Хирургическое в │Хирургическое удаление гонад, │
│ │ │ │ │ │сочетании с │формирование влагалища методом │
│ │ │ │ │ │поликомпонентной │комплексного кольпопоэза с │
│ │ │ │ │ │терапией │последующим индивидуальным подбором │
│ │ │ │ │ │ │гормональной терапии │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │02.
00.009 │Хирургическое │N81, │Цистоцеле, неполное и │Хирургическое │Операции эндоскопическим, │
│ │ │органосохраняющее │N88.4, │полное матки и стенок │ │влагалищным и абдоминальным │
│ │ │лечение женщин с │N88.1 │влагалища, ректоцеле, │ │доступом и их сочетание в различной │
│ │ │несостоятельностью мышц │ │гипертрофия и элонгация │ │комбинации: │
│ │ │тазового дна, опущением │ │шейки матки у пациенток │ │1. Слинговая операция (TVT-0, TVT, │
│ │ │и выпадением органов │ │репродуктивного │ │TOT) с использованием имплантов. │
│ │ │малого таза, а также в │ │возраста │ │2. Промонтофиксация матки или │
│ │ │сочетании со стрессовым │ │ │ │культи влагалища с использованием │
│ │ │недержанием мочи, │ │ │ │синтетических сеток.
│
│ │ │соединительно-тканными │ │ │ │3. Укрепление связочного аппарата │
│ │ │заболеваниями, включая │ │ │ │матки лапароскопическим доступом. │
│ │ │реконструктивно- │ │ │ │4. Пластика сфинктера прямой кишки. │
│ │ │пластические операции: │ │ │ │5. Пластика шейки матки │
│ │ │сакровагинопексию с ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │лапароскопической │N99.3 │Выпадение стенок │Хирургическое │Операции эндоскопическим, │
│ │ │ассистенцией, │ │влагалища после │ │влагалищным и абдоминальным │
│ │ │оперативные │ │экстирпации матки │ │доступом и их сочетание в различной │
│ │ │вмешательства с │ │ │ │комбинации: промонтофиксация культи │
│ │ │использованием сетчатых │ │ │ │влагалища, слинговая операция (TVT- │
│ │ │протезов │ │ │ │0, TVT, TOT) с использованием │
│ │ │ │ │ │ │имплантов │
│ │ │ ├─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │N39.4 │Стрессовое недержанием │Хирургическое │Слинговые операции (TVT-0, TVT, │
│ │ │ │ │мочи в сочетании с │ │TOT) с использованием имплантов │
│ │ │ │ │опущением и/или │ │ │
│ │ │ │ │выпадением органов │ │ │
│ │ │ │ │малого таза │ │ │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │02.00.010 │Комплексная терапия при │E23.0, │Задержка полового │Хирургическое в │Удаление половых желез │
│ │ │задержке полового │E28.3, │созревания, │сочетании с │(дисгенетичных гонад, тестикулов) с │
│ │ │созревания у женщин, │E30.0, │обусловленная первичным │поликомпонентной │использованием лапароскопического │
│ │ │подтвержденная │E30.9, │эстрогенным дефицитом, │терапией │доступа, реконструктивно- │
│ │ │молекулярно- и иммуно- │E34.5, │в том числе при наличии │ │пластические феминизирующие │
│ │ │генетическими методами, │E89.3, │мужской (Y) хромосомы в │ │операции, с последующим подбором │
│ │ │включающая гормональные,│Q50.0, │кариотипе │ │гормонального лечения │
│ │ │иммунологические, │Q87.1, │ │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │физические и │Q96, │ │ │Удаление половых желез │
│ │ │малоинвазивные │Q97.2, │ │ │(дисгенетичных гонад, тестикулов) с │
│ │ │хирургические методы │Q97.3, │ │ │использованием лапароскопического │
│ │ │лечения │Q97.8, │ │ │доступа, реконструктивно- │
│ │ │ │Q97.9, │ │ │пластические операции │
│ │ │ │Q99.0, │ │ │лапароскопическим доступом, с │
│ │ │ │Q99.1 │ │ │аутотрансплантацией тканей │
│ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │Удаление половых желез │
│ │ │ │ │ │ │(дисгенетичных гонад, тестикулов) с │
│ │ │ │ │ │ │использованием лапароскопического │
│ │ │ │ │ │ │доступа, применение кольпопоэза │
├────┼──────────┼────────────────────────┼─────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│16 │02.00.011 │Неинвазивное и │D25, │Лейомиома матки, │Хирургическое │Реконструктивно-пластические, │
│ │ │малоинвазивное │N80.0 │требующая │ │органосохраняющие операции: │
│ │ │хирургическое │ │хирургического лечения, │ │миомэктомия с использованием │
│ │ │органосохраняющее │ │узловая форма │ │комбинированного эндоскопического │
│ │ │лечение женщин с миомой │ │аденомиоза │ │доступа с иммуногистохимической │
│ │ │матки, аденомиозом │ │ │ │верификацией опухоли │
│ │ │(узловой формой) с │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │применением │ │ │Нехирургическое │УЗ-абляция под контролем магнитно- │
│ │ │реконструктивно- │ │ │ │резонансной томографии │
│ │ │пластических операций, │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │эмболизации маточных │ │ │Рентгенохирургическое │Эндоваскулярная окклюзия маточных │
│ │ │артерий и УЗ-абляции под│ │ │ │артерий │
│ │ │МРТ-контролем │ │ │ │ │
├────┴──────────┴────────────────────────┴─────────┴────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
|
7 |
02.00.001 |
Комплексное лечение при привычном невынашивании беременности, вызванном тромбофилическими мутациями, АФС-синдромом, резус – сенсибилизацией, истмико-цервикальной недостаточностью с применением химиотерапевтических, экстракорпоральных, генно-инженерных биологических, цитогенетических, молекулярно-генетических и иммуногенетических методов коррекции |
О36.0 |
Привычный выкидыш, сопровождающийся резус иммунизацией |
Поликомпонентная терапия, направленная на пролонгирование беременности и снижение тяжести резус иммунизации |
|
О34.3 |
Привычный выкидыш, обусловленный истмико-цервикальной недостаточностью с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и/или влагалище в сроках до 28 недель беременности |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности |
|||
|
О28.0 |
Привычный выкидыш, обусловленный сочетанной тромбофилией (антифосфолипидный синдром и врожденная тромбофилия) с гибелью плода или тромбозом при предыдущей беременности. |
Поликомпонентная терапия, направленная на пролонгирование беременности |
|||
|
8 |
02.00.002 |
Комплексное лечение плацентарной недостаточности, сопровождающейся задержкой роста плода, с применением цитогенетических, молекулярно-генетических и иммуногенетических методов диагностики, дистанционного мониторинга состояния плода, в сочетании с методами экстракорпорального воздействия на кровь |
О36.5 |
Плацентарная недостаточность, сопровождающаяся задержкой роста плода и подтвержденная ультразвуковыми методами обследования и допплерометрией, обусловленная иммунологическими, эндокринными нарушениями, инфекционным процессом, экстрагенитальной патологией |
Поликомпонентная терапия, направленная на пролонгирование беременности и коррекцию состояния фето-плацентарного комплекса |
|
9 |
02.00.003 |
Лечение преэклампсии в сроке до 34 недели беременности с применением химиотерапевтических, биологических препаратов, эфферентных методов терапии |
О11 |
Преэклампсия у беременной на сроке до 34 недель беременности |
Поликомпонентная терапия, направленная на пролонгирование беременности и профилактику дисстрес-синдрома плода |
|
10 |
02.01.004 |
Экстракорпоральное оплодотворение при бесплодии, культивирование и перенос эмбриона в полость матки, включая интрацитоплазматическое введение сперматозоида |
N97.1 |
Пациенты с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, эндокринными нарушениями и мужским бесплодием. |
Комплексное многокомпонентное лечение |
|
11 |
02.00.005 |
Комплексное лечение фето-фетального синдрома, гемолитической болезни плода, синдрома фето-аморфуса, асцита, гидронефроза почек, гидроторакса, гидроцефалии, клапана задней уретры у плода, с применением фетальной хирургии, включая лазерную коагуляцию анастомозов; внутриутробное переливание крови плоду и др. пункционные методы лечения |
О43.0 |
Монохориальная двойня с синдромом фето-фетальной трансфузии |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности |
|
О36.2 |
Водянка плода (асцит, гидроторакс) |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгировани е беременности |
|||
|
О35.9 |
Пороки развития плода, требующие антенатального лечения в виде пункционных методик с возможностью дренирования (гидронефроз почек, гидроцефалия, клапан задней уретры) |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности |
|||
|
12 |
02.00.006 |
Хирургическое органосохраняющее и реконструктивно-пластическое лечение женщин с гигантскими опухолями гениталий, распространенными формами эндометриоза с вовлечением крестцово-маточных связок, смежных органов малого таза и др. органов брюшной полости с использованием лапароскопического и комбинированного доступа. |
D26 |
Доброкачественная опухоль шейки матки, а также гигантская (от 8 см и более) доброкачественная опухоль яичника, вульвы у женщин репродуктивного возраста. |
Хирургическое органосохраняющее лечение |
|
N80 |
Наружный эндометриоз, распространенная форма с вовлечением в патологический процесс крестцово-маточных связок и/или органов брюшной полости и малого таза. |
Хирургическое органосохраняющее лечение |
|||
|
13 |
02.00.007 |
Хирургическое органосохраняющее лечение беременных с миомой матки, доброкачественными опухолевыми заболеваниями яичников и др. опухолевыми заболеваниями гениталий с применением реконструктивно– пластических операций. |
D25 |
Беременность в сроках 16-22 недели, осложненная миомой матки, требующей хирургического лечения (узлы миомы больших размеров, шеечное расположение узлов или другой локализации, или с нарушением кровообращения в узле, или быстрорастущей миомой) |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности |
|
D27 |
Беременность в сроках 16-22 недели, осложненная опухолью яичников |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности |
|||
|
D28.0 |
Беременность в сроках 16-22 недели, осложненная опухолью влагалища, промежности |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией, направленной на пролонгирование беременности связочного аппарата гениталий |
|||
|
14 |
02.00.008 |
Хирургическое органосохраняющее лечение женщин с пороками развития гениталий и мочевыделительной системы, включая лапароскопическую сальпинго-стоматопластику, ретроградную гистерорезектоскопию, операции влагалищным доступом с лапароскопической ассистенцией, реконструкцию влагалища с использованием синтетических имплантатов, кольпопоэза. |
Q50 |
Врожденные аномалии (пороки развития) тела и шейки матки, в том числе с удвоением тела матки и шейки матки с двурогой маткой, с агенезией и аплазией шейки; с врожденным ректовагинальным и уретровагинальным свищом, урогенитальным синусом, с врожденной аномалией клитора, с врожденными аномалиями вульвы и атопическим расположением половых органов |
Хирургическое органосохраняющее лечение |
|
Врожденное отсутствие влагалища; замкнутое рудиментарное влагалище при удвоении матки и влагалища |
Комплексное многокомпонентное лечение |
||||
|
Женский псевдогермафродитизм, неопределенность пола |
Хирургическое лечение. |
||||
|
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией. |
|||||
|
15 |
02.00.009 |
Хирургическое органосохраняющее лечение женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, опущением и выпадением органов малого таза, а также в сочетании со стрессовым недержанием мочи, соединительно-тканными заболеваниями, включая реконструктивно – пластические операции: сакровагинопексию с лапароскопической ассистенцией, оперативные вмешательства с использованием сетчатых протезов |
N81 |
Цистоцеле, неполное и полное матки и стенок влагалища, ректоцеле, гипертрофия и элонгация шейки матки у пациенток репродуктивного возраста. |
Хирургическое лечение |
|
N99.3 |
Выпадение стенок влагалища после экстирпации матки |
Хирургическое лечение |
|||
|
N39.4 |
Стрессовое недержанием мочи в сочетании с опущением и/или выпадением органов малого таза |
Хирургическое лечение |
|||
|
16 |
02.00.010 |
Комплексная терапия при задержке полового созревания у женщин, подтвержденная молекулярно- и иммуно- генетическими методами, включающая гормональные, иммунологические, физические и малоинвазивные хирургические методы лечения |
Е23.0 |
Задержка полового созревания, обусловленная первичным эстрогенным дефицитом, в том числе при наличии мужской (Y) хромосомы в кариотипе |
Хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной терапией |
|
17 |
02.00.011 |
Неинвазивное и малоинвазивное хирургическое органосохраняющее лечение женщин с миомой матки, аденомиозом (узловой формой) с применением реконструктивно-пластических операций, эмболизации маточных артерий и УЗ-абляции под МРТ-контролем. |
D25 |
Лейомиома матки, требующая хирургического лечения, узловая форма аденомиоза |
Хирургическое лечение |
|
Нехирургическое лечение |
|||||
|
Рентгенохирургическое лечение |
|||||
|
18 |
02.02.012 |
Хирургические лечение женщин с распространенным эндометриозом, пороками развития и опухолями гениталий, пролапсом гениталий с использованием робототехники |
D26.0 |
Доброкачественная опухоль шейки матки, яичников, вульвы у женщин репродуктивного возраста. |
Хирургическое лечение |
В России создана система пролонгированной психологической помощи пострадавшим от ЧС — Общество
МОСКВА, 17 сентября. /ТАСС/. Система пролонгированной психологической помощи пострадавшим от чрезвычайных ситуаций создана в России, но она нуждается в улучшении. Об этом в интервью ТАСС сообщила директор Центра экстренной психологической помощи (ЦЭПП) МЧС России Юлия Шойгу.
По ее словам, недостаточно просто приехать на место чрезвычайной ситуации и оказать помощь на этапе аварийно-спасательных работ и ликвидации последствий ЧС, потому что людям, потерявшим своих близких, пострадавшим от катастрофы, может и в дальнейшем понадобиться психологическая поддержка.
«Мы выстроили взаимодействие с психологическими региональными службами, муниципальными службами, кризисными центрами на местах. Сейчас в каждом регионе определены центры, которые занимаются оказанием пролонгированной помощи в случае чрезвычайных ситуаций, прописан регламент нашего взаимодействия, каким образом мы передаем ситуацию из ведения психологов МЧС в ведение гражданских специалистов, — рассказала Шойгу. — В целом можно сказать, что система пролонгированной помощи существует, она работает».
По ее мнению, это направление еще нуждается в развитии, так как пока не все проблемы решены. «Центры [оказания такой помощи] неравномерно представлены на территории нашей страны, специалисты, которые могут и готовы работать с тяжелыми последствиями бедствий и катастроф, имеют разный уровень подготовки. Но постепенно он повышается, формулируются и требования в этой области деятельности», — пояснила руководитель центра. Вместе с тем она обратила внимание на то, что и такая помощь должна быть ограничена по времени. «Задача психологов не сопровождать людей всю жизнь, а все-таки сделать так, чтобы они в какой-то момент перестали нуждаться в помощи специалистов и вернулись к нормальной жизни. Я противник создания многолетних, очень долгих программ. Пролонгированные программы нужны, но при их формировании необходимо понимание, какую задачу и за какой период необходимо решить», — отметила Юлия Шойгу.
Она считает, что большое значение имеет своевременность оказания психологической помощи в первые часы во время крупных катастроф. «Как показал многолетний опыт, чем раньше оказывается психологическая помощь, тем больше шансов у человека пережить трагедию. Переживание — это важный, необходимый процесс, но драму можно пережить, а можно и не пережить. Поэтому, чем раньше человеку будет оказана помощь, тем больше шансов у него вернуться к нормальной счастливой жизни», — сказала она.
Пролонгирование лекарств — Справочник химика 21
На практике чаще применяют технологические методы пролонгирования лекарств повьппение вязю>сти дисперсной среды, иммобилизация лекарственных веществ на различные носители, суспендирование растворимых лекарственных веществ, создание новых соединений лекарственных и вспомогательных веществ за счет образования ковалентных или ионных связей, заключение действующих веществ в пленочные оболочки (микрокапсулы), создание глазных или стоматологических лекарственных пленок. [c.276]Создание лекарственных форм пролонгированного действия с непрерывной подачей лекарственных веществ в организм по заданной программе является серьезным достижением фармации. Пролонгирование действия лекарств может быть достигнуто путем введения в их состав различных химических соединений и применением технологических приемов. [c.648]
Применение пролонгированных лекарств позволяет уменьшить число приемов или инъекций увеличить вводимые дозы без увеличения токсичности и в то же время уменьшить общее количество используемого лекарственного средства уменьшить или устранить колебания концентрации активного вещества, неизбежные при периодич. приемах обычных препаратов. В смеси с полимерами более длительным действием обладают, напр., антибиотики, инсулин, новокаин и др. Нек-рые из препаратов такого типа уже используются в практике, др. проходят проверку на животных и в клинике. [c.465]
Пролонгирование действия лекарств в данном случае обусловлено их адсорбцией или комплексообразованием с биологическими микрокапсулами. Скорость высвобождения лекарств может контролироваться при этом изменениями концентрации микромолекул. Адсорбция лекарств происходит в соответствии с константой диссоциации комплекса. [c.649]
Химические способы пролонгирования действия лекарств. К химическим способам пролонгирования действия лекарств относятся [c.648]
Установлено, что О-белки более устойчивы к действию расщепляющих ферментов. Эта устойчивость объясняется тем, что Д-белки не имеют тех хиральных центров, которые необходимы для контакта с активным центром расщепляющего фермента. Д-Энантиомер, таким образом, может находиться в крови более длительное время и обеспечить тем самым большую продолжительность действия соответствующего лекарства. Возможность создания лекарств пролонгированного действия на основе этого принципа была установлена на примере белковых лекарств, механизм действия которых не имеет в своей основе хиральность. [c.207]
Указанные принципы пролонгирования могут быть с одинаковой эффективностью использованы как при создании инъекционных лекарств, так и в лекарственных формах, применяемых перорально. [c.375]
В неводных растворах мицеллярная структура противоположна по отнощению к структуре мицелл в воде углеводородные цепочки, направлены к поверхности раздела мицелла-вода, а полярные группы находятся в ядре мицеллы. Следовательно, внутреннюю часть мицеллы можно рассматривать как своего рода полярную микрофазу. Эти системы способны солюбилизировать полярные соединения. Таким образом, кроме прямой, известны случаи и обратной солюбилизации, которая используется в фармацевтической практике для создания лекарств с пролонгированным действием (масляный раствор цианокобаламина). [c.332]
Повышение гидрофобности лекарственных средств. В этом случае при контакте с водными средами наблюдается замедленное всасывание. При этом скорость адсорбции зависит в значительной мере от коэффициента распределения масло/вода. В целях пролонгирования действия, лекарства могут быть введены в организм в виде масляных суспензий или эмульсий типа м/в или в/м. Подбирая соответствующую величину гид-рофильно-липофильного баланса (ГЛБ), можно обеспечить контролируемое высвобождение лекарств. При этом следует отметить, что выбор масел, которые могут быть использованы для внутримышечного введения, ограничен и, кроме того, масла имеют тенденцию к задерживанию в тканях после высвобождения лекарств. Среди используемых масел наиболее быстро адсорбируется оливковое, в то время как касторовое остается в организме практически неограниченное время. [c.649]
Пролонгирование терапевтического эффекта лекарств для глаз, назначаемых наружно, также является важной проблемой, поскольку обеспечение более длительного действия при их назначении позволяет сократить число приемов (инстилляций, орошений, промываний, закладываний за веко и т.д.) и тем самым создать условия, гарантирующие достоверное уменьшение вероятности дополнительного инфицирования больного глаза [39, 43, 46]. [c.689]
Офтальмологические средства. При лечении глазных болезней применение лекарственных форм пролонгированного действия имеет особенно важное значение. В отличие от пластырей и форм перорального применения больной часто не может самостоятельно наносить лекарственный препарат на слизистую оболочку без помощи медицинского персонала и поэтому время действия лекарственных средств в офтальмологии должно превышать интервал времени между приемами больных у врача. Пленки с капсулированными лекарствами изготавливают в виде плоских дисков, которые вводят за веко и размещают на слизистой оболочке глаза (рис. 4.15). [c.173]
Иммобилизация антител микрокапсулированием. При ковалентной или адсорбционной иммобилизации часть активных центров антител может снижать или полностью утрачивать способность взаимодействовать с антигеном. Эффективным путем сохранения нативной структуры антител является иммобилизация микрокапсулированием, широко используемая для получения препаратов ферментов, антигенов (для обеспечения пролонгированного эффекта при иммунизации) и лекарств для достижения их направленного транспорта в организме. [c.212]
Конечно, требования к метаболизму лекарств и токсических веществ, попавших в организм с табачным дымом или выхлопными газами автомобилей, неодинаковы. Как правило, лекарства должны обладать пролонгированным действием и не подвергаться быстрому метаболизму. Напротив, желательно, чтобы токсические вещества, попавшие в наш организм, как можно быстрее претерпевали метаболические превращения и были выведены из него. Знание природы метаболических процессов ксенобиотиков как раз и позволяет правильно оценивать степень их токсичности и принимать необходимые меры предосторожности. [c.462]
Механизм и скорость высвобождения лекарства из пленок являются главными характеристиками капсулированных препаратов всех рассмотренных типов. Механизм высвобождения капсулированного вещества из пленки в основном определяет кинетические закономерности процесса декапсулирования, однако абсолютная скорость высвобождения основного лекарственного компонента может быть существенно изменена различными технологическими приемами, не изменяющими типа лекарственной формы и механизма. ее превращений в организме человека или животного. Изучению механизма и кинетики высвобождения лекарственных веществ из матричных таблеток каркасного типа посвящено множество экспериментальных работ. Так, на примере пленок, полученных поливом растворов гидрофильных полимеров, содержащих твердую дисперсию клофелина, изучали скорость высвобождения лекарственного вещества в модельную водную среду [156]. Установлено, что скорость выделения клофелина величина переменная, пропорциональная квадратному корню из времени эксперимента (рис. 4.9). Такое изменение скорости выделения вещества из полимерной матрицы свидетельствует о диффузионном механизме декапсулирования. Диффузионное высвобождение веществ из нерастворимых в воде гидрофильных пленок обеспечивает пролонгированное введение лекарственных препаратов в организм. [c.167]
Поликапроамид (ПКА) — продукт полимеризации капролактама, имеющий концевые карбоксильную и аминогруппу ПКА, как и другие полимерные носители, применяются для создания препаратов пролонгированного действия, обладающих рядом преимуществ по сравнению с обычными лекарственными средствами. При их применении достигается поддержание концентрации лекарственного средства в крови на определенном уровне, снижаются нежелательные побочные эффекты, уменьшается частота приема лекарств [25]. Иммобилизация лекарственного средства осуществляется на ПКА либо без предварительной активации последнего, либо на предварительно активированном полимере. Матрица из инертного полимера составляет от 5% до 15% от общей массы таблетки, что обеспечивает, например, контролируемое выделение одной дозы теофиллина за 8 часов [26]. [c.501]
Переводом в полимерное состояние обычных лекарственных веществ можно добиться существенного изменения ряда их свойств 1) увеличить длительность действия (эффект пролонгирования, создания депо ), что обусловлено замедленным поглощением лекарства из места введения и замедленным выведением его из организма 2) расширить диапазон допустимой дозы (уменьшение токсичности) и улучшить растворимость 3) изменить фармакокинетику (зависит от скорости освобождения активного компонента из полимерной структуры, мол. массы, структуры полимера и свойств включенных в него сомономеров, путей метаболизма) 4) изменить распределение в организме, что определяется связыванием с белками, всасыванием, взаимодействием с клеточными мембранами и внутриклеточными элемен- [c.371]
Благодаря увеличению времени нахождения лекарства в организме пролонгирование), сокращается число приемов его. Принцип пролонгирования используется также при синтезе полимерных инсектицидов, гербицидов и т. д. [c.464]
Избежать этих негативных явлений можно за счет создания лекарств пролонгированного действия, прежде всего путем использования вязких растворителей при приготовлении глазных капель. [c.207]
Лекарства с пролонгированными свойствами обычно предназначаются для [c.386]
Одним из простейших способов пролонгирования лекарств является повьпиение вязкости парентеральных растворов. Повьпиение вязкости чаще всего достигается путем введения в состав лекарства высокомолекулярных водорастворимьге полимеров, таких как коллаген и его производные, желатин, альбумин, производные метилнеллюлозы, ПВП идр. [c.649]
Пролонгирование действия лекарств представляет значительный интерес для фармакотерапии и заместительной терапии, где необходимо обеспечение длительной и постоянной концентрации препарата в биологических жидкостях организма. Создание пролонгированных лекарств имеет не только медицинское, но и экономическое значение, так как позволяет увеличить их стабильность в процессе хранения и применехшя. [c.275]
Пролонгирование лекарств химическими методами основано на увеличении молекулы лекарственного вещества путем связывания его с ионообменными смолами или образования труднорасгворимых комплексов. При этом лекарственные вещества основного характера присоединяются к катионитам с сульфогруппами -0-80г или к карбоксильным группам. [c.275]
Эти проблемы, наряду с другими не менее важными, такими, как кратковременные и отдаленные побочные эффекты лекарств, их транспорт к мишеням (поврежденным органам и тканям), пролонгирование действия, совместимость с другими лекарствами, аллергические эффекты и т.д., и т.п., были в центре внимания исследователей на протяжении всей эры химеотерапии. В результате был накоплен громадный фактический материал, позволяющий значительно облегчить первичную оценку соотношений структура/активность внутри серии родственных соединений. [c.510]
В заключение этого раздела отметим некоторые современные приемы по пролонгированию действия лекарств. Обычно лекарственное средство состоит из собственно лекарственного вещества (активное начало) и компонентов лекарственной формы, используемых для удобства введения препарата в организм. Применяемые лекарственные формы включают порошки, таблетки, капсулы, мази, растворы. Поскольку большинство лекар- [c.20]
Поли-Н-винилпирролидон (59) нащел применение в качестве плазмозаменителя крови, для выведения токсических веществ из организма и пролонгирования действия лекарств (за счет образования комплексов с биологически активными веществами). Его получают в промышленности винилированием пирролидона (50) ацетиленом [c.96]
Проблема продления действия инъекционных лекарств явилась первоочередной и впервые наиболее успешно нашла отражение в методах пролонгирования именно парентераль- [c.375]
Введение некоторых малорастворимых витаминов и гормонов (например, вазопрессина-танната) обеспечивает их длительное высвобождение в течение 28—96 ч. Пролонгированный эффект наблюдается в случае введения в состав лекарств хелатообразующих агентов. Так, пролонгирование окситетрациклина в водном растворе 2-пирролидона достигается путем дополнительного введения соединений Ме (М 0) и Са (ацетата кальция), которые образуют с окситетрациклином плохо растворимые хелаты. Длительный период полураспада характерен и для ряда соединений сульфометилоксипиридазина (14 дней), про-стагландинов Е и др. [c.648]
Наряду с аппликационными материалами, в которых в качестве адсорбционной составляющей применяются углеродные адсорбенты, разработаны различные композиционные материалы на основе неорганических адсорбентов. Данные лечебные медицинские накладки предназначены для лечения гнойных ран путем интенсивного поглощения образующегося экссудата, подавления действия токсинов и вьщеления в раневую область лекарственного препарата. В состав одного из таких композиционных материалов, разработанного в Санкт-Петербургском государственном технологическом институте (техническом университете) совместно с МОЛГМИ (Московский государственный медицинский институт им. И.И. Пирогова), входит полимер — супервлагопоглотитель, неорганический адсорбент и лекарственный препарат. Сущность процесса заключается в следующем. Полимерный материал, обладающий высокой абсорбционной способностью по капельножидкой влаге, обеспечивает поглощение водянистых выделений из раны. При этом гидрофильный адсорбент с нанесенным на активную поверхность лекарственным препаратом, также подвергается воздействию влаги и поглощает ее, пролонгированно выделяя в раневую, гнойную область заданное лекарство. Таким образом композиционный материал обеспечивает обезвоживание и сушку раны, а также подавление характерной для нее токсичной микрофлоры. Используемые в композиционном материале компоненты имеют разрешение для [c.570]
Полимерное производство п-аминосалициловой кислоты, не уступая по своему лечебному действию самому ПАСКу, выделяется из организма значительно медленнее [6] благодаря увеличению времени нахождения лекарства в организме пролонгирование) сокращается число приемов его. Аналогичными методами связывают с полимерной цепью пролонгатора остатки других физиологически активных веществ (новокаин, витамин С, антибиотики, радиоактивные изотопы, применяемые при лечении кожиых заболевании). Принцип пролонгирования используется также при синтезе полимерных инсектицидов, гербицидов и т. д. [c.608]
Возросший в последнее время интерес к фитотерапии неслучаен, поскольку лекарства растительного происхождения имеют ряд преимуществ перед химиотерапевтическими препаратами. В состав Лекарственных растений входят природные вещества, необходимые организму для нормальной жизнедеятельности витамины, углеводы, макро- и микроэлементы, ферменты, гормоны и др. Комплекс веществ, содержащийся в растениях, действует поливалентно, стимулируя различные системы организма или компенсируя их недостаточную функцию. Это действие (более мягкое, пролонгированное), как правило, не вызывает аллергических заболеваний и осложнений. Кроме того, лекарственные растения обладают антиокси-Дантным действием и способностью выводить токсические вещества й продукты метаболизма. За счет диуретического действия большинство из них может повышать антитоксическую функцию печени, стабилизировать мембраны клеток желудочно-кишечного тракта. Весьма важными моментами являются простота и дешевизна способов получения лекарств из растений, а также доступность лекарственного растительного сырья. [c.73]
Во-вторых, требования к офтальмологическим лекарствам значительно возросли. В современных фармакопеях и НТД разных стран к лекарствам предъявляются такие же требования, как и к инъекционным растворам они должны быть максимально очищены от механических и мшфобных загрязнений, иметь точную концентрацию веществ, бьггь изотоническими, стерильными и стабильными, а в отдельных случаях иметь пролонгированное действие и буферные свойства. [c.186]
Отделение фетальной хирургии | ЦПСиР
ЦПСиР, являясь ведущим акушерским стационаром города, в течение 20 лет оказывает специализированную помощь пациенткам с иммуноконфликтной беременностью.
В составе ЦПСиР имеется консультативно – диагностическое отделение, где ведут прием высококвалифицированные врачи акушеры — гинекологи, к которым из женских консультаций города Москвы, Московской области, а также различных регионов страны направляются беременные с резус-сенсибилизацией. У большинства из этих пациенток развивается гемолитическая болезнь плода (ГБП). Диагностика гемолитической болезни плода основывается на результатах комплексного обследования состояния матери и плода, которое включает изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето-и и плацентометрию, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на раннюю диагностику ГБП, выявление степени сенсибилизации, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения.
Коноплянников Александр Георгиевич
Главный акушер — гинеколог города Москвы. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории
Кордоцентез
Обследование беременных с указанной акушерской патологией в ЦПСиР целесообразно начинать с 20 недель гестации. Однако, пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (антенатальной гибелью детей от гемолитической болезни, рождением детей с тяжелыми формами этого заболевания) необходимо обращаться в центр уже в 18 недель. Именно в этом сроке специалисты центра при ультразвуковом сканировании могут выявить первые признаки гемолитической болезни плода, своевременно поставить диагноз. Однако более точным методом выявления ГБП и определения ее тяжести является исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза – пункции пуповины. Эта диагностическая манипуляция производится врачами ЦПСиР в дневном стационаре с 24 недель беременности. Показаниями к кордоцентезу являются наличие ультразвуковых маркеров ГБП, титр антител 1:16 и выше, отягощенный анамнез. Полученную кровь плода исследуют для определения группы крови и резус принадлежности, уровня гемоглобина и гематокрита, эритроцитов и билирубина, кислотно-щелочного равновесия. На основании полученных данных определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной продолжается в амбулаторных условиях как за несенсибилизированной пациенткой и для ее родоразрешения не требуется госпитализация в специализированный стационар. При резус положительной крови плода и наличии данных, свидетельствующих и наличии ГБП, необходимо начинать патогенетическое лечение этого заболевания.
К сожалению, традиционные методы терапии этой патологии (десенсибилизирующая терапия, гемосорбция и плазмоферез, внутривенное введение растворов иммуноглобулинов) являются неэффективными, и их применение часто приводят к потери времени для проведения патогенетического лечения, развитию тяжелых некурабельных форм заболевания. В настоящее время единственным эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является операция внутриутробного переливания крови, которое с успехом в течение многих лет производят специалисты ЦПСиР. Для проведения этой операции беременную госпитализируют в отделение патологии центра. Целью данной манипуляции является повышение уровня гематокрита, снижение риска развития отечной формы ГБП, дальнейшее пролонгирование беременности на 2 -3 недели (время функционирования введенных эритроцитов). Показаниями к внутриутробному переливанию крови плоду является снижение в пуповинной крови показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по сравнению с гестационной нормой. Нередко указанную манипуляцию проводят несколько раз на протяжении беременности. Необходимость повторных переливаний крови плоду определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита, поскольку при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови допустимо проводить до 32 недель беременности. После этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.
В ЦПСиР накоплен большой опыт проведения данной операций: ежегодно в центре проводится от 70 до 80 внутриутробных переливаний крови. Этот метод лечения гемолитической болезни является уникальным и в городе Москве производится только специалистами ЦПСиР.
Преждевременные роды – это проблема, которая часто сопровождает иммуноконфликтную беременность. В структуре ЦПСиР важное место занимает детская реанимация, располагающая возможностью выхаживать не только детей с эсктримально низкой массой тела, но и недоношенных детей с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных. Эти дети получают комплексное лечение ГБ, включающее гематрансфузию в условиях операционной сразу после проведенной их матерям операции кесарева сечения, далее заменное переливания крови в условиях детской реанимации, а также инфузионную и фототерапию.
Алгоритм обследования и лечения пациенток и резус сенсибилизацией, разработанный и внедренный в ЦПСиР, позволил снизить перинатальные потери в 1,5 раза, сократить число преждевременно родившихся детей, количество детей с тяжелыми формами гемолитической болезни, уменьшить частоту и кратность применения заменного переливания крови у новорожденных с ГБ, а также позволил добиться рождения здоровых детей с пациенток с большим количеством перинатальных потерей, обусловленных резус сенсибилизацией и ГБ.
Однако проблема резус сенсибилизации до настоящего времени не является решенной. Врачи консультативно – диагностического отделения ЦПСиР ежедневно принимают новых пациенток, страдающих этой акушерской патологией. Это связано с отсутствием проведения профилактических мероприятий в других лечебных учреждениях, несмотря на то, что меры профилактики всем известны и давно внедрены в практику лечебной работы ЦПСиР.
В ЦПСиР всем пациенткам с резус отрицательной кровью и отсутствием резус-антител в сыворотке крови при сроке гестации 28 недель, при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока гестации, после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентеза, кордоцентеза), самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, внематочной беременности, а также после родов резус положительным плодом, вводят антирезус иммуноглобулин.
Бугеренко Андрей Евгеньевич
Кандидат медицинских наук. Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ
Cиндром фето-фетальной трансфузии
Желанная беременность – радость для будущих родителей. Беременность двойней – двойная радость. Но для акушера это даже не двойные проблемы, а проблемы в квадрате. Особенно это касается монохориальной двойни. Хотя частота таких беременностей невелика, зато помимо проблем, присущих многоплодной беременности как таковой, имеются серьезные осложнения, присущие исключительно монохориальному типу плацентации.
Одним из таких тяжелых осложнений монохориальной двойни является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Возникновение этого осложнения, как правило, заканчивается гибелью обоих плодов до сроков, в которых возможно выхаживание преждевременно родившихся детей.
Cиндром фето-фетальной трансфузии, известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром ( twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) возникает в связи с наличием сосудистых плацентарных анастомозов, соединяющих кровеносные системы плодов между собой. Частота возникновения СФФТ по данным разных авторов колеблется от 5 до 25% от числа беременностей с монохориальным типом плацентации. Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Это тяжелая патология, при которой вероятность интранатальной гибели плодов достигает 80-100%.
СФФТ впервые в 1882 году описал немецкий акушер Friedrich Schatz. Но несмотря на такую длительную историю, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена здравоохранения как диагностика, так и тактика ведения пациенток с проявлениями СФФТ является «terra incognita», что приводит в результате к неблагоприятному завершению беременности.
Кратко о патогенезе развития СФФТ:
Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). У близнеца-донора развивается гипоксия (вследствие недостаточности плацентарного кровообращения), гиповолемия со снижением артериального давления. Вследствие этих факторов задерживается внутриутробное развитие, снижается объем околоплодных вод, и часто развивается выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование, так называемой, скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода. Плод-реципиент, напротив, получает слишком много крови, у него развивается гиперволемия, что увеличивает пред- и постнагрузку на сердце, это может привести в дальнейшем к сердечной недостаточности. В условиях гиперволемии у плода-реципиента появляются отёки, повышается артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда. Организм плода в ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) выделяет избыточное количество воды через органы мочевыводящей системы, что приводит к выраженному многоводию. Из-за высокого содержания в крови эритроцитов появляется высокий риск развития тромбозов. Полицитемия у близнеца-реципиента обуславливает повышенный гематокрит, составляющий 60% и более или уровень гемоглобина выше 220 г/л в любой момент на первой неделе жизни новорожденного. Близнецу с полицитемией угрожают расстройства дыхания, сердечной деятельности, поражение центральной нервной системы.
При внутриутробной гибели одного плода при СФФТ с вероятностью 25% существует риск развития осложнений другого плода. Подобные осложнения в виде некрозов головного мозга и паренхиматозных органов считаются следствием острой ишемии и гипотензии, возникающими из-за шунтирования крови от живого плода умирающему. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34.
Для своевременной диагностики СФФТ необходимо прежде всего правильно определить тип плацентации на ранних сроках беременности, когда это не представляет трудности. Наличие Т-признака (в отличие от λ-признака при бихориальной беременности) является поводом для пристального УЗ-мониторирования данной беременности в сроки манифестации СФФТ (с 14 недель). Характерными ультразвуковыми признаками развития СФФТ являются: нарастающее многоводие в амниотической полости реципиента, определяющееся как вертикальный размер наибольшего водного кармана от 8 см и более до 20 недель гестации, и превышающий 10 см с 20 по 26 неделю; для донора характерно олигоурическое маловодие или агидрамнион и отсутствие эхо-тени мочевого пузыря. Могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике СФФТ с другим серьезным осложнением монохориальной двойни — синдромом изолированной задержки роста плода (иЗРП), но это уже является прерогативой специализированного акушерско-гинекологического стационара.
Единственным патогенетически оправданным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА). Методика заключается в фетоскопическом (через оптическую систему малого диаметра) трансабдоминальном введении лазерного световода в амниотическую полость плода-реципиента под контролем УЗИ. Эндоскопическая лазерная коагуляция позволяет осуществлять обследование плаценты вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Таким образом, поступление крови от одного близнеца другому прекращается, баланс поступления крови к обоим плодам восстанавливается, и близнецы в дальнейшем развиваются нормально. Операция заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФТ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет от 80 до 90 %, возможно пролонгирование беременности в среднем на 10-12 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.
В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы фетоскопические операции проводятся с 2005 года, на данный момент выполнено более 100 вмешательств. Наличие специального оборудования позволяет проводить ФЛКА в сроки беременности от 15 до 25 недель при стадии ФФТС вплоть до 4.
Вмешательство мы проводим под регионарной анестезией. Тщательно осматриваются плоды, амниотическая перегородка и особенно пересекающие её сосуды на плодовой поверхности плаценты. Такие сосуды прослеживаются до их концевых ветвей, которые, собственно, и могут соединятся с аналогичными ветвями со стороны второго плода. Оценивается не только количество, но и характер, а самое главное – диаметр анастомозов. Это очень важно для правильного порядка коагуляции. Сначала «перекрывается» кровоток в крупных артерио-венозных и артерио-артериальных анастомозах. Затем – коагулируются более мелкие и мельчайшие анастомозы. За время операции по ним часть крови возвращается к донору, улучшая его прогноз.
Важно выявить и коагулировать абсолютно все анастомозы, даже самые маленькие, иначе при прогрессировании беременности их диаметр увеличится и к 28-30 неделям беременности может произойти рецидив фетофетального синдрома.
При правильно и без осложнений выполненной лазерной коагуляции анастомозов прогноз благоприятный у подавляющего количества пациенток. В настоящее время эффективность наших фетоскопических операций аналогична данным мировой литературы (благоприятный исход беременности в 80-85% наблюдений).
Медицинский вестник Северного Кавказа :: Научно-практический журнал
[Онкология]
Кит Олег Иванович; Солдаткина Наталья Васильевна; Новикова Инна Арнольдовна; Гусарева Марина Александровна; Аль-Хадж Н. К ; Снежко Александр Владимирович; Аверкин Михаил Александрович;
В исследование вошло 60 больных с резектабельным раком прямой кишки (РПК), которым проводили курс пролонгированной предоперационной химиолучевой терапии. Выполнялось ДНК-цитометрическое исследование с оценкой индекса пролиферации до, во время и после лечения. По итогам ДНК цитометрических тестов все пациенты делились на 2 группы в соответствии с показателями снижения уровня пролиферации. При показателе в 1,5 раза и более считали проводимое лучевое лечение эффективным и продолжали его до полной очаговой дозы 50–54 Гр. Этим больным проводилось ещё одно аналогичное исследование биопсийного материала через 4 недели после окончания полного курса пролонгированной лучевой терапии с целью определения оптимальных сроков выполнения хирургического этапа лечения. Больным, у которых снижение индекса пролиферации опухоли было менее чем в 1,5 раза, проведение лучевой терапии прекращалось. Отмечено различие общей выживаемости между исследуемыми группами. Доказана клиническая эффективность дифференцированного подхода к вариантам комбинированного лечения РПК и, в частности, динамической оценки эффективности химиолучевого этапа лечения путём проведения в динамике сравнительной ДНК-цитометрии биопсийного материала.
Скачать
Список литературы:
1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, 2018.
2. De Caluwé L., van Nieuwenhove Y., Ceelen W. P. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer (Review). Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd., 2013.
3. Pommergaard H. C., Gessler B., Burcharth J., Angenete E., Haglind E., Rosenberg J. Preoperative risk factors for anastomotic leakage after resection for colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Colorectal. Dis. 2014. https://doi/org/10.1111/codi.12618
4. Демидов С. М., Березин С. А., Демин А. А. Частота развития полного патоморфологического ответа опухоли и отдаленные результаты после комбинированного лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Онкологическая колопроктология. 2014;1:26-32.
5. Кит О. И., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Новикова И. А., Гусарева М. А., Петров Д. С., Донцов В. А., Каймакчи Д. О., Аль-Хадж Н. К. Патент на изобретение № 2639253 Способ прогнозирования эффективности пролонгированной лучевой терапии при раке прямой кишки. Бюл. № 35 20.12.2017.
6. Кит О. И., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Новикова И. А., Гусарева М. А., Петров Д. С., Снежко А. В., Каймакчи Д. О., Аль-Хадж Н. К. Патент на изобретение № 2639392 Способ определения оптимального срока выполнения оперативного вмешательства после пролонгированной лучевой терапии при раке прямой кишки. Бюл. № 36 21.12.2017.
Ключевые слова: рак прямой кишки, предоперационное химиолучевое лечение, ДНК-цитометрия
Удлинение интервала QTc, пуанты и психотропные препараты
Фон: Удлинение скорректированного интервала QT (QTc) является ключевой проблемой для пациентов, принимающих психотропные препараты. У таких пациентов могут быть исходные клинические факторы риска удлинения интервала QT, и многие психотропные препараты могут еще больше продлить этот интервал. Это имеет большое клиническое значение, поскольку удлинение QTc связано с опасными аритмиями, особенно с пуантами torsades (TdP).
Методы: Мы обобщаем текущую литературу, касающуюся соответствующих методов расчета интервала QTc, ассоциации интервала QTc с TdP и факторов риска удлинения QTc. Затем мы рассматриваем связи между психиатрическими препаратами и удлинением интервала QTc, уделяя особое внимание антидепрессантам и антипсихотикам.
Полученные результаты: Удлинение интервала QTc является установленным, хотя и несовершенным, маркером риска TdP.Нет хорошо контролируемых исследований, оценивающих риск TdP, связанный с психотропными агентами. Имеются ограниченные данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) как класс связаны с удлинением интервала QTc; циталопрам с большей вероятностью, чем другие, может вызвать это явление. Среди нейролептиков тиоридазин остается агентом, наиболее связанным с удлинением интервала QT; Внутривенный галоперидол также связан с повышенным риском. Из атипичных нейролептиков зипразидон, по всей видимости, увеличивает интервал QTc.
Выводы: Большинство пациентов, нуждающихся в психотропных препаратах, имеют мало факторов риска удлинения интервала QT, и их следует рассматривать как группу низкого риска развития TdP. Частота кардиомониторинга для пациентов, получающих психиатрические препараты, должна определяться индивидуально с учетом назначенного (-ых) средства (-ов) и дополнительных факторов риска TdP.
Продление — обзор | Темы ScienceDirect
14.2.1 Фаза инициирования
Во время фазы инициирования агрессивные вещества (хлориды, CO 2 ), которые могут депассировать сталь, проникают с поверхности в основную массу бетона. Фаза инициирования заканчивается в момент времени t d , когда сталь депассивалась (рисунок 14.1). Продолжительность фазы инициирования зависит от глубины покрытия бетона, скорости проникновения агрессивных агентов и концентрации агрессивных веществ, необходимых для депассивации стали.Влияние бетонного покрытия очевидно, и все новые нормы проектирования определяют глубину покрытия в соответствии с ожидаемым классом окружающей среды (fib, 2013, стр. 9). Скорость проникновения агрессивных веществ зависит от качества бетонного покрытия (пористость, проницаемость) и от микроклиматических условий (смачивание, высыхание) на поверхности бетона.
Продлить фазу инициации можно с помощью дополнительных профилактических мер:
- •
Уменьшить скорость проникновения депассивационных агентов (например,g., хлориды) путем добавления в цемент реактивных вяжущих (например, доменного шлака, летучей золы, микрокремнезема), которые уменьшают пористость гидратированной цементной матрицы, или путем получения покрывающего бетона с низкой проницаемостью.
- •
Увеличьте допустимую концентрацию депассивационных агентов, используя более стойкие к коррозии материалы для армирования, такие как стали с эпоксидным покрытием, нержавеющие стали или неметаллические материалы, применяя электрохимическую защиту (катодная защита) или используя защитные примеси (ингибиторы коррозии).
14.2.1.1 Депассивация за счет хлорид-ионов
Хлорид-ионы могут проникать в затвердевший бетон посредством различных механизмов переноса: диффузия ионов в водонасыщенный бетон (например, в подводных морских сооружениях), капиллярное всасывание в сухой или частично сухой бетон (быстрый перенос ионов хлора с водой за счет конвекции) или миграция ионов (под действием электрического поля). Диффузия хлорид-ионов происходит в водонасыщенном (погруженном) бетоне.Давно известно, что проникновение хлоридов более ограничено в цементном тесте и бетоне с низким водоцементным соотношением (w / c) (Page et al., 1981). Более того, бетоны с химически активными связующими (летучая зола, доменный шлак, микрокремнезем) могут иметь эффективные коэффициенты диффузии хлоридов почти на порядок ниже, чем у обычного портландцемента Browne (1980). Исследования Rasheeduzzafar and Mukarram, 1987 г., посвященные времени до начала коррозии, показывают, что сульфатостойкий (низкий C 3 A) цемент с низкой связывающей способностью для хлоридов ускоряет начало коррозии.
Для депассивации стали непосредственно важны только свободные хлориды в пористом растворе бетона. Хлорид-ионы, проникая в затвердевший бетон, могут физически и химически связываться в системе пор бетона. Таким образом, свободна лишь часть от общего содержания хлоридов (растворимых в кислоте). Количество связанных хлоридов (по отношению к массе бетона) зависит от содержания хлоридов, типа и содержания цемента, пористости и распределения пор по размерам, а также от pH раствора пор.Концентрация гидроксида (т.е. pH порового раствора) оказывает значительное влияние на связывание хлоридов, поскольку гидроксиды конкурируют с ионами хлора за сайты связывания (Tritthardt, 1989; Tang and Nilsson, 1993). С чувствительным к хлоридам сенсорным элементом для использования в цементном тесте и растворе концентрацию свободного хлорида в поровом растворе можно измерить неразрушающим методом (Angst et al., 2010; Elsener et al., 2003).
Электрохимически условие депассивации стали под действием хлоридов: E corr > E L ; депассивация и последующая точечная коррозия происходит, когда потенциал точечной коррозии E L становится ниже, чем потенциал коррозии, E corr , арматуры (Elsener, 2000; Bertolini et al., 2013). На практике потенциал коррозии (пассивной) стали будет иметь более или менее постоянное значение в зависимости от pH и содержания кислорода в поровом растворе. Для достижения условий депассивации потенциал питтинга E L должен уменьшиться. Это происходит, когда концентрация хлоридов на поверхности арматурного стержня увеличивается. Лабораторные эксперименты подтвердили, что время, необходимое для достижения депассивации, не является константой, а распределяется вокруг среднего значения (Breit, 1998; Zimmermann et al., 2000; Фанкель, 1998).
В практике гражданского строительства часто сообщается о так называемом «критическом содержании хлоридов» для точечной коррозии. Часто упоминаемое значение 0,4% хлоридов на вес цемента основано на результатах экспериментов Richartz (1996) по связыванию хлоридов. Обзор Angst et al. (2009) по пороговым значениям хлоридов показывает большой разброс в литературных результатах. Универсального «критического содержания хлоридов» для точечной коррозии не может существовать, среди прочего, потому что каждая критическая концентрация хлоридов связана с определенным потенциалом коррозии: как в лабораторных образцах, так и в конструкциях, pH порового раствора, влажность бетона и, следовательно, Ожидается, что потенциал коррозии будет значительно изменяться.
14.2.1.2 Депассивация из-за карбонизации
pH бетона может измениться из-за попадания кислот из окружающей среды, в основном CO 2 из воздуха и кислотных дождей. Карбонизация приводит к нейтрализации щелочного порового раствора бетона и требует как CO 2 , так и воды. Как только pH армирования приближается к нейтральному, сталь становится депассивированной (ACI, 1996). Время до депассивации арматурной стали зависит от общего количества присутствующих щелочных продуктов гидратации и от наличия CO 2 и воды.Общее количество CO 2 , необходимое для нейтрализации бетона на определенную глубину, связано с количеством щелочных продуктов гидратации цемента в бетоне. В бетонах с более высоким содержанием цемента и с типами цемента, которые не потребляют Ca (OH) 2 , например, в результате пуццолановых реакций, фронт карбонизации проникает в бетон медленнее (Hobbs, 1994).
Скорость карбонизации также зависит от проницаемости бетона для CO 2 . Условия окружающей среды определяют содержание влаги в бетоне в покрывающей зоне и, в свою очередь, содержание влаги определяет степень насыщения пор и, следовательно, их проницаемость для газов, таких как CO 2 .Эксперименты показали, что скорость карбонизации наиболее высока при относительной влажности (RH) 60–70% (Wierig, 1984). При таких постоянных микроклиматических условиях скорость проникновения фронта карбонизации может быть аппроксимирована квадратным корнем из закона времени как в контролируемых лабораторных условиях (20 ° C и относительная влажность 65%), так и в условиях естественного воздействия, защищенных от дождя. При циклических условиях воздействия смачивания и сушки обычно наблюдается небольшая глубина карбонизации. Это связано с временным гистерезисом смачивания (быстрое поглощение воды порами из-за капиллярного всасывания) и высыхания (относительно медленное опустошение пор за счет испарения), что сильно ограничивает время частичного насыщения, в течение которого фронт карбонизации может проникать в бетон ( Баккер, 1988).Высококачественный и плотный бетон (с низким содержанием влаги), который часто смачивается, будет менее склонен к карбонизации. Лабораторные испытания в постоянных и относительно сухих климатических условиях (относительная влажность 70%) представляют собой наихудший сценарий.
Наконец, для химической реакции CO 2 со щелочами в бетоне (NaOH, KOH, Ca (OH) 2 ) необходима жидкая вода. Таким образом, в очень сухих условиях (относительная влажность <50%) CO 2 может быстро диффундировать в бетон, поскольку значительная часть пор не заполнена водой.Тем не менее, из-за недостатка воды значительной карбонизации не происходит.
Продление QTc антидепрессантами и антипсихотиками
US Pharm. 2015; 40 (11): HS34-HS40.
РЕФЕРАТ: Удлинение интервала QT — редкое нежелательное явление, связанное со многими лекарствами, включая нейролептики и антидепрессанты. Большинство случаев произошло у пациентов, принимавших вызывающий заболевание агент, с множеством идентифицируемых факторов риска для скорректированного удлинения QT (QTc).Типичные нейролептики участвуют во многих случаях torsades de pointes и удлинения QTc. Считается, что у большинства атипичных нейролептиков лучше сердечный профиль. Трициклические и тетрациклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также связаны с удлинением интервала QTc. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина имеют лучший профиль побочных эффектов. Клиницисты должны стремиться использовать нейролептики или антидепрессанты с более низким риском удлинения интервала QT у пациентов с множественными факторами риска этого нежелательного явления.
Удлинение интервала QT является проблемой для клиницистов, принимающих психиатрические препараты. По оценкам, удлинение интервала QT наблюдается у 10% пациентов, принимающих антиаритмические препараты с потенциалом удлинения QT. 1 По оценкам, это нежелательное явление реже возникает при приеме других препаратов, например психиатрических. 1 Хотя удлинение интервала QT происходит редко, оно может привести к серьезным состояниям, таким как torsades de pointes (TdP), серьезной желудочковой аритмии, которая может привести к внезапной сердечной смерти. 2 Этот обзор суммирует факторы риска развития удлинения интервала QT и потенциал продления интервала QT антипсихотическими средствами и антидепрессантами.
Удлинение QT — это удлиненный скорректированный интервал QT (QTc), наблюдаемый на ЭКГ в покое. 2 Поскольку интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений, интервал QTc рассчитывается для контроля этого фактора. 2 QTc можно рассчитать различными методами. 3 Определения удлинения QTc различаются, но часто это состояние описывается как интервал QTc> 440 мс. 2 Другие определения допускают более высокое пороговое значение, например 460 мс, у женщин. 3
Механизм
Интервал QT представляет собой сумму потенциалов сердечного действия. 2 Считается, что удлинение интервала QT, вызванное лекарственными средствами, вызвано ингибированием замедленного выпрямительного тока калия IKr (быстрого) с помощью определенных лекарств. 2 IKr — это выходящий ток, контролируемый калиевыми каналами, который частично отвечает за реполяризацию миоцитов желудочков. 2 Когда лекарство вмешивается в этот ток, тем самым нарушая реполяризацию, интервал QT удлиняется. 2
Клиническая значимость удлинения QTc
Непсихиатрические препараты, которые, как известно, вызывают удлинение QT, такие как соталол и дофетилид, увеличивают интервал QTc на 30-40 мс. 4 Считается, что такое увеличение интервала клинически значимо. 4 Клиницисты продолжают спорить о том, будет ли более низкий порог клинически значимым.Лекарства, вызывающие увеличение только на 5-10 мс, были сняты с рынка из-за проблем с сердцем, что сделало этот более низкий интервал общим определением индуцированного лекарствами удлинения QTc. 5 Увеличение <5 мс не связано с повышенным риском TdP и поэтому не считается клинически значимым, тогда как увеличение> 5 мс несет потенциальный повышенный риск TdP. 4 Увеличение> 20 мс значительно увеличивает риск TdP. 6 Для целей данной статьи консервативное увеличение> 5 мс считается клинически значимым.
Факторы риска
Большинство пациентов, у которых развивается лекарственное удлинение интервала QT, также имеют несколько факторов риска ( ТАБЛИЦА 1 ). 1 Исследование, оценивающее частоту факторов риска лекарственно-индуцированного TdP, показало, что два или более идентифицируемых фактора риска присутствовали в 85% случаев. 7 Факторы риска включали сердечные заболевания (90%), возраст> 65 лет (72%), женский пол (70%), множественные наркотики (15%) и гипокалиемию (13%). 7 Женщины подвергаются более высокому риску, чем мужчины, поскольку тестостерон укорачивает интервал QT. 2 Гипокалиемия является фактором риска из-за роли калиевых каналов в удлинении интервала QT. 2 Несмотря на эти идентифицируемые факторы риска, наблюдается внутриличностная изменчивость в развитии удлинения интервала QT. Было высказано предположение, что это связано с различиями в генетических полиморфизмах в каналах IKr. 2
Психиатрические препараты, вызывающие озабоченность
Антидепрессанты и нейролептики, которые коррелируют с более высоким риском удлинения интервала QT, перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 . ТАБЛИЦА 3 включает лекарства, которые, как было установлено, имеют более низкий риск. Это определение было основано на обзоре литературы и данных из обширной базы данных по удлинению интервала QT, CredibleMeds, ранее известной как Центр образования и исследований в области терапии Университета Аризоны. 8
Типичные антипсихотики (первого поколения): Типичными антипсихотиками, вызывающими наибольший риск удлинения интервала QTc, являются тиоридазин, галоперидол, хлорпромазид.Харриган и его коллеги провели открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с участием 183 пациентов со стабильными психотическими расстройствами, которым были рандомизированы шесть различных нейролептиков, включая тиоридазин 300 мг / день и галоперидол 15 мг / день. 9 Тиоридазин увеличивал интервал QTc по сравнению с исходным уровнем на 30,1 мс, а галоперидол увеличивал его на 7,1 мс. 9 Это согласуется с результатами других опубликованных отчетов. 2,3,10 Хлорпромазин считается препаратом высокого риска для удлинения интервала QT, при этом в одном исследовании было обнаружено повышенный относительный риск, равный 1.37 (95% ДИ 1,14–1,64). 11 Пимозид, типичный антипсихотический препарат, обычно назначаемый пациентам, не отвечающим на стандартное лечение синдрома Туретта, также был связан с TdP, хотя хорошо спланированные клинические испытания отсутствуют. 8,12
По данным двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования на здоровых добровольцах локсапин не связан с удлинением интервала QTc. 13 Флуфеназин, перфеназин, тиотиксен и трифлуоперазин не оценивались, поэтому невозможно сделать выводы об их потенциале удлинения интервала QTc.
Атипичные нейролептики (второго поколения): Считается, что атипичные нейролептики зипразидон и илоперидон потенциально могут вызывать клинически значимое увеличение QTc. Два хорошо спланированных испытания QTc продемонстрировали, что зипразидон вызывает увеличение QTc на 15,9 мс и 9,6 мс соответственно. 9,14 Несмотря на эти результаты, апостериорный анализ исследований фазы II – IV с участием 4 306 субъектов, принимавших зипразидон, показал, что среднее изменение QTc составляет всего 3.6 мс. 15 В ходе тщательного исследования QTc илоперидон изучался в терапевтических и сверхтерапевтических дозах у стабильных пациентов, у которых была диагностирована шизофрения или шизоаффективное расстройство. 14 Илоперидон 8 мг два раза в день увеличивал QTc в среднем на 8,5 мс, 12 мг два раза в день увеличивал его на 9,0 мс, а 24 мг в день увеличивал его на 15,4 мс. 14 Эти результаты аналогичны результатам других исследований илоперидона. 14,16 В целом следует соблюдать осторожность при использовании илоперидона и зипразидона.
Кветиапин имеет несколько неоднозначных сообщений о его способности увеличивать интервал QTc. Исследования показывают изменения в интервалах QTc от –12,2 мс до 8 мс. 9,10,14,17,18 Обзор 12 опубликованных отчетов о случаях удлинения QTc, связанного с кветиапином, показал, что все 12 пациентов имели по крайней мере один идентифицируемый фактор риска удлинения QTc. 10 Для выяснения риска пролонгации кветиапина необходимы крупномасштабные тщательные исследования QTc.
Считается, что другие атипичные нейролептики обладают меньшим потенциалом увеличения интервала QTc.В исследовании, проведенном Харриган и его коллегами, как рисперидон, так и оланзапин показали клинически незначительное увеличение QTc (3,6 мс и 1,7 мс соответственно). 9 Эти результаты согласуются с результатами других исследований. 9,19,20 Исследования активного контроля, посвященные палиперидону и азенапину, также выявили клинически незначительное повышение. 17,18 Несколько исследований, включая метаанализ, сравнивающий атипичные нейролептики, пришли к выводу, что арипипразол не связан с увеличением интервала QTc. 21,22 Клозапин был связан с TdP в отчетах о случаях, но обычно не считается, что он увеличивает интервал QTc. 3 Два новых атипичных антипсихотика, брекспипразол и луразидон, имеют ограниченные данные, но не показали значительного влияния на интервал QTc. 23 Считается, что атипичные нейролептики, за исключением зипразидона, илоперидона и, возможно, кветиапина, оказывают относительно доброкачественное влияние на интервал QTc.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Имеются опубликованные отчеты о случаях, связывающих все шесть доступных в настоящее время СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам и эсциталопрам) с удлинением интервала QTc. 5 Согласно недавнему метаанализу 16 статей, представляющих все шесть доступных в настоящее время СИОЗС, СИОЗС как класс лекарств могут увеличивать QTc на 6,10 мс по сравнению с плацебо (95% ДИ 3,47–8,73). 5 Циталопрам (10,58 мс), эсциталопрам (7,27 мс) и сертралин (3,00 мс) вызвали значительное увеличение интервалов QTc, тогда как флуоксетин, пароксетин и флувоксамин не были связаны со значительным увеличением по сравнению с плацебо. Увеличение сертралина на 3 мс не считалось клинически значимым.Результаты этого метаанализа согласуются с другими выводами. 4 Помимо самого большого изменения интервала QTc среди всех СИОЗС, циталопрам был связан с многочисленными эпизодами TdP, и FDA наложило ограничения на дозировку. 5,7 Клиницисты должны регулярно контролировать удлинение интервала QT при применении циталопрама и эсциталопрама в высоких дозах или у пациентов с идентифицируемыми факторами риска.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и тетрациклические антидепрессанты (Тека): ТЦА связаны с удлинением интервалов QTc.Проспективное когортное исследование в Нидерландах продемонстрировало статистически значимое увеличение для амитриптилина (5,1 мс), имипрамина (12,8 мс), мапротилина (13,9 мс) и нортриптилина (23,3 мс). 24 Эти результаты согласуются с результатами других проспективных исследований. 5,11 Считается, что дезипрамин, кломипрамин и тримипрамин создают возможный риск развития TdP. 8 Доксепин не связан с клинически значимым увеличением интервала QTc, при этом одно исследование продемонстрировало небольшое увеличение (2.38 мс). 25
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН): ИОЗСН, за исключением венлафаксина, не связаны с увеличением интервалов QTc. Большинство исследований не показали статистически значимого увеличения интервала QTc при приеме терапевтических доз венлафаксина; тем не менее, есть некоторые опасения, основанные на опубликованных отчетах о случаях. 6 Венлафаксин следует применять с осторожностью у пациентов с факторами риска удлинения интервала QTc.В клинических испытаниях левомилнаципран, милнаципран, десвенлафаксин и дулоксетин не продемонстрировали увеличения QTc. 6,26
Другие антидепрессанты: Бупропион, тразодон, вилазодон и вортиоксетин не связаны с клинически значимым увеличением интервалов QTc в терапевтических дозах. 6,8,27 В некоторых источниках миртазапин указан как препарат, удлиняющий интервал QT; однако доказательства, лежащие в основе этих утверждений, обсуждались. 6,8 Отчеты производителя и фармакоэпидемиологические исследования показывают, что миртазапин может увеличивать интервал QTc. 6 Однако результаты анализа безопасности ЭКГ и два токсикологических исследования не обнаружили удлинения интервала QTc при применении миртазапина даже при передозировке. 6 Для дальнейшего изучения взаимосвязи между миртазапином и удлинением интервала QTc необходимы исследования более высокого качества; однако считается, что бупропион, вилазодон и вортиоксетин обладают минимальным потенциалом к увеличению QTc.
Рекомендации
Фармацевты и другие клиницисты должны учитывать следующие рекомендации при назначении антидепрессантов и антипсихотиков 8 :
1. Определите факторы риска удлинения интервала QT ( ТАБЛИЦА 1 ).
2. При наличии нескольких факторов риска старайтесь использовать препараты с меньшим потенциалом, вызывающим удлинение интервала QT ( ТАБЛИЦА 2 ).
3. Если необходимо лекарство с более высоким потенциалом ( ТАБЛИЦА 3, ) и нельзя использовать альтернативу, рекомендуется мониторинг.Рассмотрите возможность получения ЭКГ и уровня калия в сыворотке после начала приема препарата. 1 Клиницисты должны проконсультироваться с вкладышами в отдельные упаковки для получения рекомендаций производителя конкретных лекарств.
4. Следует рассмотреть возможность дополнительного мониторинга ЭКГ при любом увеличении дозы или добавлении фактора риска (лекарственное взаимодействие, одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT, и т. Д.).
5. Клиницисты должны использовать надежные базы данных, такие как CredibleMeds, для быстрого доступа к актуальной информации.
Заключение
Практически все антидепрессанты и нейролептики связаны с удлинением интервала QT.Считается, что этот эффект возникает, когда определенные лекарства влияют на сердечные калиевые каналы и реполяризацию. Было показано, что большинство пациентов, у которых наблюдается удлинение интервала QT, имеют несколько идентифицируемых факторов риска. 1 Типичные нейролептики тиоридазин и галоперидол имеют наиболее убедительные доказательства связи их использования с удлинением интервала QT и TdP. Наиболее распространенными препаратами, относящимися к группе высокого риска, являются СИОЗС циталопрам и эсциталопрам. Ожидается, что новые исследования по этой теме появятся в связи с требованием FDA исследовать сердечные профили лекарств.
ССЫЛКИ 1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC / AHA / ESC 2006 г. Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов. разработать Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма. Тираж. 2006; 114: e385-e484.
2. Каллергис Э.М., Гоудис К.А., Симантиракис Э.Н. и др. Механизмы, факторы риска и лечение синдрома приобретенного удлиненного интервала QT: всесторонний обзор. ScientificWorldJournal. 2012; 2012: 212178.
3. Венцель-Зейферт К., Виттманн М., Хэн Э. Удлинение интервала QT с помощью психотропных препаратов и риск Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int. 2011; 108: 687-693.
4. Funk KA, Bostwick JR. Сравнение риска удлинения интервала QT среди СИОЗС. Ann Pharmacother. 2013; 47: 1330-1341.
5. Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, et al. Мета-анализ удлинения интервала QTc, связанного с селективным ингибитором обратного захвата серотонина. J Clin Psychiatry. 2014; 75: e441-e449.
6. Jasiak NM, Bostwick JR. Риск удлинения QT / QTc среди новых антидепрессантов, не связанных с СИОЗС. Ann Pharmacother. 2014; 48: 1620-1628.
7. Aström-Lilja C, Odeberg JM, Ekman E, Hägg S. Лекарственные пуанты: обзор шведской базы данных по фармаконадзору. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008; 17: 587-592.
8. Вусли Р.Л., Ромеро К.А. Список QTdrugs. www.crediblemeds.org. По состоянию на 30 августа 2015 г.
9. Харриган Е.П., Мичели Дж. Дж., Анциано Р. и др. Рандомизированная оценка эффектов шести антипсихотических средств на QTc в отсутствие и при наличии метаболического ингибирования. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24: 62-69.
10. Hasnain M, Vieweg WV, Howland RH, et al. Кветиапин и необходимость тщательного исследования QT / QTc. J Clin Psychopharmacol. 2014; 34: 3-6.
11. Озэки Ю., Фуджи К., Куримото Н. и др. Удлинение интервала QT и антипсихотические препараты в выборке из 1017 пациентов с шизофренией . Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010; 34: 401-405.
12. Пимозид. Клиническая фармакология [база данных]. www.clinicalpharmacology.com. Проверено 25 августа 2015 г.
13. Спайкер Д.А., Волошко П., Хейман Э.Р., Касселла СП. Локсапин, поставляемый в виде термически генерируемого аэрозоля, не удлиняет QTc при тщательном исследовании QT / QTc у здоровых субъектов. J Clin Pharmacol. 2014; 54: 665-674.
14. Поткин С.Г., Прескорн С., Хохфельд М., Менг X. Тщательное исследование QTc 3 доз илоперидона, включая метаболическое ингибирование с помощью CYP2D6 и / или CYP3A4, и сравнение с кветиапином и зипразидоном. J Clin Psychopharmacol. 2013; 33: 3-10.
15. Камм А.Дж., Караял О.Н., Мельцер Х. и др. Зипразидон и скорректированный интервал QT: исчерпывающий обзор клинических данных. Препараты для ЦНС. 2012; 26: 351-365.
16. Weiden PJ, Cutler AJ, Polymeropoulos MH, Wolfgang CD.Профиль безопасности илоперидона: объединенный анализ 6-недельных ключевых исследований острой фазы. J Clin Psychopharmacol. 2008; 28 (2 доп.1): S12-S19.
17. Hough DW, Natarajan J, Vandebosch A, et al. Оценка влияния палиперидона с пролонгированным высвобождением и кветиапина на скорректированные интервалы QT: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Int Clin Psychopharmacol. 2011; 26: 25-34.
18. Chapel S, Hutmacher MM, Bockbrader H, et al. Сравнение методов анализа данных QTc, рекомендованных руководством ICH E14, и анализа «воздействие-реакция»: тематическое исследование тщательного исследования QT азенапина. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89: 75-80.
19. Czekalla J, Beasley CM, Dellva MA, et al. Анализ интервала QTc при лечении оланзапином пациентов с шизофренией и родственным психозом. J Clin Psychiatry. 2001; 62: 191-198.
20. Vieweg WV, Hasnain M, Hancox JC и др. Рисперидон, удлинение интервала QTc и torsade de pointes: систематический обзор отчетов о случаях. Психофармакология (Берл) . 2013; 228: 515-524.
21. Chung AK, Chua SE.Влияние семи антипсихотических средств второго поколения на удлинение скорректированного интервала QT Базетта при лечении шизофрении: метаанализ. J Psychopharmacol. 2011; 25: 646-666.
22. Пиготт Т.А., Карсон У.Х., Саха А.Р. и др. Арипипразол для профилактики рецидивов у стабилизированных пациентов с хронической шизофренией: плацебо-контролируемое 26-недельное исследование . J Clin Psychiatry. 2003; 64: 1048-1056.
23. Citrome L. Обзор фармакологии, эффективности и переносимости недавно одобренных и готовящихся к выпуску пероральных нейролептиков: подход, основанный на доказательной медицине. Препараты для ЦНС. 2013; 27: 879-911.
24. Ван Норд С., Страус С.М., Стуркенбум М.С. и др. Психотропные препараты, связанные со скорректированным удлинением интервала QT. J Clin Psychopharmacol. 2009; 29: 9-15.
25. Мансбах Р.С., Лудингтон Э., Роговски Р. и др. Оценка реполяризации сердца у здоровых добровольцев при приеме 6- и 50-мг перорального доксепина с использованием плацебо и активного контроля: тщательная оценка интервала QT. Clin Ther. 2011; 33: 851-862.
26. Периклоу А., Палмер Р., Чжэн Х., Линдамуд С. III.Влияние милнаципрана на реполяризацию сердца у здоровых участников. J Clin Pharmacol. 2010; 50: 422-433.
27. Carta MG, Pala AN, Finco G, et al. Депрессия и цереброваскулярные заболевания: может ли вортиоксетин быть действенным вариантом лечения? Clin Pract. Epidemiol. Психическое здоровье. 2015; 11: 144-149.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].
определение продолжения по The Free Dictionary
Визит Фредерики условно длился шесть недель, но ее мать, хотя и приглашала ее вернуться в одном или двух нежных письмах, была очень готова оказать услугу всей группе, согласившись на продление ее пребывания, и в течение двух месяцев перестала написать о ее отсутствии, а по ходу двое и больше писать ей вообще.А также честолюбивым человеком, когда он обнаружил, что восседает на вершине почестей своей страны, когда он с нетерпением ждал того времени, когда он должен навсегда спуститься с возвышенной вершины, и подумал, что никакое проявление заслуг с его стороны не может спасти ему от нежеланного обратного; у такого человека в такой ситуации было бы гораздо более сильное искушение принять благоприятную конъюнктуру для попытки продления своей власти при любом личном риске, чем если бы у него была вероятность того же результата, выполняя свой долг.«О, что касается этого», — сказал Данглар, рассерженный продолжением шутки, — «что касается этого, вы их совсем не получите. Вскоре стали очевидны другие свидетельства нашей близости к земле, и это было незадолго до того, как радостное объявление о его появлении было слышно с высоты, — учитывая то своеобразное продолжение звука, которое любит моряк, — «Земля хо!» Та же деликатность, гордость, ложный стыд, как бы это ни называлось. по счету Клэр, который заставил ее скрывать от своих родителей продление отчуждения, помешало ей признаться ему в том, что она была в нужде после справедливого содержания, которое он ей оставил.Но, учитывая, насколько близок был черный занавес к тому, чтобы упасть за авантюрную драму моей жизни, имел ли я право жаловаться на затягивание сцены, как бы мрачно она ни выглядела поначалу? продление. Сказка вызвала у него глубокую озабоченность. Волна тепла, охватившая его, была как продолжение его видения. Были выгравированы портреты лордов-канцлеров и других знаменитых юристов прошлого века; и там были старые трюмо, отражающие их, а также маленькие атласные столики и диваны, напоминающие продолжение неудобных стульев, все они рельефно стояли на фоне темной обшивки. Это была физиономия гостиной, в которую попал Лидгейт. был показан; Его встретили три дамы, тоже старомодные, блеклой, но искренней респектабельности:Вокруг каждой ручки и подушки в доме собиралось чувство, чувство, временами личное, но чаще слабое благочестие к мертвым, продолжение обрядов, которые могли закончиться у могилы. Казалось, что этот спор грозил продолжением, когда его товарищ, пристально наблюдавший за стариком, вовремя остановил его. твердая сталь о твердый камень, из-за которой издавалось продолжительное интенсивное и злобное шипение, такое же свирепое, как шипение Сатаны и его соратников в Пандемониуме, хотя и втиснутое в меньший компас.Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и удлинение интервала QTc | BMC Cardiovascular Disorders
Lu H, Stratton CW, Tang YW. Вспышка пневмонии неизвестной этиологии в Ухане, Китай: загадка и чудо. J Med Virol. 2020. https://doi.org/10.1002/jmv.25678.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Хуэй Д.С., Азхар Э., Мадани Т.А. и др. Сохраняющаяся угроза эпидемии нового коронавируса 2019-nCoV для глобального здравоохранения: последняя вспышка нового коронавируса 2019 года в Ухани.China Int J Infect Dis. 2020; 91: 264–6. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.009.
CAS Статья PubMed Google ученый
Городская комиссия здравоохранения Ухани. Сообщение о новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Китае. Опубликовано 20 января 2020 г. По состоянию на 31 января 2020 г. http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2020012009077.
Полес К.И., Марстон HD, Фаучи А.С. Коронавирусные инфекции — больше, чем простуда.ДЖАМА. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.0757.
Артикул PubMed Google ученый
Городская комиссия здравоохранения Ухани. Отчет о кластерной пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань. Опубликовано 31 декабря 2019 г. http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989.
Центр по борьбе с болезнями. По состоянию на 27 декабря 2020 г. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html # 1.
Ван Д., Ху Б., Ху Ц., Чжу Ф, Лю X, Чжан Дж., Ван Б., Сян Х, Ченг З, Сюн Ю., Чжао Ю. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с новым коронавирусом 2019 г. инфицированная пневмония в Ухане, Китай. ДЖАМА. 2020; 323 (11): 1061–9.
CAS Статья Google ученый
Клеркин К.Дж., Фрид Дж.А., Райхелкар Дж., Сайер Дж., Гриффин Дж. М., Масуми А., Джайн С.С., Буркхофф Д., Кумарайя Д., Раббани Л., Шварц А.Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и сердечно-сосудистые заболевания. Тираж. 2020.
Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания: от основных механизмов к клиническим перспективам. Nat Rev Cardiol. 2020; 17 (9): 543–58. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0413-9.
CAS Статья PubMed Google ученый
Квенандар Ф., Джапар К.В., Дамай В., Хариянто Т.И., Танака М., Лугито Н., Курниаван А.Коронавирусная болезнь 2019 и сердечно-сосудистая система: повествовательный обзор. IJC Heart Vasc. 2020; 29: 100557.
Артикул Google ученый
Гольденберг И., Мосс А.Дж., Зареба В. Интервал QT: как его измерить и что является «нормальным». J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17: 333–6.
Артикул Google ученый
Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Gorgels A, Hancock EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P , Pahlm O, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H; Комитет по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совет по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; Общество сердечного ритма.Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть IV: сегмент ST, зубцы T и U и интервал QT: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol. 2009. 53 (11): 982–91. https://doi.org/10.1016 / j.jacc.2008.12.014.
Розенке К., Джарвис М.А., Фельдманн Ф. и др. Гидроксихлорохин оказывается неэффективным у хомяков и макак, инфицированных SARS-CoV-2. bioRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.06.10.145144.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al. Гидроксихлорохин и азитромицин для лечения COVID-19: результаты открытого нерандомизированного клинического исследования.Int J Antimicrob Agents. 2020; 56: 105949–105949.
CAS Статья Google ученый
Gautret P, Lagier JC, Parola P et al. Клинический и микробиологический эффект комбинации гидроксихлорохина и азитромицина у 80 пациентов с COVID-19 с периодом наблюдения не менее шести дней: пилотное обсервационное исследование. Travel Med Infect Dis. 2020; 34: 101663–101663.
Артикул Google ученый
RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, Linsell L, Bell JL, Staplin N, Emberson JR, Wiselka M, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Whitehouse T, Felton T, Williams J, Faccenda J, Underwood J, Бэйли Дж. К., Чаппелл Л. К., Фауст С. Н., Джаки Т., Джеффри К., Лим В. С., Монтгомери А., Роуэн К., Тарнинг Дж., Уотсон Дж. А., Уайт Нью-Джерси, Ющак Е., Хейнс Р., Ландрей М.Дж. Эффект гидроксихлорохина у госпитализированных пациентов с Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383 (21): 2030–2040. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022926.
Bernardini A, Ciconte G, Negro G, Rondine R, Mecarocci V, Viva T, Santini F, de Innocentiis C, Giannelli L, Witkowska E, Locati ET, Castelvecchio S, Marrocco-Trischitta G MM, Vicedominii , Menicanti L, Pappone C. Оценка интервала QT у пациентов с COVID-19: безопасность комбинированного режима гидроксихлорохина и азитромицина. Int J Cardiol. 2020; S0167–5273 (20): 33819–25. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.09.038.
Артикул Google ученый
Салех М., Габриэлс Дж., Чанг Д., Су Ким Б., Мансур А., Махмуд Е., Маккер П., Исмаил Х, Гольднер Б., Виллнер Дж., Бельднер С., Митра Р., Джон Р., Чиниц Дж., Скипитарис Н., Маунтантонакис С., Эпштейн Л.М. Влияние хлорохина, гидроксихлорохина и азитромицина на скорректированный интервал QT у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020; 13 (6): e008662. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.008662.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Chorin E, Wadhwani L, Magnani S, Dai M, Shulman E, Nadeau-Routhier C, Knotts R, Bar-Cohen R, Kogan E, Barbhaiya C, Aizer A, Holmes D, Bernstein S, Spinelli M, Park DS, Стефано С., Чиниц Л.А., Янкельсон Л. Удлинение интервала QT и торсад-де-пуантах у пациентов с COVID-19, получавших гидроксихлорохин / азитромицин. Сердечного ритма. 2020; 17 (9): 1425–33. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.05.014.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
О’Коннелл Т.Ф., Брэдли С.Дж., Аббас А.Э., Уильямсон Б.Д., Русия А., Тоуни А.М., Гейнс Р., Шотт Дж., Дмитриенко А., Хейнс Д.Е. Терапия гидроксихлорохином / азитромицином и удлинение интервала QT у госпитализированных пациентов с COVID-19. JACC Clin Electrophysiol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.07.016.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Ранаде В., Мольнар Дж., Хохер Т., Агарвал А., Моснаим А., Сомберг Дж.Влияние терапии ангиотензинпревращающим ферментом на дисперсию интервала QT. Am J Ther. 1999. 6 (5): 257–61. https://doi.org/10.1097/00045391-199909000-00005.
CAS Статья PubMed Google ученый
Климас Дж., Важа В., Верчинская М., Киселович Дж., Кренек П. Дискретная регуляция продолжительности интервала QT (QTc) блокадой кальциевых каналов и ингибированием ангиотензинпревращающего фермента при экспериментальной гипертензии. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2012. 111 (4): 279–88. https://doi.org/10.1111/j.1742-7843.2012.00901.x.
CAS Статья PubMed Google ученый
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II на сердечный ангиотензин-превращающий фермент 2. Циркуляция. 2005. 111 (20): 2605–10.
CAS Статья Google ученый
Soler MJ, Ye M, Wysocki J, William J, Lloveras J, Batlle D. Локализация ACE2 в почечной сосудистой сети: усиление блокадой рецепторов ангиотензина II типа 1 с использованием телмисартана. Am J Physiol Renal Physiol. 2009. 296 (2): F398–405.
CAS Статья Google ученый
Ван Х, Йе Й, Гонг Х и др. Эффекты различных блокаторов рецепторов ангиотензина II типа 1 на регуляцию осей ACE-AngII-AT1 и ACE2-Ang (1-7) -Mas при ремоделировании сердца, вызванном перегрузкой давлением, у самцов мышей.J Mol Cell Cardiol. 2016; 97: 180–90.
CAS Статья Google ученый
Сарду К., Марфелла Р., Магги П. и др. Значение группы крови AB0 у пациентов с гипертонией и covid-19. BMC Cardiovasc Disord. 2020; 20: 373. https://doi.org/10.1186/s12872-020-01658-z.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Sardu C, Maggi P, Messina V, Iuliano P, Sardu A, Iovinella V, Paolisso G, Marfella R.Может ли антигипертензивная лекарственная терапия повлиять на клинический прогноз пациентов с гипертонией и инфекцией COVID-19? Данные из центров Южной Италии. J Am Heart Assoc. 2020; 9 (17): e016948. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016948.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Браунинг DJ. Фармакология хлорохина и гидроксихлорохина. гидроксихлорохиновая и хлорохиновая ретинопатия. 2014: 35–63. https: // doi.org / 10.1007 / 978-1-4939-0597-3_2.
Chorin E, Dai M, Shulman E, Wadhwani L, Bar-Cohen R, Barbhaiya C, Aizer A, Holmes D, Bernstein S, Spinelli M, Park DS, Chinitz LA, Jankelson L. Интервал QT у пациентов с COVID-19, получавших гидроксихлорохин и азитромицин. Nat Med. 2020; 26 (6): 808–9. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0888-2.
CAS Статья PubMed Google ученый
Sardu C, D’Onofrio N, Balestrieri ML, Barbieri M, Rizzo MR, Messina V, Maggi P, Coppola N, Paolisso G, Marfella R.Результаты для пациентов с гипергликемией, пострадавших от COVID-19: можем ли мы сделать больше для контроля гликемии? Уход за диабетом. 2020; 43 (7): 1408–15. https://doi.org/10.2337/dc20-0723.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Сарду К., Гарджуло Дж., Эспозито Дж., Паолиссо Дж., Марфелла Р. Влияние сахарного диабета на клинические исходы у пациентов, пораженных Covid-19. Кардиоваск Диабетол. 2020; 19 (1): 76. https: // doi.org / 10.1186 / s12933-020-01047-y.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Marfella R, Paolisso P, Sardu C, Bergamaschi L, D’Angelo EC, Barbieri M, Rizzo MR, Messina V, Maggi P, Coppola N, Pizzi C, Biffi M, Viale P, Galié N, Паолиссо Г. Негативное влияние гипергликемии на терапию тоцилизумабом у пациентов с Covid-19. Диабет Метаб. 2020; 46 (5): 403–5. https://doi.org/10.1016/j.diabet.2020.05.005.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Sardu C, D’Onofrio N, Balestrieri ML, Barbieri M, Rizzo MR, Messina V, Maggi P, Coppola N, Paolisso G, Marfella R. Гипергликемия при поступлении в больницу и COVID-19. Диабетология. 2020; 63 (11): 2486–7. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05216-2.
CAS Статья PubMed Google ученый
Santulli G, Pagano G, Sardu C, Xie W, Reiken S, D’Ascia SL, Cannone M, Marziliano N, Trimarco B, Guise TA, Lacampagne A, Marks AR. Канал высвобождения кальция RyR2 регулирует высвобождение инсулина и гомеостаз глюкозы. J Clin Invest. 2015; 125 (5): 1968–78. https://doi.org/10.1172/JCI79273.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Риск удлинения интервала QT, связанного с использованием гидроксихлорохина с сопутствующим азитромицином или без него, среди госпитализированных пациентов с положительным результатом тестирования на коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19) | Кардиология | JAMA Cardiology
Ключевые моментыВопрос Каков риск удлинения скорректированного QT (QTc) у госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) при приеме гидроксихлорохина с азитромицином или без него?
Выводы В когортном исследовании 90 госпитализированных пациентов с коронавирусным заболеванием 2019 года использование гидроксихлорохина с азитромицином или без него для лечения COVID-19 было связано с частым удлинением интервала QT, а у тех, кто принимал гидроксихлорохин и азитромицин, удлинение интервала QT было больше, чем у тех, кто принимал только гидроксихлорохин.У одного пациента развились пуанты.
Значение Клиницисты должны тщательно взвесить риски и преимущества при рассмотрении гидроксихлорохина и азитромицина с тщательным мониторингом QTc и сопутствующего приема лекарств.
Важность Введение гидроксихлорохина с азитромицином или без него для лечения пневмонии, ассоциированной с коронавирусом 2019 (COVID-19), несет повышенный риск удлинения скорректированного QT (QTc) и сердечных аритмий.
Цель Охарактеризовать риск и степень удлинения интервала QT у пациентов с COVID-19 в связи с применением гидроксихлорохина с сопутствующим азитромицином или без него.
Дизайн, обстановка и участники Это было когортное исследование, проведенное в академическом центре третичной медицинской помощи в Бостоне, штат Массачусетс, с участием пациентов, госпитализированных по крайней мере с 1 положительным результатом теста назофарингеальной полимеразной цепной реакции на COVID-19 и клиническими данными, соответствующими пневмонии, которые получали гидроксихлорохин не менее 1 дня с марта. С 1 января 2020 г. по 7 апреля 2020 г.
Основные результаты и мероприятия Изменение интервала QT после приема гидроксихлорохина с азитромицином или без него; возникновение других потенциальных нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами.
Результаты Среди 90 пациентов, получавших гидроксихлорохин, 53 одновременно получали азитромицин; 44 (48,9%) были женщинами, а средний индекс массы тела (SD) составил 31,5 (6,6). Гипертония (у 48 пациентов [53,3%]) и сахарный диабет (у 26 пациентов [28,9%]) были наиболее частыми сопутствующими заболеваниями.Общая медиана (межквартильный размах) исходного уровня QTc составила 455 (430-474) миллисекунд (гидроксихлорохин, 473 [454-487] миллисекунд по сравнению с гидроксихлорохином и азитромицином, 442 [427-461] миллисекунды; P <0,001). У пациентов, получавших одновременно азитромицин, медиана (межквартильный размах) изменения интервала QT (23 [10-40] миллисекунд) была выше, чем у тех, кто получал только гидроксихлорохин (5,5 [-15,5-34,25] миллисекунды; P = 0,03). У семи пациентов (19%), получавших монотерапию гидроксихлорохином, развился удлиненный QTc на 500 миллисекунд или более, а у 3 пациентов (8%) наблюдалось изменение QTc на 60 миллисекунд и более.Из тех, кто одновременно получал азитромицин, 11 из 53 (21%) имели удлинение QTc на 500 миллисекунд или более, а 7 из 53 (13%) имели изменение QTc на 60 миллисекунд или более. Вероятность удлинения QTc была выше у тех, кто получал сопутствующие петлевые диуретики (скорректированное отношение шансов, 3,38 [95% ДИ, 1,03-11,08]) или у них исходный QTc составлял 450 миллисекунд или более (скорректированное отношение шансов, 7,11 [95% ДИ] , 1,75-28,87]). У десяти пациентов гидроксихлорохин был преждевременно прекращен из-за потенциальных побочных эффектов лекарств, включая трудноизлечимую тошноту, гипогликемию и 1 случай torsades de pointes.
Выводы и значимость В этом когортном исследовании пациенты, получавшие гидроксихлорохин для лечения пневмонии, связанной с COVID-19, имели высокий риск удлинения QTc, а одновременное лечение азитромицином было связано с более значительными изменениями QTc. Клиницисты должны тщательно взвесить риски и преимущества при рассмотрении гидроксихлорохина и азитромицина с тщательным мониторингом QTc и сопутствующего приема лекарств.
По состоянию на 10 апреля 2020 года в Соединенных Штатах было зарегистрировано более 500000 случаев коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19), при этом на сегодняшний день не было одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США лечения. 1 На этом фоне использование гидроксихлорохина для лечения COVID-19 стало популярным, появившись в международных и национальных терапевтических руководствах. 2 Предполагаемая эффективность и широкое распространение гидроксихлорохина основаны на оценке in vitro тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 1 (SARS-CoV-1) и SARS-CoV-2, а также небольшого проспективного исследования, в котором утверждается, что вирусологический клиренс у 6 пациентов, принимающих гидроксихлорохин с азитромицин. 3 , 4 Комбинация привлекла дополнительное внимание после освещения в прессе; однако последующие исследования не смогли воспроизвести эти результаты. 5
Хотя гидроксихлорохин и азитромицин обычно являются хорошо переносимыми препаратами, используемыми в клинической практике, оба они могут вызывать удлинение скорректированного интервала QT (QTc). 6 , 7 При быстром применении и, возможно, недостаточном учете сопутствующих заболеваний или сопутствующей терапии, удлиняющей QT, частота нежелательных лекарственных явлений (НЯ), вероятно, возрастет. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что пациенты с сопутствующими сердечными заболеваниями непропорционально сильно страдают от COVID-19, а сам вирус вызывает повреждение миокарда. 8 , 9 В этом исследовании мы стремились охарактеризовать риск и степень удлинения интервала QT у пациентов с COVID-19 в связи с применением гидроксихлорохина с сопутствующим азитромицином или без него.
Исследование проводилось в соответствии со стандартами наблюдательного совета медицинского центра Beth Israel Deaconess; информированное согласие было отклонено в соответствии со стандартами совета директоров. Это было одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование, в котором оценивали взрослых с COVID-19, госпитализированных в медицинский центр Beth Israel Deaconess в Бостоне, штат Массачусетс.Мы включили пациентов, госпитализированных в период с 1 марта по 7 апреля 2020 г., которые получали как минимум 1 день гидроксихлорохина в стационаре и как минимум 1 положительный результат теста назофарингеальной полимеразной цепной реакции на COVID-19 с помощью теста Pan Degenerate Amplification and Adaptation (PANDAA) qDx SARS- Комплект CoV-2 (Aldatu Biosciences). Команда по контролю над противомикробными препаратами проверила все заказы на гидроксихлорохин, размещенные для пациентов с COVID-19, по внутренним критериям лечения, которые включали клинические и рентгенографические данные, лабораторные результаты и электрокардиограмму.Стандартный режим — 400 мг гидроксихлорохина дважды в день 1, затем 400 мг ежедневно в дни 2-5.
Данные были извлечены из электронных медицинских карт и деидентифицированы. Назначение лекарств, побочные эффекты и реакция на лечение были рассмотрены фармацевтом, специализирующимся на инфекционных заболеваниях (N.J.M.), и врачом (C.F.Y.). Кардиологи (D.J.S. и T.R.M.) вручную оценивали электрокардиограммы для расчета интервалов QTc с использованием формулы Базетта и так называемого метода избыточной коррекции для значений QRS, превышающих 120 миллисекунд.Шкала Тисдейла, используемая для прогнозирования удлинения QT у госпитализированных пациентов, применялась ретроспективно для оценки риска удлинения QTc. 10 Конечными точками, представляющими интерес, были изменения QTc (ΔQTc) в когорте и между группами, получавшими гидроксихлорохин и гидроксихлорохин плюс азитромицин, развитие удлиненного интервала QTc до 500 миллисекунд или более и документально подтвержденные побочные эффекты.
Номинальные данные описаны с использованием пропорций.Нормально распределенные дискретные данные описывались средними и стандартными отклонениями, а медианы и межквартильные диапазоны (IQR) использовались для представления данных, которые не были нормально распределены. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера и описывали с использованием отношения шансов (OR) и 95% доверительных интервалов. Тест Манна-Уитни U оценивал непрерывные переменные со значением P менее 0,05, что соответствует порогу статистической значимости. Риск удлинения интервала QT (≥500 миллисекунд) оценивался с помощью модели логистической регрессии.Коварианты, оцениваемые по шкале Тисдейла и связанные с удлинением QTc в однофакторном анализе ( P, <0,10), были включены в многомерный анализ. Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 25.0 (IBM).
Девяноста пациентам был поставлен диагноз COVID-19 при медиане (IQR) 8 (5-12) дней с момента появления симптомов. Средний возраст (SD) составлял 60,1 (16,7) года, 44 (48,9%) составляли женщины, а средний (SD) индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в квадратных метрах) составлял 31.5 (6,6). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (48 пациентов [53%]) и сахарный диабет (26 пациентов [28,9%]) (таблица 1). Тридцать пациентов (33%) находились в критическом состоянии на момент тестирования, а 23 (26%) получали искусственную вентиляцию легких. Все пациенты получали гидроксихлорохин, а 53 (59%) получали гидроксихлорохин плюс азитромицин; большинство пациентов имели по крайней мере 1 сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и принимали 2 или более препаратов, удлиняющих QTc, а 46 (51%) имели базовый кумулятивный балл Тисдейла высокого риска 11 или более баллов.
Медиана (IQR) исходного уровня QTc составила 455 (430-474) миллисекунды. После лечения 10 из 90 пациентов (11%) имели ΔQTc 60 миллисекунд или более; 18 (20%) имели интервалы QTc после лечения 500 миллисекунд или более. Из 37 пациентов, получавших монотерапию гидроксихлорохином, у 7 (19%) развился удлиненный QTc на 500 миллисекунд или более, а у 3 (8%) ΔQTc составлял 60 миллисекунд или более. При сопутствующем применении азитромицина у 11 из 53 пациентов (21%) был удлиненный QTc, а у 7 (13%) ΔQTc составлял 60 миллисекунд или более (рисунок; рисунок 1 в приложении).Хотя исходный QTc был короче у пациентов, получавших сопутствующий азитромицин, по сравнению с пациентами, принимавшими только гидроксихлорохин (медиана [IQR], 442 [427-461] миллисекунды против 473 [454-487] миллисекунд; P <0,001), гидроксихлорохин и азитромицин. был связан с большим изменением QTc по сравнению с одним гидроксихлорохином (среднее изменение [IQR], 23 [10-40] миллисекунд против 5,5 [-15,5 до 34,3] миллисекунд; P = 0,03) (рисунок). Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, также имели несущественно более высокий ΔQTc, чем те, у кого его не было (изменение медианы [IQR], 26.5 [11-51] миллисекунд против 16 [от -8 до 35] миллисекунд; P = 0,05).
Вероятность удлинения QTc (≥500 миллисекунд) была выше при одновременном применении петлевых диуретиков (12 из 39 пациентов [31%] против 6 из 51 пациента [12%]; P = 0,03) или исходный QTc равный 450 миллисекунд или более (15 из 50 пациентов [30%] против 3 из 40 пациентов [8%]; P = 0,008). Оба оставались независимо связанными после контроля по 2 или более критериям синдрома системного воспалительного ответа (таблица 2).Возраст, пол, сопутствующий прием препаратов, удлиняющих интервал QT, и сопутствующие заболевания не коррелировали с интервалом QT, равным 500 миллисекунд или более. Сорок один пациент был выписан, 4 умерли и 45 остались госпитализированными, средний период наблюдения составил 9 дней. Двадцать один пациент прошел повторное тестирование назофарингеальной полимеразной цепной реакции после медианы (IQR) 3,0 (1,0-6,5) дня после начала лечения; 0 из 8 (0%) в группе гидроксихлорохина и 1 из 13 (7,7%) в группе гидроксихлорохина и азитромицина дали отрицательные результаты.
Десять пациентов (11%) прекратили прием гидроксихлорохина до 5 дня лечения по поводу удлинения интервала QTc. Возможные побочные эффекты, связанные с гидроксихлорохином, включали трудноизлечимую тошноту, разрешающуюся после прекращения приема лекарств; развитие новых преждевременных сокращений желудочков и блокады правой ножки пучка Гиса; и подозрение на гипогликемию, связанную с гидроксихлорохином, на 2-й день терапии, что также было связано с недостаточным пероральным приемом. У одного пациента, у которого лечение гидроксихлорохином и азитромицином было прекращено из-за удлинения интервала QT (499 миллисекунд), через 3 дня развились torsades de pointes (электронные рисунки 2 и 3 в Приложении), а затем развились другие желудочковые аритмии, которые лечили лидокаином.
Сторонники гидроксихлорохина и хлорохина для лечения COVID-19 ссылаются на установленную безопасность у пациентов с аутоиммунными расстройствами, исследования in vitro и небольшие нерандомизированные клинические испытания. Однако пациенты в этих исследованиях клинически отличаются от пациентов, которые были в критическом состоянии, инфицированы COVID-19 и получали несколько препаратов, удлиняющих QTc, с увеличенным периодом полураспада, что увеличивает кардиотоксические риски. Это было проиллюстрировано на примере torsades de pointes из нашей когорты.Хотя введение гидроксихлорохина и азитромицина было прекращено за 3 дня до события, у пациента также был тяжелый острый респираторный дистресс-синдром, брадикардия, гипотермия, совместное введение пропофола и новая кардиомиопатия, что вызывает опасения, что риск удлинения интервала QT, вероятно, сохранится, учитывая длительный период времени. конечный период полураспада каждого агента (электронные рисунки 2 и 3 в приложении). 11
Гидроксихлорохин структурно и механически аналогичен антиаритмическому хинидину класса IA, который ингибирует потенциал-зависимые натриевые и калиевые каналы, удлиняя интервал QT и повышая риск пуантах и внезапной сердечной смерти. 6 Азитромицин также участвует в удлинении QTc и проаритмических событиях; на этикетке Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов указано на дозозависимое повышение QTc в сочетании с хлорохином. 8 , 12 Кроме того, из-за предварительных опасений по поводу безопасности чрезмерной кардиотоксичности в рандомизированном клиническом исследовании для пациентов, госпитализированных с тяжелой пневмонией COVID-19, был остановлен набор в группу лечения высоких доз хлорохина плюс азитромицин. 13 Петлевые диуретики, которые были независимо связаны с удлинением QTc в этом исследовании, также часто используются при тяжелой инфекции COVID-19 для контроля объема и острого респираторного дистресс-синдрома, что требует тщательного контроля электролитов. 10
В течение 4-недельного периода наблюдения 21 из 90 пациентов (23%), получавших гидроксихлорохин или гидроксихлорохин плюс азитромицин, имели либо значительное удлинение QTc, либо ΔQTc на 60 миллисекунд или больше.Это подчеркивает рекомендацию Американского колледжа кардиологов по оценке исходных рисков, частому мониторингу QTc и строгим ограничениям для прекращения терапии; Американское общество инфекционных болезней выражает аналогичную озабоченность, рекомендуя ограничить таргетированные противовирусные препараты клиническими испытаниями. 14 , 15 В конечном итоге, сокращение побочных эффектов, связанных с гидроксихлорохином, потребует междисциплинарных усилий в области медицины, инфекционных заболеваний, фармации, кардиологии, реанимации и качества медицинской помощи.
Хотя введение гидроксихлорохина и азитромицина, вероятно, способствовало наблюдаемым НЯ, мы не можем исключить стрессовую кардиомиопатию или миокардит, связанные с COVID-19. Без контрольной группы мы не можем сделать вывод, что гидроксихлорохин и азитромицин вызывают повышенный кардиотоксический риск; однако по сравнению с одним гидроксихлорохином различия в ΔQTc, вероятно, были связаны с добавлением азитромицина. По-прежнему возможно, что истинная степень удлинения QTc была недооценена, учитывая вариативность клинической практики и ограниченный период наблюдения: 45 пациентов оставались госпитализированными, а 19 пациентов не имели последующих электрокардиограмм.Однако для наблюдаемой продолжительности результаты ΔQTc и удлинения совпадали с предварительными сообщениями о значительном удлинении QTc у 11–25% пациентов. 8 , 13 Группы повышенного риска могли не быть представлены, потому что институциональное руководство рекомендовало применение гидроксихлорохина для лиц с удлиненными исходными интервалами QTc. Многочисленные факторы в этой небольшой группе взрослых, у которых было сложное, часто критическое заболевание, также могли повлиять на клинические показатели и конечные точки безопасности.
Пациенты, которые были госпитализированы и получали гидроксихлорохин по поводу COVID-19, часто испытывали удлинение интервала QT и побочные эффекты, включая случай torsades de pointes с введением гидроксихлорохина и азитромицина, о котором, насколько нам известно, еще не сообщалось в какой-либо литературе. Существует острая необходимость в тщательных, крупномасштабных исследованиях и оценке соотношения риска и пользы до начала лечения COVID-19 с уделением особого внимания взаимодействию лекарств, сердечным проявлениям, рутинным электрокардиограммам и мониторингу электролитов.
Принято к публикации: 17 апреля 2020 г.
Авторы, отвечающие за переписку: Ховард С. Голд, доктор медицины, Отделение инфекционных заболеваний, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, 330 Brookline Ave, MASCO 426, Бостон, Массачусетс 02215 ([email protected]) и Питер Дж. Зиметбаум, доктор медицины, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Гарвардская медицинская школа, 185 Pilgrim Rd, Бостон, Массачусетс 02215 (pzimetba @ bidmc.harvard.edu).
Опубликовано в Интернете: 1 мая 2020 г. doi: 10.1001 / jamacardio.2020.1834
Исправление: В эту статью было внесено исправление 17 июня 2020 г., чтобы исправить 3 ошибки. Первым был неверный процент в Резюме и Результатах; «3 пациента (3%)» должны были сказать «3 пациента (8%)». Кроме того, «(26 пациентов [289%]…)» следовало указать «(26 пациентов [28,9%]…)» в разделе «Результаты». Наконец, информация об авторе-корреспонденте была случайно опущена и добавлена.
Вклад авторов: Доктора Меркуро и Йен имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Меркуро и Йен имеют статус первого автора.
Концепция и дизайн: Mercuro, Yen, Maher, McCoy, Zimetbaum, Gold.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Mercuro, Yen, Shim, McCoy, Zimetbaum, Gold.
Составление рукописи: Меркуро, Йен, Шим.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: Mercuro, Yen, Shim, Maher.
Административная, техническая или материальная поддержка: йен, Шим, Махер.
Надзор: Йен, Маккой, Зиметбаум, Голд.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
2. Многоцентровая группа сотрудничества Департамента науки и технологий провинции Гуандун и Комиссии здравоохранения провинции Гуандун по хлорохину в лечении новой коронавирусной пневмонии.[Экспертный консенсус по хлорохинфосфату для лечения пневмонии, вызванной новым коронавирусом]. Чжунхуа Цзе Хе Хе Ху Си За Чжи . 2020; 43 (0): E019-E9. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1001-0939.2020.0019PubMedGoogle Scholar4.Gautret П, Лагье JC, Parola P, и другие. Гидроксихлорохин и азитромицин для лечения COVID-19: результаты открытого нерандомизированного клинического исследования. Int J Антимикробные агенты . Опубликовано онлайн 20 марта 2020 г. doi: 10.1016 / j.ijantimicag.2020.105949 PubMedGoogle Scholar5.Molina JM, Деложер C, Ле Гофф J, и другие. Нет доказательств быстрого клиренса противовирусных препаратов или клинической пользы от комбинации гидроксихлорохина и азитромицина у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19. Зараженная болезнь . Опубликовано в Интернете 30 марта 2020 г. doi: 10.1016 / j.medmal.2020.03.006 PubMedGoogle Scholar11.Грейсон М.Л., парикмахер БЫТЬ. Хлорохин и гидроксихлорохин.В: Грейсон LM, изд. Использование антибиотиков Куцерса: клинический обзор антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов . 7-е изд. CRC Press; 2017: 3030-3047.
13.Borba МГС, Вал ФФА, Сампайо VS, и другие; Команда CloroCovid-19. Эффект высоких и низких доз хлорохиндифосфата в качестве дополнительной терапии для пациентов, госпитализированных с тяжелым острым респираторным синдромом, инфицированным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2): рандомизированное клиническое исследование. Открытие сети JAMA .2020; 3 (4.23): e208857. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.8857PubMedGoogle Scholar15.Roden DM, Харрингтон РА, Поппас А, Руссо AM. Соображения относительно лекарственного взаимодействия на QTc при исследовательском лечении COVID-19 (коронавирусная болезнь 2019) [опубликовано в Интернете 10 апреля 2020 г.]. Дж. Ам Кол Кардиол . 2020; S0735-1097 (20) 34918-4. DOI: 10.1016 / j.jacc.2020.04.016PubMedGoogle Scholarинфекция COVID-19 и скорректированное удлинение интервала QT — побочный ущерб от нашего нового врага | Кардиология | Открытие сети JAMA
Невозможно представить себе несколько месяцев назад, SARS-CoV-2 быстро распространился по всему миру, вызвав всемирную пандемию, не имеющую аналогов со времен пандемии гриппа h2N1 1918 года.В феврале 2021 года количество смертей в Соединенных Штатах от COVID-19 превысило 500000 человек. Исключительная эффективность передачи от человека к человеку и относительно высокий уровень заболеваемости и смертности представляют собой идеальный шторм возникающего инфекционного заболевания. 1 Нью-Йорк был одним из первых эпицентров пандемии COVID-19 в США. Таким образом, вполне уместно, что статья Рубина и др. 2 , представленная в другом месте в JAMA Network Open , исходит из этого эпицентра.Уникально и благодаря раннему контакту с этим вирусом авторы смогли сравнить популяцию госпитализированных взрослых пациентов, у которых был положительный результат теста на COVID-19, с теми, у кого в конечном итоге результат теста был отрицательным. Это большое и важное исследование, в котором оценивалась связь инфекции COVID-19 с интервалом QT. Важно отметить, что Рубин и др. 2 обнаружили, что инфекция COVID-19 была независимо связана со значительным увеличением QTc, с большей вероятностью QTc более 500 миллисекунд у пациентов с COVID-19, чем у их коллег, которые были заболел, но в конечном итоге дал отрицательный результат на COVID-19.Авторы идеально подходят для сообщения этих важных данных в зависимости от местоположения и времени заражения. Поскольку данные отражают первые дни пандемии, гидроксихлорохин и азитромицин все еще использовались. Однако эти данные предоставляют информацию об ассоциации вируса с интервалом QT даже в отсутствие этих лекарств, а также в небольшой группе пациентов, эмпирически получавших гидроксихлорохин и азитромицин, у которых в конечном итоге результат теста на COVID-19 был отрицательным.Интересно, что у 1 пациента с COVID-19 развился torsade de pointes. У нее было несколько дополнительных факторов риска удлинения QTc: неишемическая кардиомиопатия и удлинение QTc на исходном уровне, QTc более 500 миллисекунд при поступлении, гипомагниемия, введение азитромицина и повышенные маркеры воспаления и уровни тропонина, указывающие на системное воспаление и повреждение миокарда.
Вспышки коронавируса стали глобальной угрозой общественному здоровью из-за их исключительного зоонозного потенциала, способности распространяться и заражать различные виды с высокой способностью к мутации и рекомбинации.Когда вирусы переключаются из своего животного резервуара и заражают людей, они обнаруживают, что вид генетически похож, но лишен иммунитета от предыдущих инфекций. Основные детерминанты смены хозяина включают эволюционную близость различных хозяев, а также возможность патогена. 3 SARS-CoV-1 в 2003 году и ближневосточный респираторный синдром (MERS) -CoV в 2012 году в сочетании с текущей пандемией COVID-19 поставили нас в эпицентр третьей смертоносной международной вспышки коронавируса.Что мы узнали о вирусах и их влиянии на хозяина за 20 лет этих эпидемий?
Известно, что аритмии, включая желудочковую тахикардию, связаны с инфекцией COVID-19 и являются основным осложнением инфекции COVID-19. Считается, что это проявление миокардита, но так ли все просто? Являются ли аритмия и удлинение интервала QT исключительно результатом воспаления миоцитов? Многие вирусы вызывают миокардит и воспаление. Предлагаемые механизмы аритмогенности вирусных инфекций представляют собой взаимодействие между факторами хозяина и вирусными характеристиками.К ним относятся измененное межклеточное сцепление, интерстициальный отек и сердечный фиброз. Недавние данные предполагают дополнительную аномальную обработку Ca 2+ и подавление каналов K + , что приводит к аномалиям реполяризации и аномалиям проводимости потенциала действия, что важно при рассмотрении удлинения QTc и потенциала аритмии. 4
Ионные каналы избирательно и быстро переносят ионы через биологические мембраны в ответ на определенные раздражители.Ионные каналы высококонсервативны у двустворчатых многоклеточных животных (животные с двусторонней симметрией), играют центральную роль в регуляции сердечного возбуждения и являются детерминантами потенциала действия и, как следствие, интервала QT. Вирусы могут кодировать свои собственные ионные каналы, называемые виропоринами, , и недавние данные предполагают, что вирусы также могут регулировать и / или зависеть от ионных каналов, экспрессируемых клетками-хозяевами. 5 Среди прочего, каналы K + и Ca 2+ важны в процессе проникновения вируса-хозяина.Появился термин вирусные каналопатии , относящийся к связи между вирусной инфекцией и нарушением регуляции функции ионных каналов. Учитывая важность ионных каналов в физиологии сердца, неудивительно, что их дисфункция приводит к заболеванию. Мы знаем, что нарушения или мутации ионных каналов приводят к клиническим проявлениям приобретенного или врожденного синдрома удлиненного интервала QT, проявляющегося в виде удлинения интервала QT на электрокардиограмме и риска желудочковых аритмий и внезапной смерти.
Ионные каналы играют ключевую роль почти во всех аспектах клеточной физиологии и стали ключевыми факторами клетки-хозяина для множества вирусных инфекций. Например, вирус Коксаки B3 связан с кардиомиопатией и внезапной сердечной смертью. Исследования показали, что, хотя поверхностная экспрессия KCNQ1 увеличена в клетках, инфицированных вирусом Коксаки B3, экспрессия KCNh3 и Cav1.2 существенно снижена. 6 Данные свидетельствуют о том, что вирус Коксаки B3 перепрограммирует экспрессию ионных каналов в сердечной ткани, что приводит к повышенному риску аритмии.Унаследованные мутации в этих каналах, среди других ионных каналов, связаны с удлинением QTc и аритмиями. Измененная экспрессия KCNh3 увеличивает риск лекарственно-индуцированных аритмий за счет истощения резерва реполяризации.
Аналогичным образом, появляются новые данные о том, что гены SARS-CoV-2 кодируют каналы K + и могут нарушать регуляцию потенциала действия и передачи Ca 2+ в кардиомиоцитах, что приводит к снижению сократимости сердца и повышенной восприимчивости к аритмиям.Чрезмерное воспаление (интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α и интерлейкин 1) может дополнительно модулировать функцию нескольких ионных каналов, в частности каналов K + и Ca 2+ , что приводит к воспалительным сердечным каналам, удлинению интервала QT и аритмиям. 7 Возникновение взаимодействий ионного канала с вирусом выявило интригующую возможность того, что вирусные ионные каналопатии могут объяснить некоторые часто наблюдаемые вирусные патологии, включая аритмии.Этот побочный ущерб от инфекций COVID-19 подчеркивает важность мониторинга интервала QT во время острого заболевания, коррекции всех возможных способствующих факторов, таких как лихорадка и электролитные нарушения, и отказа от лекарств, которые, как известно, удлиняют реполяризацию. 8 Изменения QT могут быть ранним предиктором вирусного повреждения миоцитов, вирусной каннелопатии и могут предвещать развитие аритмий. Известно множество лекарств, удлиняющих реполяризацию и, следовательно, интервал QT, но лишь немногие из них могут это исправить.Таким образом, открытие удлинения интервала QT в условиях инфекции COVID-19, как и многое другое, связанное с этим заболеванием, оставляет нас разочарованными в том, что делать дальше. Аритмии, возникающие как следствие нарушенной реполяризации желудочков — пуантах, полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков — поддаются лечению, но механизм их предотвращения был бы идеальным. Есть данные, указывающие на то, что повышение уровня К + в сыворотке и, конечно же, избегание низкого уровня К + может сократить QTc.Агенты, блокирующие натриевые каналы, такие как мексилетин, могут сокращать интервал QT даже у пациентов без натриевой каннелопатии. Как эти стратегии могут быть использованы у пациента с COVID-19, остается неизведанной областью.
Опубликовано: 23 апреля 2021 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.7192
Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2021 Etheridge SP et al. Открытая сеть JAMA .
Автор для переписки: Сьюзан П. Этеридж, доктор медицины, Университет штата Юта, 81 н.э. Марио Капеччи, Солт-Лейк-Сити, UT 84113 ([email protected]).
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
2.Рубин Джорджия, Десаи AD, Чай Z, и другие. Изменения интервала QT с сердечной коррекцией у пациентов, получавших лечение от инфекции COVID-19 на ранней стадии пандемии. Открытие сети JAMA . 2021; 4 (4): e216842. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2021.6842Google Scholar3.Анищенко М., Боуэн РА, Паесслер S, Austgen L, Грин ИП, Уивер SC. Возникновение венесуэльского энцефалита опосредовано филогенетически предсказанной вирусной мутацией. Proc Natl Acad Sci U S A . 2006; 103 (13): 4994-4999. DOI: 10.1073 / pnas.0509961103PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Tse G, Yeo JM, Чан YW, Лай ET, Ян BP.Что является аритмическим субстратом при вирусном миокардите? выводы из клинических исследований и исследований на животных. Передняя физиология . 2016; 7 (308): 308. DOI: 10.3389 / fphys.2016.00308PubMedGoogle Scholar7.Lazzerini ЧП, Лаги-Пазини F, Boutjdir М, Капеччи PL. Кардиоиммунология аритмий: роль аутоиммунных и воспалительных сердечных каннелопатий.