Врач не дает направление на мсэ: Поликлиника или иной орган не дает справку об отказе в направлении на МСЭ

Инициатива Алексеевой вызвала неоднозначную реакцию. В сообществе родственников и ухаживающих за дементными людьми её раскритиковали, медики также отнеслись к ней с недоумением.

• Александра Щёткина, президент фонда помощи людям с деменцией и их семьям «Альцрус»
• Instagram

Всё дело в формулировках. Как пояснила RT сама Алексеева, она не призывает перестать считать деменцию болезнью как таковой.

«Я за то, чтобы её перевели в категорию когнитивных расстройств, а не психиатрических. Чтобы ею мог заниматься невролог. Потому что сейчас она по всем статьям завязана на психиатра, без него ни диагноз не подтверждают, ни инвалидности не дают. И принуждают к госпитализации», — говорит она.

Президент фонда помощи людям с деменцией и их семьям «Альцрус» Александра Щёткина говорит, что проблема принуждения к госпитализации в психиатрические учреждения для подтверждения диагноза и получения инвалидности при деменции действительно существует. 

«Часто врачи предлагают сначала госпитализировать, а потом уже рассматривать возможность выдачи направления на экспертизу», — поясняет эксперт.

При этом, подчёркивает Щёткина, в законе подобного требования не содержится. «Я бы говорила здесь о нарушении прав пациентов, потому что законодательно это не закреплено как обязательное условие, чтобы получить инвалидность. Это (госпитализация. — RT) скорее на усмотрение доктора», — продолжает она.

Согласно пункту 23 постановления правительства «О порядке и условиях признания лица инвалидом», медико-социальная экспертиза «может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, или по месту нахождения гражданина в медицинской организации в стационарных условиях, в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме, или заочно по решению соответствующего бюро». Иными словами, медэкспертиза может проводиться как в условиях стационара, так и амбулаторно или вообще заочно.

Эту информацию RT подтвердили в Минздраве России.

«Постановка диагноза, связанного с когнитивными нарушениями, у пациентов старшего возраста может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Обычно это зависит от степени выраженности и тяжести имеющихся когнитивных нарушений. В то же время необходимо отметить, что показаниями к госпитализации пациента могут являться: необходимость выполнения стационарного обследования с целью уточнения диагноза, острое нарастание тяжести когнитивных расстройств, делирий, в также невозможность купирования в амбулаторных условиях соматических или нервно-психических расстройств, социально опасного поведения», — сообщили в ведомстве.

Тем не менее такие ситуации, как с матерью Анжелики Алексеевой, складываются регулярно по всей стране, судя по многочисленным жалобам граждан в сетевых сообществах, посвящённых деменции, и обращениям в благотворительные фонды. 

«Сегодня сдавала документы на комиссию повторно, документы вернули, сказали, что надо в стационаре полежать. Я говорю: «Как в стационаре? У нас Альцгеймер (один из самых распространенных видов деменции. — RT)». Врач говорит: «Вот с этим диагнозом и полежите». Подскажите, это нормально?» — задаётся вопросом родственница больного деменцией в одной из групп поддержки семей больных.

«А у нас в стационар надо три раза положить, чтоб группу дали. Смотрят по поведению, ещё могут и не дать», — пишет другая участница группы.

• РИА Новости
• © Алексей Сухоруков

«У моего отца тоже деменция. Нам в ПНД сказали, что для получения инвалидности по психиатрическому диагнозу стационар обязателен», — делится своим опытом ещё одна участница.

Родственники дементных людей неспроста опасаются госпитализировать своих близких в психиатрические клиники. Последствия такого принуждения к госпитализации могут быть очень тяжёлыми для пациентов и их семей, считает Александра Щёткина.

«Госпитализация может значительно ухудшить состояние больного. Потому что человек с деменцией трудно привыкает к новому. Оставшись один в больнице, где он никого не знает, человек не понимает, что с ним делают, почему требуют какие-то анализы, почему его куда-то водят. Ему тяжело адаптироваться. Это антигуманно», — объясняет она.

«Или, например, госпитализировали пожилого человека, который до больницы ходил самостоятельно, сам ел, может, и плохонько, но всё-таки мог себя обслужить. А вернули его в лежачем состоянии, с большим пролежнем», — приводит пример Щёткина.

Мнения психиатров насчёт рисков при госпитализации дементных больных разошлись. Так, кандидат медицинских наук врач-психиатр Диана Генварская считает такое требование «абсолютно логичным».

«Госпитализация даёт возможность обследовать человека максимально эффективно. У таких пациентов лучше очень хорошо обследовать все их функции: это и мышление, и логика, и воля, и эмоции. Что практически очень сложно сделать на приёме. То есть отследить глубину поражения, тщательно посмотреть сосуды — это именно в стационаре всё можно, а в поликлиническом приеме невозможно. Точно так же обследуется психологические, личностные особенности пациента. Плюс его полностью обследуют соматически: кардиология, сосуды, холестерин и сахар, эндокринология, урология, если нужно. Всё это возможно только при стационировании», — рассказывает Генварская.

По её словам, обследование на протяжении двух-трёх недель в психиатрической клинике помогает подобрать нужные лекарства. 

«Смотря на реакцию человека, можно ювелирно подобрать психиатрические препараты. И впоследствии он может пользоваться долгое время подобранным лечением, что тоже невозможно, если человек приходящий», — поясняет она.

Другой точки зрения придерживается психиатр Виктор Лебедев.

«Конечно, не нужно (отправлять на госпитализацию. — RT). Сам закон не пишет об этом. Есть определённый объём обследований, нужный для направления на МСЭ, который можно сделать спокойно на амбулаторном этапе, без госпитализации. У нас в России есть какая-то невероятная «любовь» к больницам. Считается, что, если человек полежал в больнице, его там стопроцентно хорошо обследуют и диагностируют. Но это не совсем правда — иногда помещение в больницу скорее даже вредит диагнозу», — рассказывает RT Лебедев.

• РИА Новости
• © Илья Питалев

По его словам, бывает очень сложно оценить моменты, связанные с бытовой адаптацией больного, когда он находится в больнице. 

Что же касается терапии, то Лебедев сомневается, что в больнице её всегда подбирают верно.

«Госпитализация может привести к ухудшению состояния больного, потому что дома он может быть в своем определённом порядке, а помещение в чужую среду чревато возникновением состояний спутанности, на которые врач в стационаре назначает лекарства, которые непонятно как на него подействуют», — объясняет психиатр.

«В стационарах есть тенденция назначения препаратов, в том числе нейролептиков, без особого разбора. А для пожилого человека это может закончиться не очень хорошо. Могут быть задержки мочеиспускания, проблемы с вниманием, памятью, если нейролептик подобран неправильно», — продолжает Лебедев.

Кандидат медицинских наук, главный врач центра психиатрии, неврологии и наркологии «Роса» Вячеслав Филашихин также считает, что госпитализация дементных больных несёт риски.

«И мы, психиатры, и неврологи знаем такой факт, что, если человек много лет живёт в одном и том же месте, даже с деменцией он может долго сохранять нормально свои функции, ухаживать за собой, ходить в туалет, убираться дома и так далее. А если ему поменять место нахождения, он начинает там путаться, ухудшаться. Это правда. При госпитализации просто потому, что поменялись привычные условия: в другом месте туалет, в другом месте ложки, вилки — человек от этого прямо рассыпаться начинает. Поэтому всякий раз, когда госпитализируют дементного, надо десять раз всё взвесить», — объясняет эксперт RT.

Помимо требования госпитализации, не прописанного в законе, родственники людей с деменцией встречают и другие препятствия на пути к установлению инвалидности.

«К примеру, по закону направление на МСЭ может дать не только врач, но и соцзащита, и пенсионное отделение — при наличии медицинских документов. Были случаи, когда мы советовали это ухаживающим, они приходили в местную соцзащиту, и все пожимали плечами и говорили: «Мы такое не знаем, не выдаём». Хотя в законе это прописано», — рассказывает Александра Щёткина.

Также, по словам эксперта, бывают случаи, когда семья отказывается от госпитализации, а врач не даёт направление на МСЭ.

«Не даёт справку об отказе — это такая специальная бумага, с которой по закону можно обратиться в МСЭ самостоятельно, если есть все необходимые обследования и медицинские документы», — продолжает Щёткина.

Также по теме

Первичные иммунодефициты (ПИД) — обширная группа заболеваний, при которых нарушается нормальное функционирование иммунитета. Он может…

Речь о пункте 19 того же постановления правительства «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Согласно ему, «в случае, если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно».

Некоторые семьи дементных сталкиваются с требованием сперва лишить больного дееспособности.

«Но такого чёткого условия для установления инвалидности в законе тоже нет. Оно может понадобиться только в том случае, если сам пациент в силу болезни уже не может расписаться, изъявить своё желание на оформление инвалидности. Если у родственника не оформлена доверенность на представление интересов, то оформление инвалидности становится очень длительным процессом», — объясняет Александра Щёткина.

Так произошло в семье Людмилы Торопцовой из Ростовской области. Хотя доверенность на представление интересов её матери, больной деменцией, у Людмилы была, местные врачи всё равно отказывали ей в направлении матери на МСЭ, ссылаясь на то, что та не лишена дееспособности, рассказывает женщина.

«Психиатры орали на меня, что раз мама не лишена дееспособности, значит, инвалидность ей не положена, — вспоминает Людмила. — Я объясняла им, что не хочу лишать её дееспособности, хочу максимально сохранить её самостоятельность, и что это моё личное дело, почему не хочу, и дееспособность вообще не имеет отношения к делу». 

Женщине, с её слов, пришлось буквально «измучить» местных психиатров и их начальство постоянными визитами и звонками, прежде чем её матери всё же дали положенную инвалидность.

Из-за подобных трудностей, рассказывает Александра Щёткина, некоторые семьи прекращают борьбу за диагноз и инвалидность. 

«Инвалидность — это не только пенсия, но и возможность получать льготы, лекарства, средства технической реабилитации — инвалидные коляски, ходунки. Это подмога семьям, которые ухаживают за своими близкими. Но чтобы получить её, нужно пройти семь кругов ада», — говорит она.

Трудно ли получить направление на МСЭ у участкового терапевта | Александр Кочергин

Как оказалось совсем непросто. Очень много подводных камней ожидают больных людей на пути получения ими статуса инвалида. Первый из них — участковый врач — терапевт. Не могу говорить за всю Россию, но у нас это выглядит так.

Обратился к участковому врачу с просьбой о выдаче мне направления на МСЭ, после выписки из стационара, ненароком настиг второй инсульт, поэтому решил, что пора оформлять статус инвалида. Не ожидал уже у участкового врача получить самый настоящий отпор.

Начала она мне рассказывать сказку про белого бычка: «Вы знаете, сейчас требования правил установления инвалидности ужесточились (хотя ровно наоборот) и Ваших заболеваний может не хватить для оформления Вам какой либо группы инвалидности.» Но поскольку я перед тем, как просить направление на МСЭ, тщательнейшим образом изучил правила установления гражданину статуса инвалида ( Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. №95) нормативно правовую документацию используемую при установлении групп инвалидности гражданам (Приказ Минтруда РФ от 17.12.2015 г. №1024н), и определил, что мне только по одному из 5 диагнозов ИБС. Гипертония 3 стадии, 3 степени Риск 4 пункт в приложении к приказу 2.1.1.4. определяет стойкое значительно выраженное нарушение сердечно-сосудистой системы в процентном выражении 90-100%, которые характеризуются 4 степенью выраженности, на основании 4 степени выраженности — определяется первая группа инвалидности. Бессрочность должна быть установлена в силу возраста 62 года). Как мне казалось, 7 клинических диагнозов, установленных в 4 различных ведущих кардиологических центров городов Самара, Тольятти, Москвы и Казани не могут быть оспорены никаким образом, но увы.

Обладая некоторым багажом знаний решил настаивать на выдаче мне направления на МСЭ. При упоминании о нормативе установленном Приказом Минтруда РФ №1024н, в прямом смысле этого слова, взбеленилась, со словами:» Приказ Минтруда для меня не указ.» При этом швырнула мою амбулаторную карту на кушетку, стоящую около выхода из кабинета, со словами:»Иди и жалуйся кому хочешь и куда хочешь.» Вот так вот легко получить направление на МСЭ.

Казалось бы, какое дело участковому врачу до того ужесточились либо упростились правила и требования при установлении групп инвалидности в системе МСЭ? Она на основании законодательства, не должна отказывать и чинить препятствия при выдаче направлений больным гражданам на МСЭ, если не выдает направление на МСЭ, то должна выдать справку об отказе. Почему не желает выдавать ни то, ни другое? Должность то обязывает, да и клятва Гиппократа основополагающим требованием к врачу определяет. НЕ НАВРЕДИ. В чем дело.

Как оказалось, все до банальности просто, почти все врачи имеют статус инвалида (сведения от работников соц. защиты), они получили негласную установку от руководителя ГБ МСЭ «как можно меньше направлять больных граждан на МСЭ», т.е. отвечать взаимностью. Либо больные люди получают статус инвалида, либо вы — врачи. Вот врачи и выбирают второе. В системе МСЭ тоже существуют негласные квоты на количество установления людям статуса инвалидности. Вот и весь ответ.

Интересно — подпишись на канал.

Комментируйте.

Не забывайте ставить лайки.

Медико-социальная экспертиза

Постановление Правительства РФ О Временном порядке признания лица инвалидом от 16.10.20 №1697

Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N95 О порядке и условиях признания лица инвалидом

I. Общие положения

1.1. Порядок устанавливает процедуру выдачи гражданам направлений на прохождение медико-социальной экспертизы (далее — МСЭ) государственным бюджетным учреждением здравоохранения Нижегородской области «Детская городская поликлиника № 32» (далее — поликлиника).

1.2. Выдача направлений на МСЭ производится гражданам Российской Федерации, постоянно или временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также лицам, имеющим статус беженца (далее – гражданин, пациент).

1.3. Интересы граждан при первичном обращении в поликлинику и, в случае необходимости, на заседании врачебной комиссии поликлиники вправе представлять законные представители гражданина.

1.4. Пациенты направляются для проведения МСЭ при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма пациента, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

1.5. Направление пациентов для проведения МСЭ осуществляется в Федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Нижегородской области», его филиалы — бюро медико-социальной экспертизы (далее — бюро медико-социальной экспертизы), которые осуществляют признание лица инвалидом.

II. Порядок предоставления направления на медико-социальную экспертизу

2.1. Для получения направления для прохождения МСЭ гражданину необходимо записаться на прием к врачу по месту жительства или прикрепления (участковый педиатр в поликлинике, врач-специалист в поликлинике).

2.2. Направление граждан на МСЭ осуществляет поликлиника по территориально-участковому принципу — по месту жительства заявителя или прикрепления (в исключительных случаях направление на прохождение медико-социальной экспертизы заполняется в стационарных условиях во время пребывания гражданина в стационаре).
Для подтверждения диагноза, степени функциональных нарушений и расстройств врач поликлиники назначает гражданину необходимое обследование (лабораторно-диагностические и инструментальные обследования, консультации специалистов) в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. При необходимости врач поликлиники направляет гражданина на консультацию в иные государственные учреждения.
После получения результатов обследования врач поликлиники в течение 3 дней с даты их получения направляет документы гражданина на рассмотрение врачебной комиссии поликлиники, для решения вопроса о направлении пациента на прохождение МСЭ. Гражданин уведомляется о дате и времени заседания врачебной комиссии не позднее, чем за один день до его проведения.
Заседания врачебной комиссии проводятся согласно плану-графику, утверждаемому главным врачом поликлиники, но не реже одного раза в неделю.

2.3. Врачебная комиссия поликлиники рассматривает представленные документы и принимает решение с учетом приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.09.2014 № 664н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»:
— о возможности направления гражданина на МСЭ;
— об отказе в выдаче направления на МСЭ.

2.4. Критерием принятия решения о направлении гражданина на МСЭ является наличие данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, по результатам проведенных лабораторно-диагностических исследований и консультаций врачей-специалистов.
В случае принятия врачебной комиссией решения о возможности направления гражданина на МСЭ лечащий врач совместно с врачами-специалистами (состав специалистов определяется персонально в зависимости от профиля заболевания) заполняет направление на МСЭ по форме 088/у-06, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 года N 77.

2.5. При отсутствии данных, полученных в результате проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, гражданину отказывается в направлении на МСЭ.
В случае принятия врачебной комиссией решения об отказе в выдаче направления на МСЭ оформляется справка, в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений» (далее — Справка), с которой заявитель вправе самостоятельно обратиться в бюро медико-социальной экспертизы.

2.6. Заполненное лечащим врачом направление на МСЭ (Справка) скрепляется подписями председателя врачебной комиссии, членов врачебной комиссии, печатью государственного учреждения.
Заполненное направление на МСЭ или Справка передаются гражданину непосредственно в день проведения заседании врачебной комиссии государственного учреждения.

2.7. Направление на МСЭ или Справка в течение 3 рабочих дней со дня их выдачи направляются государственным учреждением в бюро медико-социальной экспертизы в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе — на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.
Факт выдачи направления на МСЭ регистрируется в медицинской карте амбулаторного больного и журнале учета клинико-экспертной работы государственного учреждения здравоохранения (форма N 035/у-02).

2.8. Перечень оснований для отказа в приеме документов для получения направления на МСЭ:
— отсутствие паспорта гражданина Российской Федерации (документа, удостоверяющего личность) — для граждан Российской Федерации, достигших 14-летнего возраста;
— отсутствие свидетельства о рождении — для граждан Российской Федерации в возрасте до 14 лет;
— отсутствие документа, подтверждающего полномочия законного представителя гражданина;
— отсутствие паспорта иностранного гражданина;
— отсутствие иного документа, установленного федеральным законом или признаваемым в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, лица без гражданства в Российской Федерации — соответственно для иностранных граждан, лиц без гражданства;
— нахождение гражданина в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
— представление подложных документов или содержащих недостоверные сведения или видимые признаки подделки

С 1 января 2020 года смягчены критерии установления инвалидности, в том числе при онкологической патологии

С 1 января 2020 года при установлении инвалидности гражданам федеральные учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) используют усовершенствованную версию Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы (утверждены приказом Минтруда России от 27 августа 2019 года № 585н).

В разработке и последующем согласовании новой версии Классификаций и критериев приняли активное участие большинство главных специалистов Минздрава России по всем основным группам болезней, группа ведущих врачей-экспертов Минтруда России, эксперты Общероссийского народного фронта.

Целью работы было не только усовершенствовать Классификации и критерии (например, определить дополнительно критерии для установления инвалидности при многих редко встречающихся заболеваниях, отсутствовавших в предыдущей версии документа, или уточнить более подробно клинико-функциональную характеристику имевшихся ранее), но и ни в коем случае не допустить их ужесточения, а по ряду наиболее тяжелых инвалидизирующих патологий – смягчить их.

Особое внимание разработчики документа уделили такой патологии как онкологические заболевания.

В результате, снято ограничение на установление инвалидности более чем на пять лет, которое фигурировало в предыдущей версии Классификаций и критериев, по отдельным нозологическим формам новообразований, в частности, при злокачественных новообразованиях молочных желез.

В настоящее время сроки установления инвалидности регулируются Правилами признания лица инвалидом (постановление Правительства России от 20 февраля 2006 года № 95), в которых определено, что всем детям в случае выявления злокачественного новообразования категория «ребенок-инвалид» устанавливается сроком не менее чем на пять лет при первичном освидетельствовании, с возможностью последующего продления.

Также согласно Правилам признания лица инвалидом взрослым при наличии злокачественных новообразований с неблагоприятным клиническим прогнозом инвалидность устанавливается бессрочно не позднее двух лет наблюдения.

Минтруд России организовал мониторинг применения Классификаций и критериев в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы. Особое внимание при проведении мониторинга будет уделено срокам, на которые устанавливается инвалидность при онкопатологии.

Федеральному Бюро медико-социальной экспертизы дано поручение обеспечить методическое сопровождение установления инвалидности при онкологической патологии, при этом особое внимание обращать на установление инвалидности при злокачественной патологии молочной железы и сроки ее установления.

Также ФБ МСЭ поручено провести аудит всех принятых до настоящего времени решений по онкопатологии.

, когда ваш врач не порекомендует

Большинству из нас повезло, что у них есть поставщик первичной медико-санитарной помощи, который может удовлетворить подавляющее большинство наших медицинских потребностей. Однако при определенных состояниях и симптомах требуется более специализированная помощь. Мы получаем доступ к этой специализированной помощи через систему направления к специалистам.

Фактически, почти все страховые компании требуют направления от вашего основного поставщика медицинских услуг для покрытия любых посещений специалиста или ухода (и многим специалистам требуется направление, чтобы увидеть вас).И в этом есть смысл. Ваш основной поставщик медицинских услуг является привратником вашего медицинского обслуживания. Если ваши симптомы не связаны с обычными заболеваниями или состояниями, ваш основной врач имеет квалификацию управлять и лечить, он / она должен направить вас к врачу, который может предоставить более специализированную помощь. Поскольку этот процесс основан на субъективной оценке врача, могут возникнуть проблемы, в том числе невозможность направить пациента к специалисту, когда это необходимо. Часто эта потребность становится очевидной только тогда, когда симптомы значительно ухудшаются, подвергая пациента большему риску.

Вот некоторые из причин, по которым вас должен направить врач:

Они не могут поставить точный диагноз. Многие симптомы можно отнести к ряду состояний. Если ваш врач не уверен, почему вы испытываете свой набор симптомов, следующим шагом должна быть консультация специалиста.

Вам требуется уход или процедура, которые выходят за рамки их знаний и опыта. Есть причина, по которой существуют специалисты. Ни один врач общей практики не может быть экспертом во всех областях.Ваш основной лечащий врач должен убедиться, что у вас есть доступ к необходимому уровню знаний и обслуживания.

Вы продолжаете испытывать симптомы, которые они не могут должным образом устранить. Это ненормально, когда на качество вашей жизни в течение длительного времени оказывают значительное влияние симптомы, которые не проходят. Возможно, вашему врачу пора обратиться за другим мнением, чтобы найти первопричину стойких симптомов.

Звучит довольно просто, но почему бы не обратиться к врачу, если это необходимо? Возможно, это потому, что ваш врач считает, что он / она адекватно понимает ваши симптомы, и не считает, что есть повод для беспокойства.Или, может быть, вам требуется процедура, которую, по его мнению, можно в достаточной степени выполнить в вашей первичной медицинской практике. Это может быть дорогостоящей ошибкой и даже при определенных обстоятельствах представлять собой злоупотребление служебным положением. Подсознательные предубеждения врача также могут иметь значение (подробнее см. В нашем блоге «Влияние предубеждений в сфере здравоохранения на женщин»).

Как пациент, вот что вы можете сделать, чтобы избежать проблем с направлениями:

Не принимаю первый ответ. Мы часто отступаем, когда кажется, что наш врач не обеспокоен, и сводим к минимуму то, что с нами происходит с медицинской точки зрения.В конце концов, у них есть медицинское образование. Поймите, что вы находитесь в лучшем положении, чтобы знать, что происходит с вашим собственным телом, и когда это необычно или беспокоит.

Говорите. Если у вас наблюдаются необычные симптомы, которые вас беспокоят, но ваш врач отклоняет их как «незначительные», все равно попросите направление. При необходимости назначьте еще одну встречу для обсуждения. Спокойно спросите, почему ваш врач не считает, что вам нужен специалист, и расскажите, почему вы это делаете. (Прочтите, что вы можете сделать, если ваш врач игнорирует ваши опасения: «Есть ли симптомы, которые не исчезнут?»)

Оцените взаимосвязь. Разберитесь в ваших отношениях с вашим основным лечащим врачом. Если вам неудобно и вы видите признаки того, что вас не слушают и не понимают, подумайте о поиске другого поставщика услуг раньше, чем позже. Чем сильнее ваша связь, тем больше вероятность того, что вас услышат, когда придет время обратиться к специалисту.

Если вы считаете, что у вас возникли ненужные боли или проблемы со здоровьем из-за того, что ваш лечащий врач не направил вас к специалисту, не идите в одиночку.Проконсультируйтесь с юристом, который поможет вам сориентироваться в следующих шагах.

ACEP // Информационный бюллетень EMTALA

• Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA) — это федеральный закон, требующий стабилизации и лечения любого, кто обращается в отделение неотложной помощи, независимо от его страхового статуса или платежеспособности, но с момента его принятия в 1986 году он не получает финансирования. мандат.
• Бремя некомпенсированной помощи растет, многие отделения неотложной помощи закрываются, сокращаются ресурсы для всех и ставится под угрозу способность отделений неотложной помощи оказывать помощь всем пациентам.
• Врачи скорой помощи оказывают самую благотворительную помощь из всех врачей (AMA 2003).
• ACEP выступает за признание безвозмездной помощи в качестве законных расходов на практику для врачей неотложной помощи и за федеральное руководство по выполнению требований мандата EMTALA в свете его значительного бремени для национальной системы неотложной помощи.
• Все находятся всего в одном шаге от неотложной медицинской помощи.

EMTALA была принята Конгрессом в 1986 году как часть Закона о согласовании консолидированного общего бюджета (COBRA) 1985 года (42 U.S.C. §1395dd). Его первоначальные намерения и цели соответствуют миссии ACEP и общественному доверию врачей скорой помощи.

• Называемый «антидемпинговым» законом, он был разработан для предотвращения перевода из больниц незастрахованных пациентов или пациентов с программой Medicaid в государственные больницы без проведения, как минимум, медицинского скринингового обследования, чтобы убедиться, что они стабильны для перевода. В результате местные органы власти и власти штата начали отказываться от ответственности за благотворительную помощь, перекладывая эту общественную ответственность на все больницы.EMTALA стала фактической национальной политикой в ​​области здравоохранения для незастрахованных. Конгресс в 2000 году сделал обеспечение соблюдения закона EMTALA приоритетным, с штрафами более 1,17 миллиона долларов, почти столько же, сколько за первые 10 лет (около 1,8 миллиона долларов) закона вместе взятых (Управление Генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США [OIG] ). В период с 1 октября 2005 г. по 31 марта 2006 г. с 12 больниц и с одного врача было взыскано штрафов на сумму 345 000 долларов США.
• EMTALA требует, чтобы больницы, участвующие в программе Medicare, с отделениями неотложной помощи проверяли и лечили неотложные медицинские состояния пациентов недискриминационным образом для всех, независимо от их платежеспособности, статуса страховки, национального происхождения, расы, вероисповедания или цвета кожи.
• Техническая консультативная группа была создана в 2005 году Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) для изучения EMTALA. Консультативная группа сосредоточилась на постепенных модификациях EMTALA, но также предусмотрела фундаментальное переосмысление EMTALA, которое поддержит развитие региональных аварийных систем. Новая программа EMTALA продолжит защищать пациентов от дискриминации при лечении, одновременно позволяя и поощряя сообщества тестировать инновации в дизайне систем неотложной помощи, например, прямую транспортировку пациентов в учреждения, не относящиеся к неотложной помощи, такие как диализные центры и амбулаторные клиники. при необходимости.
• Институт медицины в 2006 году рекомендовал Министерству здравоохранения и социальных служб принять нормативные изменения в EMTALA и в Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), чтобы сохранить первоначальные цели законов, но интегрированные системы могут развиваться дальше.

Состояние неотложной медицинской помощи определяется как «состояние, проявляющееся острыми симптомами достаточной степени тяжести (включая сильную боль), так что отсутствие немедленной медицинской помощи может привести к ухудшению здоровья человека [или здоровья еще не родившегося ребенка». ребенок] в случае серьезной опасности, серьезного нарушения функций организма или серьезной дисфункции органов тела.»Например, беременная женщина в экстренном состоянии должна лечиться до завершения родов, если перевод не предусмотрен законом.

Согласно закону, EMTALA применяется, когда человек «приходит в отделение неотложной помощи». CMS определяет специальное отделение неотложной помощи как «специально оборудованное и укомплектованное персоналом место в больнице, на которое значительную часть времени приходится первичная оценка и лечение амбулаторных пациентов при неотложных медицинских состояниях.«Это означает, например, что амбулаторные клиники на базе больниц, не оборудованные для оказания неотложной медицинской помощи, не обязаны в соответствии с EMTALA и могут просто направлять пациентов в ближайшее отделение неотложной помощи для оказания помощи.

Больницы имеют три основных обязательства по EMTALA:

1. Любой человек, который приходит и просит, должен пройти медицинское обследование, чтобы определить, существует ли экстренное медицинское состояние.Обследование и лечение нельзя откладывать, чтобы узнать о способах оплаты или страхового покрытия. Отделения неотложной помощи также должны вывешивать знаки, уведомляющие пациентов и посетителей об их правах на медицинское обследование и лечение.
2. Если существует неотложное медицинское состояние, лечение должно проводиться до тех пор, пока неотложное медицинское состояние не исчезнет или не стабилизируется. Если больница не имеет возможности вылечить неотложную медицинскую помощь, необходимо осуществить «соответствующий» перевод пациента в другую больницу в соответствии с положениями EMTALA.
3. Больницы со специализированными возможностями обязаны принимать переводы от больниц, не имеющих возможности лечить нестабильные экстренные медицинские состояния.

• Больница должна сообщать в CMS или в государственную инспекционную службу всякий раз, когда у нее есть основания полагать, что она могла принять человека, который был переведен в нестабильном состоянии неотложной медицинской помощи из другой больницы в нарушение EMTALA.

EMTALA регулирует порядок перевода пациентов из одной больницы в другую.Согласно закону, пациент считается стабильным для перевода, если лечащий врач определяет, что во время перевода из одного учреждения в другое не произойдет никакого материального ухудшения.

• EMTALA не распространяется на перевод стабильных пациентов; однако, если пациент нестабилен, госпиталь не может перевести пациента, за исключением следующих случаев:
• Врач удостоверяет, что медицинские преимущества, ожидаемые от перевода, перевешивают риски ИЛИ
• Пациент делает запрос о переводе в письменной форме после того, как его проинформируют об обязательствах больницы по EMTALA и рисках перевода.
• Кроме того, перевод нестабильных пациентов должен быть «уместным» в соответствии с законом, так что (1) переводящая больница должна оказывать постоянную помощь в пределах своих возможностей до перевода, чтобы минимизировать риски перевода, (2) предоставлять копии медицинских записей, (3) должен подтвердить, что в принимающем учреждении есть место и квалифицированный персонал для лечения этого состояния и что он согласился принять перевод, и (4) перевод должен производиться квалифицированным персоналом и соответствующим медицинским оборудованием.

И CMS, и OIG наделены полномочиями административного правоприменения в отношении нарушений EMTALA. Срок исковой давности в гражданском правонарушении составляет 2 года. Штрафы могут включать:

• Расторжение договора с больницей или врачом с поставщиком Medicare.
• Больничный штраф составляет до 104 826 долларов за нарушение (25 000 долларов для больницы с менее чем 100 коек).
• Врач штрафует 50 000 долларов за нарушение, включая дежурных врачей.
• Больнице может быть предъявлен иск о возмещении телесных повреждений в гражданском суде по «частному иску».
• Принимающее учреждение, понесшее финансовые убытки в результате нарушения EMTALA другой больницей, может подать иск о возмещении ущерба.

Неблагоприятный исход для пациента, неадекватное скрининговое обследование или злоупотребление служебным положением не обязательно указывают на нарушение EMTALA; однако о нарушении можно сослаться даже без неблагоприятного исхода. Если пациент отказывается от обследования и / или лечения, если нет доказательств принуждения, нарушение не считается.

• В конечном итоге мы все делаем, хотя EMTALA возлагает самую большую ответственность на больницы и врачей скорой помощи за обеспечение этой системы безопасности здравоохранения и нести финансовое бремя предоставления медицинской помощи, связанной с EMTALA.
• Согласно исследованию Американской медицинской ассоциации, проведенному в мае 2003 года, врачи скорой помощи в среднем ежегодно предоставляют благотворительную помощь, связанную с EMTALA, на 138 300 долларов, а одна треть врачей неотложной помощи обеспечивает более 30 часов медицинской помощи, связанной с EMTALA, каждую неделю.Врачи других специальностей в среднем проводят около шести часов в неделю в соответствии с требованиями EMTALA, и в 2001 году у них возникло в среднем около 25 000 долларов безнадежных долгов, связанных с EMTALA.
• Некоторые планы медицинского страхования отклоняют требования о законных посещениях отделений неотложной помощи, основываясь на окончательном диагнозе пациента, а не на имеющихся симптомах (например, когда боль в груди оказывается не сердечным приступом). Некоторые также пытаются потребовать предварительную авторизацию, прежде чем пациент сможет обратиться за неотложной медицинской помощью, что приводит к отказу в оплате.Эти методы управляемой медицинской помощи ставят под угрозу здоровье пациентов и угрожают подорвать систему неотложной медицинской помощи из-за неспособности оказать финансовую поддержку сети безопасности здравоохранения Америки.
• ACEP выступает за национальный осмотрительный стандарт неотложной помощи непрофессионалам, который обеспечивает страховое покрытие на основе имеющихся у пациента симптомов, а не окончательного диагноза. Кроме того, медицинские страховые компании должны покрывать услуги, связанные с EMTALA, до того момента, пока неотложное медицинское состояние может быть исключено или разрешено.

Для получения дополнительной информации посетите www.acep.org.

Госпитальная сортировка акушерских больных

Номер 667 (Подтверждено в 2020 г.)

Комитет по акушерской практике

Это заключение Комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американской коллегии акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Джорджем А. Маконесом, доктором медицины; Кристиан М.Петкер, доктор медицины; Мария А. Маскола, доктор медицины, магистр здравоохранения; и Р. Филлипс Хейне, доктор медицины.

Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕЗЮМЕ: Отделения неотложной помощи обычно имеют структурированные инструкции по сортировке медицинских работников, сталкивающихся с различными случаями, которые могут быть представлены в их отделениях.Такие руководящие принципы помогают определить, какие пациенты должны быть обследованы немедленно, а какие могут безопасно ждать, а также помогают определить предполагаемое использование ресурсов. Хотя отделения родовспоможения часто служат в качестве отделений неотложной помощи для беременных, соответствующая структура, место, время и своевременность проведения сортировки акушерских пациентов в больницах не всегда ясны. Больничным акушерским отделениям настоятельно рекомендуется сотрудничать с отделениями неотложной помощи и вспомогательными службами больниц, а также с системами экстренного реагирования за пределами больницы, чтобы разработать руководящие принципы сортировки беременных женщин.Недавно разработанные и утвержденные инструменты для определения остроты акушерской сортировки могут улучшить качество и эффективность помощи и направить использование ресурсов, а также могут служить шаблоном для использования в отдельных акушерских отделениях больницы.

Введение

Это заключение комитета фокусируется на сортировке акушерских пациентов в больницах и пытается предложить подходы и рамки для сортировки, которые применимы к любому центру, оказывающему акушерскую помощь. Концепция сортировки пришла из вооруженных сил, где работники полевых госпиталей используют систематические принципы для оценки и определения приоритетности того, насколько быстро раненые солдаты проходят полную оценку и лечение.Сортировка в больницах обычно связана с отделениями неотложной помощи, которые стремятся классифицировать и расставлять приоритеты пациентов, которые обращаются за неотложной или неотложной помощью, перед подробной оценкой и лечением. В отделениях неотложной помощи обычно есть структурированные инструкции по сортировке для поставщиков медицинских услуг, которые сталкиваются с различными случаями, которые могут быть представлены в их отделениях. Такие руководящие принципы помогают определить, какие пациенты должны быть обследованы немедленно, а какие могут безопасно ждать, а также помогают определить предполагаемое использование ресурсов.Хотя отделения родовспоможения часто служат в качестве отделений неотложной помощи для беременных, соответствующая структура, место, время и своевременность проведения сортировки акушерских пациентов в больницах не всегда ясны.

Акушерская сортировка

Объем акушерской сортировки обычно превышает общий объем родов в больнице на 20–50% 1. В исследовании одного крупного центра до одной трети оцениваемых женщин не родили в то время и были отправлены домой или в другое подразделение по завершении их оценки и управления 2.Беременные женщины чаще всего обращаются для обследования при родах. Однако также часто сообщается о преждевременных родах, признаках и симптомах преэклампсии, снижении подвижности плода, преждевременном разрыве плодных оболочек, вагинальных кровотечениях и острой боли в животе. Острые и критические состояния, такие как дорожно-транспортная травма, обширная отслойка плаценты или судороги, встречаются реже, но они требуют немедленного внимания и лечения.

Беременные пациентки могут обращаться за помощью в любое учреждение, оказывающее неотложную или неотложную помощь.Тем не менее, акушерским пациентам лучше всего обслуживаться, если местные службы неотложной помощи разработают протоколы, согласно которым беременных пациенток направляют в наиболее подходящее учреждение, которое может быть назначенным центром акушерской помощи, при этом важными факторами являются статус беременности, уровень остроты зрения и пройденное расстояние 3. Следует соблюдать рекомендации местных и национальных регулирующих организаций (например, Департамента общественного здравоохранения штата, Совместной комиссии). Федеральный Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA) требует первичного медицинского скринингового обследования, чтобы определить, существует ли реальная неотложная медицинская помощь; в случае беременной женщины это включает оценку состояния женщины и плода.Состояние здоровья женщины, страдающей схватками, не считается неотложным, если есть достаточно времени для ее безопасного переноса до родов или если перенос не представляет угрозы для здоровья или безопасности женщины или плода 4. Разработка ключевых принципов изложенные в Руководстве по перинатальной помощи , седьмое издание 4, и в Ответственность за сортировку: управление правилами EMTALA и общими акушерскими рисками 5, основные юридические требования EMTALA, касающиеся акушерской помощи, включают следующее:

• An Лицо или лица, квалифицированные в соответствии с политикой больницы, должны пройти соответствующее медицинское обследование, чтобы определить, есть ли у пациента экстренное медицинское состояние.Это определение должно учитывать здоровье женщины и плода.

• Если установлено, что существует неотложное медицинское состояние, стабилизируйте пациентку или переведите ее, если поставщик акушерской помощи удостоверяет, что преимущества перевода перевешивают риски. В последнем случае требуется письменное подтверждение.

• При необходимости организуйте перевод в другое подходящее учреждение, если состояние пациента стабилизировалось или если преимущества перевода перевешивают риски.Трансфер должен осуществляться квалифицированным персоналом и транспортным оборудованием. Пациенты могут отказаться от перевода после того, как будут проинформированы о рисках и преимуществах перевода.

• Нельзя откладывать соответствующий медицинский осмотр для выяснения способа оплаты или статуса страховки.

Считается, что роженица нестабильна с латентной фазы через роды плаценты, если нет достаточного времени для безопасного перевода ее в другую больницу до родов или если такой перевод может представлять угрозу для здоровья или безопасности ее или ее плода. .Согласно EMTALA, если квалифицированный медицинский работник сможет определить, что у женщины со схватками «ложные роды» после разумного периода наблюдения, то состояние пациентки можно считать стабильным, и она будет иметь право на перевод или выписку. В случае преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек, если позволяет время, рекомендуется транспортировка роженицы. 4. Дородовой перенос связан с улучшенными неонатальными исходами по сравнению с неонатальным переносом.

Типичные протоколы сортировки включают первоначальную оценку и решение об уровне приоритета оценки. В случае беременной пациентки эта оценка может проводиться дипломированной медсестрой, сертифицированной медсестрой-акушеркой или сертифицированной акушеркой, практикующей медсестрой, фельдшером или врачом в соответствии с политикой больницы. Медицинский работник, выполняющий сортировку, должен определить остроту зрения пациента при первом обращении. За сортировкой следует полное обследование женщины и плода медицинским работником, обладающим навыками и подготовкой, необходимыми для оценки проблем, выявленных во время сортировки.Рекомендации по перинатальной помощи , седьмое издание Американского колледжа акушеров и гинекологов, седьмое издание, предоставляют дополнительную информацию о том, что необходимо для этой оценки 4. Эти элементы будут варьироваться в зависимости от рассматриваемой проблемы, и полный обзор или список выходит за рамки объем этого документа. Хотя отдельная зона сортировки и постоянные распоряжения могут облегчить оказание помощи пациентам в акушерской сортировке, наличие доступного поставщика медицинских услуг, по-видимому, лучше всего оптимизирует поток пациентов и сокращает продолжительность пребывания в больнице 6.Использование сертифицированных медсестер-акушерок или сертифицированных акушерок, которые предоставляют услуги сортировки неотложной акушерской помощи, например, может повысить эффективность, сократить продолжительность пребывания в больнице и улучшить скрининг и оценку 7.

Для данного центра акушерское отделение совместно с другими соответствующими отделениями должны разработать письменные инструкции, определяющие соответствующее подразделение для оценки акушерских пациентов на основе таких критериев, как гестационный возраст и статус родов, симптомы, состояние здоровья и доступный медицинский персонал.Например, некоторые неакушерские состояния (например, высокотрансмиссивные инфекционные заболевания, такие как грипп или ветряная оспа, критические травмы и острая боль в груди) можно лучше лечить в другом отделении больницы, независимо от срока беременности. И наоборот, многие послеродовые состояния могут быть лучше всего решены родильным персоналом. Планы готовности к стихийным бедствиям должны включать помощь беременным женщинам 3. По всем этим причинам координация и взаимодействие между акушерскими отделениями и отделениями неотложной помощи, а также вспомогательными службами больниц имеют решающее значение 3.Отделения неотложной помощи должны рассмотреть возможность ранней консультации с акушерскими работниками при сортировке беременных и ведении их, особенно для пациентов после первого и начала второго триместра. Чтобы считаться подходящим местом для обследования беременных и оказания им помощи, отделение должно иметь возможность выполнять базовое ультразвуковое исследование и мониторинг плода. В случаях, когда речь идет о женщине с жизнеспособной беременностью, которую обследуют вне акушерского отделения, может потребоваться доставить эти ресурсы из акушерского отделения к месту нахождения пациентки.

Могут быть полезны алгоритмы сортировки акушерской остроты зрения для оценки акушерских пациентов и присвоения им приоритета. За женщинами следует ухаживать в соответствии с остротой сортировки, а не по времени прибытия. Индекс тяжести неотложной помощи был разработан Агентством медицинских исследований и качества для сортировки небеременных взрослых и принят во многих отделениях неотложной помощи 8. На основе этой модели было разработано несколько инструментов для сортировки акушерских больных. Эти инструменты обычно классифицируют пациентов на основе срочности состояния пациента, часто с использованием пятиуровневой системы, и могут увеличить долю пациентов с высокой степенью остроты зрения, осматриваемых в срочном порядке 9.Некоторые из этих инструментов были протестированы на достоверность 10 контента и надежность 11 12 между проверяющими, и их можно использовать для повышения качества и эффективности обслуживания и управления распределением ресурсов. Больничным акушерским отделениям рекомендуется разрабатывать протоколы сортировки с учетом местных условий, но с учетом принятия решений на основе фактических данных. Недавно разработанные и проверенные алгоритмы, такие как Индекс сортировки матери и плода Ассоциации женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер, рис. 1, могут служить в качестве шаблонов для использования в отдельных больничных отделениях.

HospitalInspections.org | Сведения об отчете

На основании наблюдений, интервью и анализа записей больница не выполнила CFR 489.24, требования EMTALA, когда учреждение не смогло обеспечить:

1 Один из 29 выбранных пациентов (Пациент 1) был отсортирован надлежащим образом, чтобы определить наличие неотложного состояния, что привело к задержке завершения своевременного медицинского скринингового обследования (MSE), когда Пациент 1 был доставлен в отделение неотложной помощи (ED) 11 /. 29/10 в 1:39 п.м.

2. Предоставьте доказательства того, что 8 из 8 зарегистрированных медсестер в сфере родовспоможения (RN4, RN5, RN6, RN7, RN8, RN9, RN10, RN11) выполнили ежегодный обзор навыков для определения компетентности для предоставления MSE пациентам, обращающимся в Акушерское отделение для оценки активных родов.

Находки:

Пациент 1, двухлетний ребенок, поступил в отделение неотложной помощи (ED) из клиники неотложной помощи (UCC) 29.11.10 в 13:39. с основными жалобами на тошноту, рвоту, диарею, боль в горле и ушную боль в течение двух дней.Пациент 1 был осмотрен непосредственно перед этим в ближайшем UCC с рекомендацией обратиться в отделение неотложной помощи, чтобы исключить менингит. В форме, обозначенной сотрудниками Регистрации как анкета учреждения (краткое изложение истории болезни пациента и демографические данные) Пациента 1, основная жалоба была отмечена как «исключение менингита и рвоты».

В интервью с врачом (DO1), который лечил Пациента 1 в UCC 29.11.10 в 12:57, он заявил, что отозвал пациента 1. Он сказал, что Пациент 1 находился в UCC только в течение короткого времени. («максимум пять-десять минут»), поскольку он считал «критически важным», чтобы ее немедленно увидели в ED.DO1 заявил, что его беспокоят высокая температура (103F) и петехиальные высыпания (пятна, вызванные кровотечением под кожей) на обеих щеках. Он описал сыпь как «пурпурную» (пурпурные пятна или пятна на коже из-за кровотечения внутри кожи, не меняют цвет под прямым давлением). DO1 заявил, что это «выглядело как [ДИАГНОСТИКА УДАЛЕНЫ] [острая инфекция кровотока]]». DO1 заявил, что он заполнил форму направления к врачу отделения неотложной помощи, в которой жалобы описывались как «лихорадка, петехиальная сыпь на лице, летаргия и головная боль», и рекомендовал пациенту 1 пройти дополнительное обследование, чтобы «исключить менингит».Он также заявил, что сказал родителям Пациента 1 о необходимости исключить менингит и дал им копию формы направления.

При одновременном рассмотрении формы, озаглавленной «Неотложная помощь» и адресованной Уважаемому врачу скорой помощи, пациент 1 был замечен в клинике с жалобами на «лихорадку, петехиальную сыпь, летаргию и головную боль» с «лихорадкой 103». DO1 признал, что подписал форму с документированной рекомендацией «исключить менингит».

В интервью с регистратором (RC1) 18.01.11 в 12 p.м., он заявил, что, когда кого-то допустили через ED, они «попросили этого человека записать на листке бумаги [идентифицированном сотрудниками регистратуры как бланк для входа в отделение неотложной помощи], в чем заключается основная проблема». RC1 заявил, что если пациент принесет форму направления из кабинета врача или клиники, форма направления будет возвращена пациенту, и он сообщит медсестре по сортировке, что есть направление. Когда RC1 попросили прочитать, что врач UCC рекомендовал пациенту 1, он заявил, что «врач исключил менингит, лихорадка 103».Когда его попросили повторить это утверждение, он повторил: «Врач исключил менингит, лихорадка 103». RC1 заявила, что в учреждении не существует политики в отношении того, что сообщать медсестре по оказанию медицинской помощи при любых основных жалобах или направлениях.

В интервью клерку регистрации (RC2) она признала, что была клерком регистрации, который выполнил регистрацию статистики для Пациента 1 29.11.10 в 13:39. RC2 заявила, что в то время она тренировалась с RC1 и работала в ED в течение полутора недель после восьми дней в Admitting.RC2 заявил, что «пациент заполняет лист бумаги со своей проблемой, и я ввожу его в компьютер» (обозначенный как «Бланк для входа в систему ED)». RC2 также заявил: «Если они придут с бумагой из службы неотложной помощи, я немедленно сообщу об этом сортировке, если это необходимо». RC2 также заявил: «Я бы посоветовал пациенту оставить бланк и передать его врачу». RC2 заявил, что не существует политики, которая могла бы направлять регистраторов в отношении потенциальных неотложных состояний или о том, что сообщать медсестре по сортировке в отношении формы направления.В RC2 заявили, что бланк регистрации ED будет помещен вместе с метками карты в области, предназначенной для извлечения медсестрой.

При рассмотрении формы под названием «Бланк для входа в отделение неотложной помощи» от 29.11.10 в 13:21, основная жалоба пациента 1 была задокументирована членом семьи как «изменение цвета кожи, рвота, температура 102».

Пациент 1 был осмотрен в отделении неотложной помощи лицензированной медсестрой (RN1) в 13:56. и получил статус Уровня 3 или Срочно. В обзоре формы ED Triage Form, RN1 отметил основную жалобу на тошноту, рвоту, лихорадку, боль в горле и боль в ушах в течение двух дней.RN1 задокументировал, что дыхание Пациента 1 составляло 32 вдоха в минуту и ​​описывалось в параллельном повествовании «дыхание регулярное и необработанное». В дальнейшей оценке RN1 описал кожу Пациента 1 как «теплую и сухую», а в разделе, посвященном основным факторам целостности кожи, отметили «нет». Во время сортировки были задокументированы следующие жизненно важные признаки: частота сердечных сокращений 160 H, дыхание 32 H, температура 39,0 H. (Компьютерная программа была настроена на использование H для определения более высокого значения, чем обычно) Документация крови пациента 1 отсутствовала. оценка давления или наполнения капилляров (измерение адекватности кровообращения) во время сортировки или во время пребывания в отделении неотложной помощи до выписки.Не было никаких документов, чтобы врач был уведомлен о повышении частоты сердечных сокращений, температуры и дыхания. Не было оценки боли или каких-либо проблем с желудочно-кишечным трактом, например, рвоты. Не было никаких упоминаний о сыпи или синяках на лице или теле.

В интервью RN1 20.01.11 в 14:10 он заявил, что был назначен медсестрой по сортировке в дневную смену (7a-7p) 29.11.10, но у него «не было особых воспоминаний». Пациента 1. RN1 не припомнил, чтобы ему давали направление от UCC, но заявил, что если бы он получил, оно было бы «внесено в записи о сортировке» и «внесено в карту».RN1 заявила, что в целом общение между регистрацией и медсестрой сортировки было «случайным», и часто были «ошибки» в информации, вводимой сотрудниками регистратуры, поэтому было важно увидеть пациента как можно скорее, чтобы «выявить ошибки». «. RN1 заявил, что когда его назначили на сортировку, он не раздевает ребенка для проверки на сыпь, если не указано иное. RN1 не помнил, что просматривал бланк регистрации ED, в котором отмечалось «изменение цвета кожи». RN1 признал, что резкое увеличение числа пациентов, обращающихся за помощью (большое количество пациентов, обращающихся за один и тот же период времени), могло повлиять на его способность проводить своевременные переоценки.Когда RN1 спросили, знаком ли он с критериями оценки детской лихорадки, указанными на флип-картах для медсестер, он ответил: «Я видел это раньше». Когда его спросили, почему он не проверял наполнение капилляров из-за лихорадки Пациента 1, он ответил, что наполнение капилляров производилось «у постели больного». Далее в интервью RN1 снова заявила, что «наполнение капилляров — это процедура у постели больного, а не в порядке сортировки». RN1 заявила, что в компьютеризированной медицинской карте не было «коробки» для записи наполнения капилляров.

При дальнейшем рассмотрении медицинской карты было выявлено противоречие в документации основных показателей жизнедеятельности Пациента 1 и повторных оценок, связанных с основной жалобой и симптомами с 1:56 с.м. пока пациент 1 не был переведен в 22:34. (В медицинской карте не было документации, отражающей время, когда Пациент 1 был помещен в кровать для неотложной помощи)

1. Температуры были задокументированы в 13:46 (102,2F), 15:35. (102,5F (90 минут после применения тайленола), 17:29 (100,4F) и 21:00 (99,1F))
Политика повторной оценки составляла 30 минут для экстренного или ненормального состояния или 60 минут для срочного.
2. Частота сердечных сокращений были задокументированы в 13:46 (160), 17:29 (122), 18:30 (140) и 9 p.м. (113).
Политика повторных оценок: 30 минут для срочных или ненормальных или 60 минут для срочных.
3. Дыхание было задокументировано в 13:46. (32), 17:29 (28), 18:30 (24) и 21:00 (24).
Политика повторных оценок: 30 минут для срочных или ненормальных или 60 минут для срочных.
4. Артериальное давление — не отмечалось во время пребывания
5. Наполнение капилляров производилось только перед переводом
6. Центральные пульсации — не отмечалось во время пребывания
7. Не было документации о приеме или выходе (чтобы исключить обезвоживание)
8 .Повторной оценки боли после введения двух доз морфина не было.

При рассмотрении области, предназначенной для физической оценки ED, RN2 отметила респираторные усилия как регулярные и не требующие усилий в 17:38. Не было никаких доказательств каких-либо предшествующих или последующих медицинских осмотров с помощью RN2.

В интервью RN2 20.01.10 в 9:10 он заявил, что вспомнил Пациента 1, поскольку это был «чрезвычайно напряженный день» с «парадами машин скорой помощи» и «множеством вещей в зале ожидания».RN2 заявил, что он никогда не получал никаких сообщений от сортировки во время ожидания Пациента 1 в отделении неотложной помощи, и он не получал отчета от TN, когда Пациент 1 был помещен на кровать в отделении неотложной помощи. RN2 далее заявила: «Я не знаю о пациентах, пока они не окажутся в моей палате». RN2 заявил, что он не знает назначенного уровня сортировки пациентов до тех пор, пока «не выясню» и «не проведу собственную оценку». RN2 заявил, что Пациент 1 «не был таким оживленным, как должен быть двухлетний ребенок», и просто «лежал неподвижно, что не является нормальным для двухлетнего ребенка».RN2 заявил, что его «поразило ее непротивление». RN 2 заявила, что пациентка 1 «продолжала стонать, когда кивала, то снова и снова». RN2 заявил, что Пациент 1 был полностью одет, и он «открыл и заглянул» под ее одежду. RN2 заявил, что у пациента 1 «все тело было пурпурой», которую он далее описал как «равномерно покрытые синяками». RN2 заявила, что синяк на лице Пациента 1 выглядел как розацеа (состояние кожи, характеризующееся покраснением или прыщами), но цвет был пурпурным. RN2 заявил, что ему не давали и не видел формы направления от врача в UCC.RN2 заявил, что он проинформировал PA2 «мимоходом» о том, что у него «очень больной ребенок», но не вспомнил, сколько времени прошло, прежде чем PA2 впервые увидел ребенка у постели больного. RN2 заявил, что он «постоянно» переоценивал Пациента 1, но признал, что с его дополнительной рабочей нагрузкой у него не было времени, чтобы задокументировать свои оценки или переоценки.

При рассмотрении политики под названием «Сортировка в отделении неотложной помощи, без даты» были определены пять классификаций для определения приоритета оказания помощи:

Уровень 1: ВОССТАНОВЛЕНИЕ Состояния, представляющие угрозу жизни или здоровью, требующие немедленного агрессивного вмешательства.** ED MD НЕМЕДЛЕННО ИНФОРМИРУЕТСЯ ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ **

Уровень 2: АВАРИЙНЫЕ Состояния, представляющие потенциальную угрозу для жизни, конечностей или функций. Требуется быстрое медицинское вмешательство или делегированные действия. ** ED MD НЕМЕДЛЕННО ИНФОРМИРУЕТСЯ
ВСЕМ НЕОТЛОЖНЫМ ПАЦИЕНТАМ **

Уровень 3: СРОЧНЫЙ Состояние, которое потенциально может перерасти в серьезную проблему, требующую экстренного вмешательства.

Уровень 4: ОТЛОЖЕННЫЙ Состояния, при которых в зависимости от возраста пациента, дистресса или потенциального ухудшения и / или осложнений вмешательство или успокоение будет полезно.

Уровень 5: НЕЗНАЧИТЕЛЬНАЯ Состояния, которые могут быть острыми, но несрочными, а также хронические проблемы с признаками ухудшения или без них.

Эта политика не оговаривала временные рамки, в течение которых пациент должен быть осмотрен врачом или PA на каждом из пяти уровней оказания помощи.

При рассмотрении Руководства по повторной оценке сортировки, дополнения к политике сортировки отделения неотложной помощи, было оговорено, что время повторной оценки определяется назначенным уровнем и будет включать повторную оценку основной жалобы, любое изменение состояния, повторную оценку -оценка любых аномальных показателей жизнедеятельности и реакции на лекарства или лечение.Политика далее гласила: «Все повторные оценки должны быть задокументированы в записи ED» и «все отклонения от нормы жизненно важных функций будут доведены до сведения поставщика неотложной помощи и будут повторены в течение 30 минут».

1. Реанимация уровня 1 каждые 5 минут *
2. Экстренная реанимация уровня 2 каждые 15 минут *
3. Срочная помощь уровня 3 каждые 60 минут
4. Уровень 4 с задержкой каждые 90 минут
5. Незначительный уровень 5 каждые 120 минут

* Пациенты реанимации и неотложной помощи будут помещены в зону лечения, и повторная оценка будет проведена у постели больного первичным медперсоналом в соответствии с политикой оценки и повторной оценки.

При рассмотрении недатированной политики учреждения под названием «Оценка / повторная оценка пациента и планирование лечения, без даты» повторная оценка пациентов с ЭД была определена как:
«Повторная оценка определяется классификацией сортировки, связанной с основной жалобой и симптомами. во время повторной оценки все отклонения от нормы жизненно важных функций будут сообщены поставщику неотложной помощи и будут повторены в течение 30 минут ». Минимальные временные рамки для повторной оценки были такими же, как определено в Руководстве по повторной оценке сортировки.

При рассмотрении учетной карточки «Детская лихорадка» от 12-05 года, инструмента оценки, используемого TN для определения уровня назначаемой помощи, было оговорено оценить наполнение капилляров, центральный пульс, наличие головной боли и пурпуры. чтобы определить, был ли уровень медицинской помощи экстренным. Не было доказательств того, что RN1 оценил или переоценил пациента 1 надлежащим образом, чтобы определить наличие неотложного или неотложного состояния.

В обзоре стандартизированной процедуры под названием «Лечение лихорадки у детей в сортировке», пересмотренной от 07/09, были критерии, побуждающие медсестру по сортировке пациентов уведомить врача о немедленном приеме пациента по многим факторам, включая:
1.Лихорадка> 38,3 с высокими факторами риска в анамнезе
4. Сыпь с пурпурными или красными пятнами или точками
5. Безутешный плач
8. Необычные или необъяснимые синяки
10. Поведенческие изменения
11. Сонливость или спутанность сознания
12. Трудно вызвать или не отвечает
13. Вялость, слабость или неподвижность
14. Обезвоживание

В интервью с ассистентом врача (PA1) 20.01.11 в 16:10 он заявил, что он был первым врачом, который обратился к пациенту 1. PA1 заявил: «Меня попросили пройти в зону сортировки и оценить вещи» из-за всплеска ».PA1 заявил, что он был назначен ПИТ (Поставщиком в сортировке) 29.11.10 примерно в 13:00. и он помогал TN с переоценкой пациентов в зонах ожидания. Во время интервью PA1 идентифицировал безымянный, недатированный бланк с временем, отмеченным как 15:35, как отмечает его PIT. PA1 определил форму как его «PIT notes» (Provider in Triage) и подтвердил, что «от меня не было никаких заметок» в этой форме для оценки пациента 1 (разделы, посвященные истории болезни, физическому состоянию, импессии и состоянию, оставлены пустыми) .В обзоре этой формы были зарегистрированы заказы на «Зофран, пероральные жидкости». PA1 вспомнил, как заказал Зофран, поскольку семья Пациентки 1 сказала, что ее рвало до визита в отделение неотложной помощи. PA1 заявил, что «если ее все еще рвет, это будет указывать на то, насколько она больна». PA1 заявил, что у пациента 1 «румяные щеки», но «не выходящие за рамки нормы». PA1 заявил, что он не раздевал ребенка для дальнейшего осмотра тела Пациента 1 и не проводил физическое обследование. PA1 описал Пациента 1 как «ничем не примечательного, больного ребенка».PA1 не помнил, что видел направление от врача UCC.

При рассмотрении формы без названия, признанной PA2 как MSE, от 29.11.10 в 16:48. и подписанный совместно PA2 и врачом ED (MD1), PA2 отметил, что у Пациента 1 были синяки на щеках, мочках ушей и на теле, которые, по словам родителей, появились накануне вечером. PA2 задокументировал: Пациент 1 жаловался на боль в горле, боль в ухе и держал температуру в течение двух дней. PA2 задокументировала, что она консультировалась с врачом по поводу Пациента 1, но дата и время в форме оставались пустыми.

В интервью PA2 20.01.11 в 10:00 она заявила, что проходила мимо «стульев в холле» примерно через четыре часа после прибытия Пациента 1 в отделение неотложной помощи и столкнулась с отцом Пациента 1, который заявил, что он «имел долго ждали ». PA2 заявил, что отец сказал ей, что его ребенок болен, и спросил, сколько времени пройдет, прежде чем ее увидят. PA2 заявила: «Я знала, что ей нужна комната», и немедленно начала заботиться о пациенте 1. PA2 заявил, что пациенту 1 тепло и он плакал. PA2 заявила, что отметила «синяки» на щеках, ушах и ногах Пациентки 1, и показала, что «они были достаточно обширными, чтобы беспокоить меня».PA2 заявила, что «синяк» «не был сыпью» и был «небланшируемым». PA2 описал синяк как пятна и назвал его «пурпурным». PA2 заявил, что синяки на конечностях были «более сильными». Далее она заявила, что «издалека» она могла бы выглядеть «покрасневшей», но «не при внимательном рассмотрении» и … «не побледнела». PA2 заявила, что Пациентка 1 была «помещена в комнату для отделения неотложной помощи» примерно через 20 минут, и она немедленно уведомила одного из врачей отделения неотложной помощи (MD1), чтобы тот осмотрел пациента. PA2 заявил, что MD1 взял на себя заботу о Пациенте 1, «когда лаборатории вернулись».PA2 заявила, что она никогда не получала сообщений от TN или PA1 относительно пациента 1. PA2 заявила, что семья «не давала мне письма из службы неотложной помощи, но четко сообщила, что они были здесь, чтобы исключить менингит».

При рассмотрении продиктованного отчета от 29.11.10 в 21:34, MD1 задокументировал у Пациента 1 небольшую желтуху (желтую окраску) кожи с синяками на щеках, мочках ушей, грудной клетке, ягодицах и нижних конечностях. MD1 задокументировал результаты сделанных анализов крови, включая отклонения от нормы в печени, и рекомендовал перевести пациента 1 в другое учреждение для «дальнейшей интенсивной терапии».

В интервью MD1 21.01.11 в 13:00 он заявил, что PA2 «вероятно видел ребенка около 5:30 или около того» и «вовлек меня в это около 18:00». MD1 заявил, что заметил «синяк» и назвал его «тревожной пурпурой». MD1 показал, что ему никогда не сообщали и не давали направление от врача UCC. MD1 заявил, что он оценил Пациента 1, изучил результаты лабораторных тестов и напрямую связался с педиатрическим специалистом по интенсивной терапии, чтобы подготовиться к переводу. MD1 заявил: «Мне бы очень хотелось, чтобы ребенок был передо мной часами раньше».

При рассмотрении политики под названием «Административная политика, EMTALA, ПЕРЕСМОТР 4/2008», была определена роль врача в выполнении MSE. Политика, однако, не оговаривала предполагаемое время осмотра пациента врачом или PA для различных назначенных уровней сортировки (от 1 до 5).

При дальнейшем рассмотрении этой политики было дано определение оценки сортировки. Политика предусматривала, что первоначальная оценка будет проводиться в течение 15 минут после прибытия каждого пациента, а полная оценка сортировки будет проведена как можно скорее.В политике отмечалось, что полная оценка определит точность основной жалобы, результатов физического обследования, основных показателей жизнедеятельности и истории болезни. В соответствии с политикой, если применимо, будет инициирована стандартизированная процедура лечения детской лихорадки. Политика предусматривала полную переоценку ожидающих пациентов на основе основной жалобы и классификации по сортировке. Политика ссылается на Руководство по повторной оценке для получения дополнительной информации.

Во время первого посещения ED с директором аварийных служб (DES) 18.01.11 в
10:40 a.м., залы ожидания, регистрации, сортировки и ухода за больными. По данным DES, в отделении неотложной помощи было 23 койки, а среднее количество пациентов, посещаемых в месяц, составляло 4500 человек. В DES заявили 29.11.10, что назначен один TN, а комната сортировки и регистратор находятся рядом друг с другом в одной центральной зоне. В DES указывалось, что «статическая» (немедленная) регистрация была произведена в момент прибытия пациента с указанием имени, даты рождения и основной жалобы, полученной для начала медицинской карты.Согласно DES, заявленному до 15.12.10, бланк регистрации ED, заполненный пациентом или назначенным им лицом, будет передан медсестре-сортировщице вместе с «наклейками» пациента (метки, которые должны быть помещены в протокол для идентификации пациента). В DES указывалось, что все медсестры, работающие в отделении неотложной помощи (за исключением ориентированных или наставников), были назначены для сортировки. Она заявила, что медсестры, нанятые без опыта сортировки, посещали занятия во время ориентации, а опытные медсестры были ориентированы в области сортировки. В DES указывалось, что не проводилось никакого ежегодного обзора компетенций или какого-либо постоянного обучения для медсестер сортировки, поскольку они только определяли остроту зрения пациента, а не участвовали в MSE.DES также заявил, что не проводилось постоянного обучения ведению педиатрических пациентов, за исключением сертификации PALS (Pediatric Advanced Life Support). Не существовало политики или руководящих указаний по обучению медсестер по оказанию медицинской помощи.

В интервью DES 20.01.11 в 15:10 она продемонстрировала компьютеризированную медицинскую карту для ED, которая включала подсказку для использования педиатрическими пациентами. DES подтвердил, что RN1 не активировал подсказку и, следовательно, не видел экрана для оценки педиатрического пациента.DES также признал, что RN1 не получил доступа к соответствующему экрану для оценки боли у ребенка. В DES заявили, что во время посещения Пациента 1 не было коробки для записи наполнения капилляров, но это должно было быть задокументировано в повествовании. DES также показал, что не было никакого плана увеличения ED, когда ED была на максимальной переписи, а время ожидания было долгим.

2. Во время начального тура 18.01.11 Директор службы по делам женщин и детей (DWCS) заявил, что в Центре семейных родов (FBC) происходит примерно 100 родов в месяц.В DWCS заявили, что пациенты были проинструктированы приходить прямо в FBC, если главный вход не был заперт, и в этом случае они войдут в учреждение через ED. Затем сотрудники ED отправляли их непосредственно в FBC, где они должны были быть немедленно оценены медперсоналом по родам в комнате сортировки FBC. DWCS заявила, что медицинский персонал делегировал ответственность за оценку компетентности медсестры по родам руководящей медсестрой. Стандартизированная процедура ежегодно пересматривается Комитетом по междисциплинарной практике, Комитетом по акушерству и Медицинским исполнительным комитетом.

При рассмотрении Правил и положений о медицинском персонале, Неотложная помощь и услуги — Квалифицированный медицинский персонал, утвержденных 30.07.09, было оговорено, что все пациенты, которые обращаются в больницу, включая … отделение неотложной помощи и родильное отделение единицы, и которые запрашивают обследование и лечение по поводу … активных родов, должны быть оценены на предмет наличия … активных родов. Этот скрининговый осмотр могут проводить следующие лица:

«2. В отделении родовспоможения: врачом или дипломированной медсестрой (RN), которая была определена менеджером медсестры L&D как квалифицированная и опытная в акушерский уход и кто должен следовать стандартным процедурам, утвержденным медицинским персоналом.»

При рассмотрении политики FBC под названием« Стандартизированная процедура медицинского скринингового экзамена (OB) », пересмотренной 10/08, было положение о первоначальной проверке компетентности и постоянной проверке компетентности. Обе проверки требовали ежегодного обзора навыков с завершением письменный пост-тест. Далее в политике оговаривается: Список RN, уполномоченных выполнять эту стандартизированную процедуру, будет храниться в Медсестринской администрации

В интервью с RN3 18.01.11 в 11.00м., она заявила, что все медсестры и медсестры прошли подготовку по сортировке акушерских пациентов и ежегодно проводится экзамен на компетентность. RN3 предоставила копию протокола сортировки акушерства и заявила, что оценка включала нестрессовый тест (мониторинг состояния плода и сокращений матки) и обследование шейки матки при наличии показаний.

В интервью DWCS 18.01.11 в 11:30, DWCS не смог предоставить доказательства ежегодного профессионального обучения или результатов тестирования медсестер (RN4, RN5, RN6), проводивших сортировку трех обследованных акушерских пациентов (пациенты 6, 7, 8).В DWCS заявили, что ведение учета было дезорганизовано, и некоторые медсестры не сдали свои документы.

В ходе интервью 21.01.11 в 11:00 DWCS не смог предоставить доказательств того, что пять из пяти медсестер (RN7, RN8, RN9, RN10, RN11), работавших в родильном и родильном отделениях этой смены, выполнили годовую квалификацию. оценка MSE в 2010 году. DWCS заявила, что бывший менеджер не вела записи, где их можно было легко найти, и она не смогла найти какие-либо файлы для годовой компетенции медсестер по труду и родовспоможению.DWCS смог определить компетенции пяти медсестер, что было сделано в январе 2011 года, но даты были за пределами окна обзора для опроса (июль-декабрь)

6 вещей, которые вам нужно знать о получении направления к врачу

Представьте себе. Вы или член вашей семьи поцарапали глаз. Может быть, это постоянная боль в животе или сыпь на руке в случайное время года. Каким бы ни было заболевание, это медицинский недуг, выходящий за рамки того, с чем может справиться ваш врач.Пора вызывать специалиста, да?

Не так быстро.

В США многие медицинские страховые компании не позволяют просто вызвать специалиста и записаться на прием. Если вы хотите, чтобы они за это заплатили, вам нужно сначала получить реферала.

Что такое реферал и как его получить? Мы освещаем детали приема к специалисту в США:

Что такое реферал?

Некоторые типы медицинских страховых компаний не разрешат вам посещать специалиста, если у вас нет направления от вашего основного лечащего врача (PCP).Он определит, к какому специалисту вам нужно обратиться, и порекомендует одного (или нескольких), кому они доверяют.

Например, в некоторых планах вы не можете посещать дерматолога или гастроэнтеролога, если сначала не обратитесь к своему терапевту. Это похоже на получение рецепта на лекарства.

Кабинет вашего врача поможет согласовать визит со специалистом и поделится с ним данными о вашем здоровье. Они также сообщат об этом страховой компании. Перед тем, как увидеть специалиста, еще раз проверьте, прошел ли переход.Если специалист хочет увидеть вас снова, убедитесь, что направление охватывает более одного посещения.

Как мне узнать, требует ли моя страховка направления?

Это зависит от типа вашей страховки. Проще говоря, для планов организации медицинского обслуживания (HMO) и планов пунктов обслуживания (POS) перед посещением специалиста потребуется направление. С другой стороны, планы организации предпочтительного поставщика (PPO) и организации эксклюзивного поставщика (EPO) не требуют направления.

Вы можете легко узнать, какой у вас план, посмотрев на свою карту медицинского страхования.

Есть ли исключения?

Да, исключения из правил есть всегда! Специалистам, которые предоставляют услуги по охране психического здоровья, например психиатрам и психологам, которые входят в вашу сеть здравоохранения, не требуется направление от вашего основного лечащего врача.

Женщинам также не нужно направление к сетевому акушеру-гинекологу для получения рутинной помощи, такой как мазок Папаниколау и маммография.Кроме того, для посещений, которые страховая компания считает неотложными, направление может не потребоваться.

Что делать, если я не получу реферала?

Ничто не мешает вам обратиться к специалисту без направления, но проблема в том, что вы будете нести полную стоимость визита. Страховая компания не покроет это. Таким образом, вместо доплаты вы будете вынуждены платить гораздо больший счет.

Что делать, если у меня нет PCP?

К сожалению, если ваша медицинская страховка требует от вас направления, этого не избежать.Некоторые страховые компании назначат вам PCP, чтобы вы могли позвонить этому врачу, чтобы записаться к ним на прием.

Всегда лучше найти PCP до того, как вы заболеете. Назначьте встречу, чтобы стать пациентом в их офисе. Таким образом, ваш врач будет иметь полную историю болезни и сможет увидеть вас раньше (и приём будет быстрее!), Когда вы заболеете.

Что делать, если мне не терпится получить рекомендацию?

Если ситуация серьезная и вам необходимо немедленно обратиться к специалисту, вы можете подумать о том, чтобы обратиться в учреждение неотложной помощи или отделение неотложной помощи.Также не требуется записи на прием, но вам придется подождать, пока врач откроет вам возможность принять вас.

Оплачивайте медицинские счета, используя безопасный и надежный счет в MAJORITY. Начать бесплатно .

Аспирантура — Материаловедение

Мы рады, что вы заинтересованы в изучении материаловедения в Университете Пердью.

Программа для выпускников MSE подчеркивает применение фундаментальных наук для понимания структуры, свойств и обработки материалов. Программы обучения предназначены для расширения и углубления знаний учащихся в тех областях области, которые имеют наиболее универсальное применение. Школа предлагает степени не только в области инженерии материалов, но и в других областях инженерии и науки. Студентам рекомендуется подавать заявки в начале осеннего семестра.Прием основывается на предыдущей успеваемости и прогнозируемом успехе, на что указывают академическая успеваемость студентов, производственный опыт работы и рекомендации тех, кто наиболее знаком с послужным списком студента. Прием осуществляется на основе всего пакета документов. Пожалуйста, обратите особое внимание на детали при подаче заявки, чтобы вы хорошо себя представили.

В следующем списке перечислены важные даты и необходимые документы:

• Срок сдачи: 15 октября, весна 2022 года; 15 декабря, осень 2022 г.Как правило, прием весной или летом происходит редко, и для приема студентам необходимо обеспечить финансирование факультета.

• Транскрипты — транскрипты, отмеченные как неофициальные, копии или студенческие и загруженные в процессе приема, будут приняты для зачисления сейчас. Тем не менее, студенты должны предоставить официальные стенограммы в аспирантуру, как только они прибудут в университетский городок.
• Финансовая поддержка —Тф.Соискатели степени D. получают в первую очередь финансовую поддержку, но M.S. Соискатели степени могут быть рассмотрены, особенно если финансирование предоставляется отраслью, правительством или самоуправлением. Студенты, желающие получить степень магистра наук. на пути к докторантуре. показать обращаться непосредственно к доктору философии. программа. Прием открыт для студентов со степенью бакалавра. Пожалуйста, также загрузите диплом, если в вашей окончательной транскрипции не указана присужденная степень.

• GRE Exam — больше не требуется.

• Уровень владения английским языком — все экзамены на знание английского языка должны быть сданы в течение двух лет после подачи заявления. Вот минимальные требования: письмо 18, говорение 18, аудирование 14, чтение 19 и общий балл 80, IELTS — общий балл 6.5. Школа материаловедения требует, чтобы разговорный балл по TOEFL был не ниже 24 и 7 по IELTS.

• Отказ от владения английским языком — Высшая школа откажется от требований к знанию английского языка только после того, как заявитель будет рекомендован к зачислению, и заявитель окончил утвержденный университет.

• Письма с рекомендациями —Materials Engineering требует, чтобы в ваше онлайн-приложение было загружено как минимум три рекомендательных письма.

• Заявление о цели — расскажите нам о вас и о вашем опыте, связанном с вашей СОП. Мы рекомендуем вам подчеркнуть свой исследовательский опыт и навыки.

• Resume — загрузите резюме, которое включает список публикаций или плакатов, которые вы представили, и где.Пожалуйста, перечислите всю работу и академический опыт. Пожалуйста, укажите лидерство или другой опыт, который вас отличает.

• Эссе по разнообразию — все домашние студенты должны заполнить эссе по разнообразию. Это требование для номинации на стипендии.

Если интересно, пожалуйста, сначала заполните заявку в аспирантуре. https://www.purdue.edu/gradschool/admissions/how-to-apply/index.HTML . Ссылка объяснит вам, как подать заявку. Вы загрузите свою документацию в свое приложение, где вся наша комиссия по приему выпускников будет иметь доступ для рассмотрения вашего приложения .

Полезные советы при проверке онлайн-заявки

• Для студентов, поступающих на стипендию CONACYT, нажмите здесь
• Статус «Ожидает подачи» означает, что вам необходимо оплатить регистрационный сбор до того, как ваша заявка будет рассмотрена.Статус «В ожидании материалов» означает, что вам не хватает элементов для вашего приложения. Если вам необходимо выполнить требования к знанию английского языка и вы не сдавали TOEFL или IELTS, в вашем заявлении будут отображаться материалы для ожидания. Если вы посещаете англоязычный университет, вам не будет предоставлен отказ от права до тех пор, пока вы не получите диплом. В вашем приложении будут постоянно отображаться ожидающие материалы.
• Статус «Ожидает решения» означает, что ваша заявка заполнена и будет направлена ​​в нашу Приемную комиссию для оценки.

Контактная информация для выпускников MSE

Д-р Юань-Ю Карен Морган, научный консультант программы аспирантуры

[email protected]

Зал инженерии Нила Армстронга

701 Вест Стадион Авеню

West Lafayette, IN 47907-2045

Телефон: (765) 494-4105

Факс: (765) 494-1204

Электронная почта: msegrad @ purdue.edu

прикладных профессиональных навыков, Бангорский университет

Целью данного модуля является развитие опыта, полученного в первый год, и разработка более целенаправленного подхода к применению ключевых навыков, необходимых в клинической практике, продвижение обучения путем пересмотра ключевых условий и управления ими в рамках спиральной учебной программы. .

Ожидается, что студенты будут лучше знакомы с клинической средой и особыми требованиями и поведением, ожидаемыми от них в этой области, применяя в своей практике подход, ориентированный на пациента.Особое внимание в этом модуле будет уделяться тому, чтобы помочь студентам выполнить компетентную клиническую оценку, уметь ставить соответствующие диагнозы и составлять планы ведения пациентов с рядом состояний, изложенных в учебной программе младшего врача, основные условия в категории 1A. , уметь выставлять дифференциальный диагноз, как в категории 2A, и грамотно следовать планам ведения пациентов, относящихся к категории 2A и 2B.

Основываясь на знаниях и опыте, приобретенных в первый год, этот модуль расширяет применение приобретенных навыков и критического мышления для развития понимания пределов их компетенции, а также правовых и этических аспектов клинической практики.Наконец, объединив знания и навыки, тема комплексного ухода за пациентами будет исследована и использована в качестве модели для обсуждения и содействия обучению. Более самостоятельное обучение, групповые дискуссии и дальнейшее развитие клинических навыков, связанных с ведением пациентов, будут способствовать целенаправленному подходу к завершению предметных областей учебных программ PA и подготовить студентов к национальным экзаменам и работе в качестве младшего врача. Эти предметы, охваченные в этом модуле, объединяются по горизонтали и вертикали с другими модулями программы для улучшения опыта обучения на втором году обучения.

Студенты посещают следующие периоды стажировки в течение второго года обучения

Core Placements, год 2 (в неделях) Общественная медицина 3 3 недели Общая больничная медицина 4 недели Front Door Medicine 3 недели Психическое здоровье 2 недели Общая хирургия 2 недели Акушерство и гинекология 2 недели Педиатрия (обострение) 2 недели Выбор студента 9 недель

Студенты будут выполнять процедуры и развивать свои компетенции, как указано в спецификации Матрицы основных клинических состояний для младшего врача, включая, помимо прочего,

Выполните и интерпретируйте ЭКГ в 12 отведениях.Примите участие в сердечно-легочной реанимации до уровня, ожидаемого в программе немедленной поддержки жизнеобеспечения: включая кислородную терапию с помощью маски, интубацию сумки, какое лекарство использовать и когда, в зависимости от показаний ЭКГ. Проведите функциональные тесты дыхания, включая измерение пиковой скорости потока. Начните терапию с помощью небулайзера и проведите ее. Начните кислородную терапию и проведите ее. Проинструктируйте пациентов о применении устройств для приема ингаляционных лекарств. Вставьте назогастральный зонд (проверено в симуляции). Проведите оценку питания.При распространенных травмах опорно-двигательного аппарата применяйте соответствующие ремни и наложение шин. Выполните исследование роговицы с помощью флуоресцеинового красителя. Удалите незакрепленные инородные тела из-под крышек. Получите мазок из шейки матки, посев на HVS и т. Д. Проведите катетеризацию мочевыводящих путей у мужчин и женщин. Выполните тест на индикаторной полоске мочи. Проведите несложные кожные швы. Уметь пользоваться местными анестетиками. Точно интерпретируйте выписанные рецепты, ища подтверждения, когда лекарство, доза или способ введения неясны или если рецепт в том виде, в каком он написан, выходит за рамки стандартной практики.Наберитесь и сделайте внутримышечные, подкожные, внутрикожные и внутривенные инъекции. Возьмите образец венозной крови, используя соответствующие пробирки для необходимых анализов. Получите образец газов артериальной крови (ГДК). Выполните венозную канюляцию и установите инфузионный насос. Начните и проведите переливание крови (в симуляции). Измерьте температуру тела. Измерьте частоту пульса. Контролируйте сатурацию кислорода чрескожно. Возьмите мазки из носа, горла и кожи. Рассчитайте дозировку инсулина, используя заранее заданную скользящую шкалу, и введите ее.

Завершение этих процедур будет зависеть от размещения

Документы, содержащиеся в их портфелях, будут свидетельствовать о том, что они достигли / выполнили компетенции / процедуры, описанные выше. Порядок достижений / результатов будет зависеть от размещения

Этот модуль основан на спецификации основных компетенций, процедурных навыков и условий, определенных в рамках компетенций и учебной программы для младшего врача.

Модуль повторно исследует условия, изученные в первый год, и представит оставшиеся условия и компетенции, особенно в матричных условиях 1B, 2A и 2B в контексте большего воздействия клинической среды. Будет разработана тема целостного и ориентированного на пациента ухода. Это будет достигнуто за счет предоставления обучения, которое будет более индивидуализированным и рефлексивным, способствуя более целенаправленному, индивидуальному обучению для студентов, позволяющему завершить обучение

отлично

Категория A (70% — 100%):

Отличник должен обладать глубокими фактическими знаниями по всем аспектам модуля и уметь подробно описывать примеры, где это необходимо, с дополнительным чтением и знаниями, извлеченными из других модулей.В работе представлены свидетельства критического мышления. Критический анализ и более широкое чтение особенно важны для более высоких оценок.

порог

Категория C (50% -59%)

Начальный студент должен иметь базовые знания основных фактов и ключевых концепций, представленных в модуле. Работа основана только на лекционном материале. Нет свидетельств более широкого чтения или критического мышления.

хорошо

Категория B (60% -69%)

Хороший студент должен хорошо разбираться в фактах по всем аспектам модуля и уметь детализировать примеры, где это необходимо. Представленная работа во многом основана на лекционном материале. Ограниченные свидетельства более широкого чтения и критического анализа.